特發性室性心動過速的臨床表現、電生理特點及治療

首都醫科大學心血管病研究所北京紅十字朝陽醫院張建軍整理課件特發型室速的概念發生于無明顯器質性心臟患者的室性心動過速占室性心動過速的10%根據QRS形態分為左室IVT和右室IVT。IVT的射頻消融成功率達85%-100%。

整理課件IVT的臨床表現臨床癥狀無特征性心悸低血壓暈厥前癥狀暈厥大部分病人預后良好，罕有猝死報道整理課件IVT的臨床表現

2．IVT的心電圖表現

左室IVT---右束支阻滯形態右室流出道IVT---左束支阻滯形態整理課件ILVT的部位及心電圖表現起源于左室后下間隔部V1呈完全性右束支傳導阻滯圖形額面電軸左偏或極度右偏V5、V6導聯R/S小于1QRS寬度較窄，多為0.12—0.14s整理課件ILVT的部位及心電圖表現起源于左室游離壁或折返環出口位于左游離壁V1呈R、Rr、rR、RsR、rsR等RBBB圖額面電軸右偏V1至V6的S波逐漸加深，V5、V6導聯R/S小于1整理課件整理課件整理課件左室間隔部室速的的消融部位左圖：左前斜位(LAO45)，消融靶點多偏間隔右圖：右前斜位(RAO30)，消融靶點多位于心尖與后間隔的中1/3整理課件

ILVT的部位及心電圖表現

起源于左室流出道V1導聯呈單向的R波或Rs,個別病人呈rS型，但V2導聯呈單向的R波或RsII、III、avF導聯呈單向的巨大R波

整理課件消融導管的選擇及操作消融左室間隔部室速時，多選擇EPT小彎或中彎溫控雙向轉動導管，五次條件室可選擇較新的Cordis紅、黃大頭整理課件整理課件IRVT的部位及心電圖表現

起源于右室流出道近間隔部V1呈LBBB形、I導聯QRS倒置額面電軸右偏（II、III、avF為R波）QRS一般較寬，多在0.14—0.16s胸前導聯R/S移行慢

整理課件右室流出道室速消融時導管的位置左圖：LAO45，可以判斷導管在流出道的間隔部還是游離壁，同時根據His導管的水平，判斷消融導管據肺動脈瓣和三尖瓣環的高低、整理課件整理課件整理課件IRVT的部位及心電圖表現起源于右室流出道右側游離壁近三尖瓣V1呈LBBB形、I導聯QRS振幅小額面電軸正常、右偏（II、III、avF為R波）QRS一般較窄胸前導聯R/S移行慢整理課件IRVT的部位及心電圖表現起源于右室流出道游離壁近肺動脈瓣V1呈LBBB形、I導聯QRS振幅小額面電軸正常、右偏（II、III、avF為R波）QRS一般較窄胸前導聯R/S移行快整理課件VT電生理特征

間隔部心內膜ILVT主要機制是折返(異搏定敏感性VT)流出道的ILVT機制可能是自律性增高流出道的IRVT機制可能是觸發活性或自律性增高(異丙腎上腺素易發性VT)整理課件IVT的診斷

特異的體表心電圖表現排除器質性心臟病*心臟超聲

*心室晚電位*12導聯心電圖右室造影心臟磁共振

整理課件IVT的治療

經導管射頻消融治療IVT為根治性手段成功率高、并發癥低藥物治療有效率高，但僅能緩解癥狀首選導管消融

整理課件IVT的射頻治療

ILVT的標測以激動標測為主輔以起搏標測。要求包括p電位在內的最大提前量IRVT的標測以起搏標測為主輔以激動標測。要求起搏電圖至少與室速發作圖11/12一致整理課件室速標測方法之一--------起搏標測要求12導聯心電圖QRS12/12基本一致整理課件起搏心電圖與室速時的體表心電圖完全一致，起搏標測常用于右室流出道室速的射頻消融整理課件標測方法之二-------激動順序標測包括p點位在內的心室波較體表心電圖提前62ms整理課件LAO體位下示導管位于左室下后間隔整理課件左室間隔部室速的消融（RAO)導管位于中1/3的范圍內整理課件右室流出道室速的消融的導管操作RAOLAO整理課件IVT的射頻治療

消融導管選擇ILVT---------EPT20312531IRVT---------EPTBlazerII、2531、蘭加硬溫控大頭溫度設置60-70°體位LAO45°結合RAO30°整理課件IVT的射頻治療

消融室速在放電10S內終止室速被導管壓迫終止，起搏標測滿意時放電放電時室早增多然后減少多為有效標志整理課件室速消融：放電后室速中止，注意室速中止時無室性早搏，是消融成功的標志整理課件室速消融成功的標準原有誘發程序不能誘發心動過速---客觀性差誘發程序的重復性不佳----57%應增加靶點起搏誘發程序，并結合異丙基腎上腺素，提高結果判斷的可靠性整理課件IVT的射頻治療

為避免復發應注意以下事項消融后仍有早搏有復發的可能基礎及靜點異丙腎上腺素下完成右室心尖部、流出道、左室等多部位分級遞增及程序期前刺激嚴格的誘發程序有助于減少復發整理課件IVT的射頻治療

并發癥LBBB或IIIAVB損傷主動脈瓣損傷冠狀動脈心包填塞預防多體位投照、對危險部位的ILVT在竇律下放電、溫控下消融、熟悉冠脈走行整理課件IVT的藥物治療

ROVT