慢性鼻竇炎演示文稿目前一頁\總數四十三頁\編于十三點要求:掌握慢性鼻竇炎的常見癥狀，治療原則、方法,鼻竇手術的適應證、禁忌證及術式。熟悉診斷要點，CT特征及鑒別診斷。

教學重點:慢性鼻竇炎的臨床表現,檢查及治療.

2目前二頁\總數四十三頁\編于十三點

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見病和多發病。為什么？3目前三頁\總數四十三頁\編于十三點一:概念按病理學分：鼻竇黏膜存在明顯的持續的不可逆的損傷，通過保守治療難以解決的炎性疾病。按病程分：Kennedy提出感染持續1天3周3月1993年國際鼻竇疾病會議將慢性鼻竇炎定義為：癥狀和體征持續8周以上；或反復發生的急性鼻竇炎每年發作4次以上，每次至少持續10天（即4次x10/天）急性亞急性慢性4目前四頁\總數四十三頁\編于十三點二：病因㈠細菌感染需氧菌：葡萄球菌，肺炎鏈球菌，a-鏈球菌厭氧菌：7%-80%可分離出厭O2菌。

G—菌：假單胞菌屬和腸桿菌科。約1/3患者革蘭陰性腸菌培養陽性。常為混合感染！5目前五頁\總數四十三頁\編于十三點㈡OMC（Ostiomeatalcomplex）阻塞：長期影響鼻竇通氣引流的鼻腔疾病及解剖異常：（阻塞性鼻竇炎）·6目前六頁\總數四十三頁\編于十三點7目前七頁\總數四十三頁\編于十三點8目前八頁\總數四十三頁\編于十三點㈢粘膜纖毛功能障礙原發性:Kartagener綜合癥（不動纖毛綜合癥）囊性纖維病繼發性：鼻粘膜纖毛上皮及粘液毯運動方式9目前九頁\總數四十三頁\編于十三點㈣免疫功能紊亂免疫缺陷Ⅰ型變態反應Ⅲ型變態反應

張慶松：有50%的慢性化膿性鼻竇炎是在變態反應的基礎上發展起來的。兒童65%的慢性鼻竇炎與變態反應有關。

10目前十頁\總數四十三頁\編于十三點

以上4個因素相互影響，相互作用，惡性循環，導致鼻竇黏膜持續性炎癥和不可逆的病理改變。11目前十一頁\總數四十三頁\編于十三點三病理1反復炎癥導致靜脈及淋巴管周圍炎淋巴回流受阻息肉樣變2纖毛柱狀上皮改變排列紊亂鱗化，再生3纖維組織增生血管萎縮，腺體萎縮，粘膜萎縮4骨質增生或變薄骨炎骨髓炎12目前十二頁\總數四十三頁\編于十三點四臨床表現

全身癥狀：（不如急性鼻竇炎）輕重不等，可有精神萎靡，疲倦，頭暈，記憶力減退，納差，失眠等。13目前十三頁\總數四十三頁\編于十三點

局部癥狀：⑴膿涕或多膿痰：牙源性者有腐臭味，炎癥輕者或竇口阻塞者，膿涕極少或者沒有，稱為干性鼻竇炎。14目前十四頁\總數四十三頁\編于十三點⑵鼻塞、頭痛：不一定有，如有，則具鼻源性頭痛的特點：①有鼻病癥狀②有”三定”特點:定性，定時，定位。③休息或治療后頭痛減輕，頭部V壓上升時頭痛加重，煙，酒和情緒激動時頭痛加重。如何辨別頭痛？15目前十五頁\總數四十三頁\編于十三點⑶嗅覺障礙：嗅覺產生三要素氣味分子到達嗅區粘膜嗅區粘膜功能正常嗅覺通路正常16目前十六頁\總數四十三頁\編于十三點五檢查1）中鼻道，嗅裂，后鼻孔有膿性分泌物。如無膿，用1%麻黃素收縮鼻黏膜，體位引流10—15ˊ。無膿者不能排除本病（為干性鼻竇炎，或者檢查前將膿鼻涕擤出等）。17目前十七頁\總數四十三頁\編于十三點2）中甲，中道，嗅溝，上鼻道等處黏膜充血，水腫，增生，息肉樣改變，息肉。溝道顯示不清，影響OMC開放。上述鼻腔黏膜病變可以是繼發的也可以是原發的。18目前十八頁\總數四十三頁\編于十三點3)鼻竇穿刺沖洗或導管沖洗：有膿。常用上頜竇穿刺沖洗，無膿者不能完全排除本病，因為炎癥輕，竇口通暢的，穿刺前膿已排出。

19目前十九頁\總數四十三頁\編于十三點4)影象學檢查：鼻竇X線，CT，MRI等有炎癥改變。20目前二十頁\總數四十三頁\編于十三點21目前二十一頁\總數四十三頁\編于十三點22目前二十二頁\總數四十三頁\編于十三點5)鼻內窺鏡檢查：23目前二十三頁\總數四十三頁\編于十三點6)鄰近病灶的檢查（找病灶）：牙，扁桃體，腺樣體。前5項是診斷的依據.24目前二十四頁\總數四十三頁\編于十三點六：診斷：根據病史及檢查中的前5項中的任意一項即可以診斷。即：病史+1/5體征=慢性化膿性鼻竇炎究竟哪個鼻竇炎？可以根據：病史，鼻腔檢查，影象檢查。25目前二十五頁\總數四十三頁\編于十三點慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期：慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及鼻內窺鏡手術療效評定標準（中國）分型依據：病史，內窺鏡檢查及CT掃描。

26目前二十六頁\總數四十三頁\編于十三點分型分期（以側計，前，后篩竇分開計)I型：單純型慢性鼻竇炎（保守治療無效）1期：單發鼻竇炎2期：多發鼻竇炎3期：全組鼻竇炎II型：慢性鼻竇炎伴息肉。1期：單發鼻竇炎伴單發性鼻息肉；2期：多發鼻竇炎伴多發性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發性鼻息肉。III形：多發性鼻竇炎或全組性鼻竇炎伴多發性，復發性鼻息肉或/和篩竇骨質增生。

27目前二十七頁\總數四十三頁\編于十三點療效評定標準（以鼻內窺鏡檢查為準）治愈癥狀消失，內窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮細胞無膿。好轉

癥狀明顯為輕，內窺鏡檢查黏膜部分區域水腫，肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效

癥狀無改善，內窺鏡檢查術腔粘連。竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿。

近期不少于6個月，遠期1年以上（隨訪病例數占80%）

隨訪28目前二十八頁\總數四十三頁\編于十三點七鑒別診斷1.上頜竇癌：臨床癥狀早期類似鼻竇炎，多為單側的鼻塞，涕血，頭痛等癥狀，可有牙齒疼痛或松動，面頰部麻木等。鼻腔可見新生物，影像學檢查有骨質破壞，病檢可確診。29目前二十九頁\總數四十三頁\編于十三點2真菌性鼻竇炎：主要表現為單側鼻塞，流膿涕或涕中帶血，伴有頭痛，竇腔內充滿暗褐色或灰黑色團塊狀物，鏡下可見大量真菌菌絲，孢子。30目前三十頁\總數四十三頁\編于十三點

八治療原則

去除病因，改善鼻竇通氣引流、控制感染、防治并發癥。（同急性）關鍵

開放OMC，改善鼻竇的通氣引流，阻斷病理變化中的惡性循環。31目前三十一頁\總數四十三頁\編于十三點實際實施“三步曲”（一）藥物（二）上頜竇穿刺沖洗（三）手術32目前三十二頁\總數四十三頁\編于十三點

（一）藥物：

1．全身：抗感染藥、抗變態反應藥、中草藥。

2．局部：減充血劑、抗感染藥液、抗變態反應藥液。

33目前三十三頁\總數四十三頁\編于十三點

顧之燕：20%-52%的流感桿菌對阿莫西林耐藥，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥性也有增加。應根據細菌培養結果選擇抗生素，鑒于細菌耐藥性的增加，以及革蘭氏陰性腸菌感染占優勢，推薦使用三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑，阿莫西林/克拉維酸鉀，和第二三代頭孢類藥物。療程：急性鼻竇炎為10-14天，慢性鼻竇炎可用藥21天。34目前三十四頁\總數四十三頁\編于十三點（二）上頜竇穿刺沖洗：ⅰ目的：穿刺沖洗出膿液，注入抗菌素，有利于炎癥消退。ⅱ適應癥；①慢性or亞急性者。②急性上頜竇炎已伴并發癥or局部癥狀較重者③診斷性穿刺。ⅲ方法：a穿刺部位（下鼻道，犬齒窩），b穿刺方向：同側耳廓上緣，c穿刺力量：稍用力，旋轉，落空感。

35目前三十五頁\總數四十三頁\編于十三點36目前三十六頁\總數四十三頁\編于十三點記錄①沖洗阻力：如阻力大提示（竇口嚴重阻塞、針尖在腫脹的粘膜內）②竇腔容積（方法、臨床意義）③膿：量、性、氣味37目前三十七頁\總數四十三頁\編于十三點并發癥：①鼻出血②暈厥（昏厥）③面頰部皮下氣腫或感染④眶內氣腫或感染⑤翼腭窩感染⑥氣栓：心、腦38目前三十八頁\總數四十三頁\編于十三點（三）．手術治療經保守治療無效者，或OMC病重，不可逆。原則切除患竇不可逆病變黏膜、建立鼻竇與鼻腔間長期穩定的通氣與引流。適應癥39目前三十九頁\總數四十三頁\編于十三點傳統方式：⑴上頜竇鼻內開窗術：⑵上頜竇清理術（上頜竇根治術、caldwell-lucO）：⑶篩竇切除術（經鼻內、鼻外、上頜竇）：⑷額竇鉆孔術：用于急性或慢性急發癥狀重者。⑸額竇開放術（鼻內、鼻外）：⑹蝶竇開放術：鼻內窺鏡手術FESS﹝functionalendoscopicsinussurgery﹞

：ESS﹝endoscopicsinussurgery﹞

目前廣泛開展的方式：40目前四十頁\總數四十三頁\編于十三點

1.開放OMC。

2.在徹底清除不可逆病變的基礎上，盡可能地保留鼻腔鼻竇的結構，尤其是中鼻甲，把重建鼻腔鼻竇的通氣引流作為改善鼻腔鼻竇黏膜形態和生理功能的基本條件來治愈鼻竇炎，并依靠黏膜防御功能的恢復去抵御外界病因的侵襲來防止復發。即通過小范圍的或局限性的手術來解決廣泛的鼻竇病變，把傳統的根治術或破壞性手術發展成功能性手術。

原理41目前四十一頁\總數四十三頁\編于十三點