肝破裂護(hù)理查房南西七病區(qū)曹魯梅肝破裂護(hù)理查房第1頁

1.掌握、了解本病，能針對性做好術(shù)前護(hù)理

2.掌握本病術(shù)后護(hù)理及觀察關(guān)鍵點(diǎn)

3.介紹本病健康教育、食療及其心理護(hù)理

4.了解腹腔穿刺相關(guān)知識查房目標(biāo)肝破裂護(hù)理查房第2頁

1.病例介紹

2.肝破裂治療方案介紹

3.肝破裂術(shù)前術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)

4.延伸介紹——腹腔穿刺術(shù)查房內(nèi)容肝破裂護(hù)理查房第3頁簡明病史患者洪建平，男，34歲，已婚，育一女，適齡婚育，配偶及女兒體健。既往有“甲型肝炎”病史，小時候發(fā)覺有“青霉素”、“柴胡”過敏史，使用后表現(xiàn)為全身皮膚發(fā)紅。患者8月25日晚飲酒后跌倒出現(xiàn)上腹部疼痛，進(jìn)行性加重，放射至雙側(cè)肩背，伴腹瀉，無發(fā)燒惡寒，無惡心嘔吐。認(rèn)為是急性胃腸炎，自行服用止瀉藥。26日腹痛不減，遂至本院急診就診，就診時腹腔抽出暗紅色液體，急查腹部B超示：肝占位伴腹腔積液，原發(fā)性肝癌破裂出血可能；兩對半提醒乙型肝炎。腹腔內(nèi)探查見中等量液暗區(qū)；膽囊毛糙。遂由急診收住入院。肝破裂護(hù)理查房第4頁入院后治療方案入院時：患者神志清，急性面容，右上腹痛顯著，右腹股溝區(qū)穿刺處敷料外觀干燥，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，證屬氣滯血瘀。納食少，夜寐普通。入院后醫(yī)生下達(dá)病危通知，主動.完善相關(guān)檢驗(yàn)，即刻在全麻下行急診手術(shù)治療。手術(shù)名稱：剖腹探查+肝右葉腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)積血約800ml，肝臟呈肝硬化改變，右側(cè)腹腔粘連，肝右后葉腫瘤(第Ⅵ段、部分Ⅴ段），大小約8×7×6cm，表面破裂出血，脾臟輕度腫大，胃、膽囊、胰腺、大小腸、盆腔未見顯著異常。術(shù)中診療：右肝癌伴破裂出血。手術(shù)行右肝腫瘤切除術(shù)（第Ⅵ段+部分Ⅴ段）。肝破裂護(hù)理查房第5頁術(shù)后治療術(shù)后予頭孢唑肟、奧硝唑預(yù)防感染，蘭索拉唑抑酸及醋酸去氨加壓素止血、護(hù)肝、補(bǔ)液、對癥支持治療，注意觀察生命體征、雙套管沖洗及引流情況。8月27日停心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度，停雙套管連續(xù)沖洗，予其霧化吸入，8月28日予其停保留導(dǎo)尿管，當(dāng)前治療方案：天興、天晴甘美保肝，補(bǔ)液治療，半流質(zhì)飲食。肝破裂護(hù)理查房第6頁肝破裂相關(guān)知識定義：肝破裂是腹部創(chuàng)傷中常見病，占各種腹部損傷中約占12%--20%，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，普通不易損傷，但因?yàn)楦闻K質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍韌帶固定，因而也輕易受到外來暴力或銳器刺傷而引發(fā)破裂出血。原有肝硬化與慢性病變時發(fā)生率更高。肝損傷后常有嚴(yán)重出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引發(fā)汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。癥狀和體征：肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為顯著。肝破裂后．血液有時可能經(jīng)過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。B超檢驗(yàn)是診療肝破裂首選方法。

肝破裂護(hù)理查房第7頁肝外傷病理分類肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整；中央型裂傷肝破裂護(hù)理查房第8頁肝破裂治療方案一、手術(shù)治療首選治療方案；標(biāo)準(zhǔn)是徹底清創(chuàng)、止血，消除膽汁溢漏，建立通暢引流。二、非手術(shù)治療指征：①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出問題和配合進(jìn)行體格檢驗(yàn)。②血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無腹膜炎體征。④B超或CT檢驗(yàn)確定肝損傷為輕度(Ⅰ-Ⅱ度)。⑤未發(fā)覺其它內(nèi)臟合并傷。肝破裂護(hù)理查房第9頁肝破裂護(hù)理一、護(hù)理診療疼痛：與腹部損傷相關(guān)。體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血，滲出相關(guān)。焦慮與恐懼：與意外創(chuàng)傷刺激、出血相關(guān)。有受傷危險：與煩躁不安相關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹腔感染、腹腔膿腫和出血個人應(yīng)對能力失調(diào)：與缺乏相關(guān)應(yīng)對知識、方法及疾病相關(guān)保健知識相關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食和應(yīng)激消耗相關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引發(fā)循環(huán)血量不足所致心肺腦腎及外周組織血流降低相關(guān)。預(yù)感性悲傷：與擔(dān)心疾病預(yù)后和生存期限相關(guān)肝破裂護(hù)理查房第10頁肝破裂護(hù)理二、術(shù)前護(hù)理術(shù)前心理護(hù)理:1.術(shù)前患者處于高度擔(dān)心、恐懼、焦慮狀態(tài)，增加心理壓力。2.護(hù)士應(yīng)該給予患者信任感，安全感3.進(jìn)行護(hù)理操作時，動作輕柔，技術(shù)熟練,取得患者信任4.講明手術(shù)必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備:1.補(bǔ)液抗休克；2.每30-60分鐘測量生命體征一次，尤其患者更換體位時,要嚴(yán)密觀察生命體征改變。這個病人入院后我們即刻給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度，并馬上囑患者禁食,快速進(jìn)行備皮、備血、胃腸減壓、備胃管，幫助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥品、備好帶入手術(shù)室藥品、備血,作好各項(xiàng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)、心電圖、監(jiān)測生命體征等。肝破裂護(hù)理查房第11頁肝破裂護(hù)理三、術(shù)后護(hù)理病人安置：病人手術(shù)結(jié)束回到病室后，給予平臥位，囑其頭偏向一側(cè)，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。保持胃腸減壓管、膈下雙套管、保留導(dǎo)尿管、鎮(zhèn)痛泵、中心靜脈導(dǎo)管等各引流管通暢，標(biāo)識在位，以免混同。6小時后、待血壓脈搏平穩(wěn)后改為低半臥位，切口用腹帶加壓包扎加腹帶，既能降低腹壁張力，減輕切口疼痛，又有利于呼吸及引流。勉勵病人勤翻身多活動，為其為其按壓足三里、血海、涌泉等穴促進(jìn)下肢血運(yùn)，預(yù)防腸粘連。勉勵患者咳嗽,預(yù)防肺部并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。做好搶救準(zhǔn)備:備齊各種搶救藥品、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車等，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志改變,并準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì),準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)液體出入量,如有異常及時匯報醫(yī)生,配合醫(yī)生治療。吸氧:術(shù)后間斷低流量吸氧,保持呼吸道通暢,有利于增加肝細(xì)胞血氧含量,促進(jìn)肝功效恢復(fù)。肝破裂護(hù)理查房第12頁肝破裂護(hù)理三、術(shù)后護(hù)理腸外營養(yǎng)護(hù)理術(shù)后各種引流管護(hù)理：

（1）胃腸減壓要妥善固定,預(yù)防脫落和波折。保持通暢可防止腸脹氣,減輕腹壁脹力,有利靜脈血回流,使門靜脈血量增加,提升肝臟營養(yǎng)物質(zhì)和氧供給量,有利于肝臟和創(chuàng)口愈合。

（2）腹腔引流管降低腹腔感染、膽汁性腹膜炎。充分有效腹腔外引流,并保持引流通暢,是促進(jìn)傷口愈合、預(yù)防術(shù)后并發(fā)殘余膿腫主要辦法。腹腔引流管既起治療作用,又是觀察病情改變有效辦法。

（3）深靜脈置管，穿刺處每七天更換1～2次敷料，輸液完成正壓封管。妥善固定，防止脫出。這是病人禁食期間進(jìn)行腸外營養(yǎng)主要確保。術(shù)后并發(fā)癥觀察護(hù)理，如再出血、肺部感染、膈下膿腫、膽瘺，還要觀察術(shù)后常見不適護(hù)理：比如疼痛、發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹脹肝破裂護(hù)理查房第13頁肝破裂護(hù)理三、術(shù)后護(hù)理天人合一整體護(hù)理觀：

（1）術(shù)后心理護(hù)理:外傷性肝破裂患者術(shù)后身體虛弱,對于術(shù)后正常機(jī)體反應(yīng),如吸收熱、疼痛、腹脹等認(rèn)識不足,不敢咳嗽、翻身,不敢床上活動;部分患者自感肝臟已破損,對今后生活自理能力、工作能力等產(chǎn)生消極認(rèn)識。這個病人是急診手術(shù)，術(shù)中未進(jìn)行預(yù)防性化療，肝癌轉(zhuǎn)移速度很快，普通不超出3年，預(yù)后不容樂觀，針對這些我們要進(jìn)行耐心細(xì)致?lián)嵛拷忉尮ぷ?消除其顧慮,經(jīng)常到患者床邊問詢,仔細(xì)傾聽患者不適癥狀,及時檢驗(yàn),并給予對應(yīng)處理。

（2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:術(shù)后普通需要臥床休息5~15d,適當(dāng)增加活動量,但防止過早離床活動,預(yù)防誘發(fā)活動性出血。術(shù)后普通采取半坐臥位,有利于呼吸及胸膜腔引流,降低毒性物質(zhì)吸收,預(yù)防膈下膿腫發(fā)生;加強(qiáng)口腔護(hù)理。（3）勉勵病人臥床期間進(jìn)行肢體主動和被動運(yùn)動，如每小時10次自主伸屈活動，或被動按摩肌肉、屈腿伸腿等，促進(jìn)靜脈血回流防治血栓形成。防止就坐，坐時防止蹺腳，臥床是膝下墊小枕。以免妨礙血液循環(huán)。肝破裂護(hù)理查房第14頁肝破裂護(hù)理四、辨證施膳（食療方）平菇、猴頭菇各60克，瘦豬肉或?yàn)蹼u各200克，加竹筍600克切成片，用文火燉熟，以起清熱解毒利濕之功。鮮蘆筍煮熟后涼拌著吃，早晨或是睡前各食用1次；也可用蘆筍根天天5~10克，用水煎湯代茶飲用，3個月為1個療程，中途不能間斷。桃仁米粥

組成：桃仁20克，粳米50克。

使用方法：桃仁洗凈，搗碎，置鍋中，加清水1000毫升，加粳米，急火煮開5分鐘，改文火煮30分鐘，分次食用，有活血化瘀之功。肝破裂護(hù)理查房第15頁肝破裂護(hù)理四、辨證施膳（食療方）香薷白茅根飲

組成，香薷20克，鮮白茅根30克。

使用方法：香薷、鮮白茅根分別洗凈，置入鍋中，加清水500毫升，急火煮開5分鐘，文火煮20分鐘，濾渣取汁，分次飲用。起到，清熱利濕解毒作用。豆豉薏仁飲

組成：淡豆豉10克，薏苡仁10克，或者茯苓10克，冬瓜子10克

使用方法：分別洗凈，同置鍋中，加清水500毫升，急火煮開5分鐘，文火煮30分鐘，濾渣取汁，分次食用。功效，清熱利濕，健脾和胃。肝破裂護(hù)理查房第16頁肝破裂護(hù)理總結(jié)外傷性肝破裂常伴有休克發(fā)生,休克是危及生命常見癥狀,情況緊急,在休克搶救過程中,護(hù)理工作占有極其主要地位。搶救肝破裂患者時我們護(hù)理人員應(yīng)從容冷靜,分秒必爭,有條不紊地配合醫(yī)生做好各項(xiàng)搶救及護(hù)理工作,要有急診意識、靈敏思維和豐富?？浦R,對病情改變要有預(yù)見性。只有早期診療和及時搶救才能提升治愈率,降低病死率,術(shù)前搶救失血性休克最為關(guān)鍵,急診手術(shù)是治療肝破裂主要方法,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，及時發(fā)覺并緊急處理術(shù)后并發(fā)癥尤其是出血和感染,是術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)。患者圍手術(shù)期心理護(hù)理很主要,給予患者心理上撫慰,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,以到達(dá)促進(jìn)患者早日康復(fù)和改進(jìn)預(yù)后目標(biāo)。肝破裂護(hù)理查房第17頁延伸學(xué)習(xí)——腹腔穿刺診療性腹腔穿刺是幫助診療急腹癥最慣用方法，簡便、快捷，易掌握，診療準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上操作方法：病人向穿刺側(cè)臥位，在局麻下，選擇臍和髂前上棘連線中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交作為穿刺點(diǎn)，遲緩進(jìn)針，刺穿腹腔后有突破感，隨即抽吸普通來說，只要腹腔內(nèi)有200ml液體，腹腔穿刺即可呈陽性。肝破裂護(hù)理查房第18頁腹腔穿刺對穿刺液普通分析肝、脾、腹內(nèi)血管破裂，后腹膜血腫破入腹腔，抽出液為不凝血，涂片鏡檢為大量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，無膿細(xì)胞，且經(jīng)過血液顏色及外傷部位可判定受傷器官。若左季肋區(qū)外傷，抽出血為暗紅色，可判定為脾破裂；若右上腹受傷，抽出血為鮮紅色，可診療為肝破裂；中腹部受傷可判定為腹內(nèi)血管(多為腸系膜血管)損傷或后腹膜血腫破入腹腔；女性有停經(jīng)史，尿HCG陽性，無外傷史，則為宮外孕破裂。腸破裂或挫裂傷、腸穿孔、穿孔性闌尾炎，抽出液為淡黃或土黃色混濁液，鏡檢有膿細(xì)胞，紅細(xì)胞及白細(xì)胞，有時可見食物殘?jiān)?，偶可發(fā)覺寄生蟲卵甚至有糞臭味。此時若患者有腹部外傷史，可判定為小腸或結(jié)腸破裂或挫傷；若有寒戰(zhàn)、發(fā)燒病史，可定為腸穿孔；若有轉(zhuǎn)移性右下腹痛或固定右下腹麥?zhǔn)?/p>