膽道常見疾病的診斷第1頁/共32頁膽石病（cholelithiasis）概述膽石病包括膽囊結石和膽管結石。膽石按組成成分分為三類：（1）

膽固醇結石（2）

膽色素結石（3）

混合結石第2頁/共32頁第3頁/共32頁一、膽囊結石1．組成及發病比例：膽固醇性結石或混合結石。男女比例為1:3。2．病因：（1）膽汁成份和理化性質發生改變，導致膽汁中的膽固醇增多，沉淀析出和結晶形成結石；（2）膽汁中可能存在一種促成因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結石形成；（3）膽囊運動功能障礙。第4頁/共32頁臨床表現20-40%為靜止性結石。主要臨床表現：（1）消化不良等胃腸道癥狀，常被誤診為“胃病”；（2）膽絞痛癥狀；（3）Mirizzi綜合征，發生率為0.7%-1.1%；（4）膽囊積液或積膿，“白膽汁”；（5）其它并發癥：繼發性膽總管結石、膽源性胰腺炎、縮窄性乳頭炎、腸瘺、膽石性腸梗阻、膽囊癌。第5頁/共32頁急性結石性膽囊炎原因：1）膽囊管梗阻或結石嵌頓；2）細菌感染；3）其它原因。臨床表現：1）右上腹疼痛；2）惡心、嘔吐；3）發熱、黃膽；體征：1）右上腹壓痛：2）Murphy征；3）腫大的膽囊；4）其它如鞏膜黃染、腹膜炎等。第6頁/共32頁第7頁/共32頁診斷（1）病史；（2）體征；（3）影像學檢查如BUS、CT、ERCP、膽道造影、MRI等。第8頁/共32頁治療（1）有癥狀的膽囊結石首選手術治療如LC或OC；（2）無癥狀的膽囊結石觀察和隨訪，有以下情況考慮手術：①口服膽囊造影不顯影；②結石直徑>2-3cm；③合并糖尿病血糖控制好；④老人和（或）有心肺功能障礙者。第9頁/共32頁膽囊切除術時膽總管探查指征：（1）術前證實或高度懷疑膽總管結石（Choledocholithiasis），如黃疸病史、胰腺炎病史、膽管炎病史，術前BUS或術中膽道造影有結石、膽道梗阻、膽管擴張；（2）手術中捫及結石、蛔蟲、腫物，發現膽總管擴張，直徑>1cm；（3）膽囊內小結石，膽囊管擴張；（4）發現有胰腺炎、膽管穿刺抽出血性、膿性膽汁。第10頁/共32頁二、膽管結石概述

膽管結石分為原發性膽管結石和繼發性膽管結石，前者以膽色素結石為主，后者以膽固醇結石為主。根據結石部位，分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。第11頁/共32頁肝外膽管結石病理（1）膽管梗阻；（2）繼發感染；（3）梗阻并感染引起肝臟損害；（4）膽石嵌頓壺腹部引起膽源性胰腺炎。第12頁/共32頁

第13頁/共32頁臨床表現

取決于有無感染和梗阻。典型臨床表現Charcot三聯癥。1．

腹痛2．

寒顫、發熱3．

黃疸4．

體格檢查5．

實驗室檢查：血常規、肝功能等

6.影像檢查：BUS、ERCP、PTC、CT等第14頁/共32頁第15頁/共32頁第16頁/共32頁第17頁/共32頁第18頁/共32頁第19頁/共32頁第20頁/共32頁診斷典型Chartcot三聯征，體格檢查、實驗檢查、影像學檢查。鑒別診斷：（1）腎絞痛；（2）腸絞痛；（3）壺腹部和胰頭癌。第21頁/共32頁

第22頁/共32頁治療以手術治療為主，手術治療原則：（1）取盡結石；（2）去除病灶；（3）解除梗阻；（4）通暢引流。第23頁/共32頁常用手術方式（1）

膽總管切開取石加T管引流術（2）

膽腸吻合術（3）

Oddi式括約肌成形術（4）

經內鏡下括約肌切開取石術（EST）

第24頁/共32頁第25頁/共32頁膽道感染急性膽管炎概述急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統的急性炎癥，病理基礎是膽道梗阻基礎上發生，嚴重時發展成急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）或急性重癥型膽管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。第26頁/共32頁病因膽管結石（76-88.5%）膽道蛔蟲(20.6-21.6%)膽管狹窄（10%）膽道腫瘤其它原因如ERCP或T管造影或膽腸吻合術后第27頁/共32頁臨床表現（1）以往多有膽道疾病發作史和膽道手術史；（2）Charcot三聯征（3）休克、中樞神經系統癥狀，即Reynolds五聯征。第28頁/共32頁診斷典型臨床表現、實驗室及影像學檢查確診。但臨床表現不典型時，出現以下情況考慮AOSC或ACST：（1）體溫>39℃；（2）脈博>120次/分；（3）白細胞>20×109/L。第29頁/共32頁治療

非手術治療：①抗生素；②恢復血容量；③糾正水、電解質紊亂；④對癥治療。手術治療：主要目的是