綜合醫院心理衛生問題

心理衛生科綜合醫院的心理衛生問題第1頁心理衛生概念

心理衛生（又稱精神衛生）從廣義來講，不但研究各類精神疾病防治，同時探討人群心理健康，以降低和預防各種心理或行為問題發生。從狹義來講，指除精神病以外各種與心理障礙或心理應激相關疾病。綜合醫院的心理衛生問題第2頁綜合性醫院精神衛生范圍綜合醫院中精神衛生問題包括范圍非常廣泛，主要包含：１、軀體疾病所致精神障礙；２、軀體疾病伴發心理反應，如腫瘤、糖尿病、心血管疾病等常并存抑郁癥狀和焦慮癥狀等；３、診治環境和過程中心理反應，常見有煩躁、抑郁、不安等；綜合醫院的心理衛生問題第3頁綜合性醫院精神衛生范圍４、身體形式障礙，患者出現功效性軀體不適，表現形式多樣，或以自主神經功效紊亂，或以連續性軀體疼痛，或以各種多樣經常改變各種軀體癥狀為突出表現；５、不一樣類型心境障礙與神經癥性障礙；６、心理生理障礙，這一疾病形式幾乎包括綜合醫院各個專科領域。綜合醫院的心理衛生問題第4頁綜合性醫院精神衛生范圍會診－聯絡精神病學１、探討在軀體疾病診療和治療過程中心理社會原因對患者軀體疾病療效、轉歸、預后等方面影響；２、探討軀體疾病患者所伴發精神障礙識別、診療分類以及治療問題。它包括范圍非常廣，包括到醫學內部甚至是醫學以外多方面知識，如法律、宗教、道德、衛生經濟學、系統分析、神經生物學、藥品學、聯絡藝術、心理學和醫學等。在會診－聯絡精神病學臨床實踐中，包括到各類人員，大致包含精神科醫生、通科醫生、非精神衛生專業專科醫生、心理工作者等。綜合醫院的心理衛生問題第5頁綜合性醫院精神衛生范圍以往觀點認為，精神醫學就是診治精神分裂癥或者是精神發育遲滯這么一些精神疾病一門學科；其實，這是對精神醫學服務比較片面觀點或者認識。伴隨人們生活改變，尤其是物質生活或者精神生活改變，精神醫學服務范圍也發生了很大不一樣。對于重型精神病防治只是精神醫學服務其中一小部分，而現在在臨床精神醫學服務中，綜合性醫院精神醫學所占比重越來越大。綜合醫院的心理衛生問題第6頁CCMD-3精神疾病分類器質性精神障礙精神活性物質與其它物質所致精神障礙或非成癮物質所致精神障礙精神分裂癥及其它精神病性障礙心境障礙(情感性精神障礙)癔癥、應激相關障礙、神經癥心理原因相關生理障礙綜合醫院的心理衛生問題第7頁CCMD-3精神疾病分類人格障礙、習慣與沖動控制障礙、性心理障礙精神發育遲滯與童年和青少年期心剪發育障礙童年和少年期多動障礙、品行障礙和情緒障礙其它精神障礙和心理衛生情況綜合醫院的心理衛生問題第8頁精神病（psychosis）

是指在認知、情感、意志和行為等方面有顯著障礙,致使患者歪曲反應現實,不能適應正常生活,含有危害本身和社會行為者，臨床又稱重性精神障礙。綜合醫院的心理衛生問題第9頁全球疾病負擔和精神疾病精神神經疾病占疾病負擔10.4%抑郁癥占（傷殘調整生命年）DALY降低4.2%抑郁癥/自殺，則占5.9%，列第2位精神疾病負擔還在增加1998年比1990年增加10%。達11.5%（高收入國家23.5%,中/低收入10.5%)年，抑郁癥成為繼冠心病后第二位負擔源綜合醫院的心理衛生問題第10頁中國精神疾病負擔1990年，中國神經精神疾病占疾病總負擔14.2%，假如加上自殺(傷)，達18.0%。女性神經精神疾病負擔，達15.9%，加上自殺達20.0%，高于男性12.6%和15.4%。最主要病種問題是：抑郁癥,自殺(傷),雙相障礙,分裂癥,強迫癥。其次為：酒依賴，癡呆，驚慌，癲癇。綜合醫院的心理衛生問題第11頁綜合性醫院精神衛生情況國外資料預計21%26%內科門診病人患有精神障礙，慢性軀體疾病患者伴發精神障礙患病率為25%；

國內資料顯示綜合醫院住院病人中精神疾病發生率為20%70%。其中抑郁性障礙、器質性腦病綜合征和焦慮性障礙占其中70%80%。綜合醫院的心理衛生問題第12頁有項調查顯示，我國住院病人中，出現或者伴發精神障礙百分比到達29.17%。在綜合性醫院門診患者中，三分之一多患者是軀體疾病患者，快要三分之一百分比是屬于心理疾病范圍，而另外三分之一患者就是與心理原因親密相關軀體疾病，也就是心身疾病。綜合性醫院精神衛生情況綜合醫院的心理衛生問題第13頁綜合性醫院中精神衛生問題特征

1、絕大部分心理障礙病人是以軀體癥狀為第一主訴到綜合性醫院就診。2、大眾對“精神疾病”“病恥感”：到非精神科進行就診。3、軀體疾病伴發精神障礙。綜合醫院的心理衛生問題第14頁綜合性醫院常見精神衛生問題綜合醫院的心理衛生問題第15頁一、軀體疾病所致精神障礙

指含有明確生物學病因，患者發病與某種生物學原因相關那些精神異常。腦部器質性疾病或損傷引發精神障礙；與顱腦以外各種軀體疾病相關精神障礙；與外源性物質中毒、成癮或成癮之后戒斷相關精神障礙；這類軀體疾病所造成精神障礙很輕易被醫生識別。這類精神障礙也是經常請精神科醫生進行會診處理一類情況。

綜合醫院的心理衛生問題第16頁二、軀體疾病伴發心理反應（身心反應）

綜合性醫院中軀體疾病伴發有心理反應或者情緒反應，是非經常見精神衛生問題，不過這類問題又往往被醫務人員忽略。各種軀體疾病，比如心血管疾病、腎臟疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、內分泌代謝疾病和腫瘤等，這些軀體疾病往往會使患者同時出現各種各樣情緒反應。區分心身疾病

綜合醫院的心理衛生問題第17頁調查結果發覺，在這些住院患者中，焦慮檢出率為35%，抑郁檢出率為32.2%。文件報導，心肌梗塞患者中抑郁發生率高達50%。從以上數據能夠看出，軀體疾病患者，除了遭受軀體疾病本身所帶來痛苦和壓力之外，還有各種情緒或者心理上異常或反應。所以，提醒醫務人員在對疾病本身進行診療治療同時還要關注患者所出現各種心理反應疾病。綜合醫院的心理衛生問題第18頁軀體神經疾病患者共病抑郁顯著增加共病軀體疾病

心臟病

心血管疾病

阿爾采默氏病

帕金森氏病

癲癇

重復發作

已控制

糖尿病

自評

他評腫瘤

艾滋病

疼痛

肥胖

普通人群

患病率（％）17-27(RudischandNemeroff)14-19(Robinson)30-50(LeeandLyketsos)4-75(McDonaldetal)20-55(Kanner))3-9(Kanner)

26(Andersonetal))9(Andersonetal)22-29(RaisonandMiller)5-20(Cruessetal)30-54(Campbelletal)20-30(Stunkardetal)10.3(Kessleretal1994)綜合醫院的心理衛生問題第19頁三、診治環境和過程中心理反應

這類比較多見精神衛生問題就是患者對診治環境和診治過程不熟悉，對疾病本身比較恐懼，比較害怕，而出現心理反應。很多患者在診治過程中會出現焦慮、抑郁、煩躁、不安、擔心、敏感和失眠等各種心理反應。那么這些反應也需要醫務人員給予關注而且依據情況處理。

綜合醫院的心理衛生問題第20頁四、心境（情感）障礙、神經癥

在綜合性醫院中，我們還會經常碰到各種各樣情感障礙或者神經癥患者，比如抑郁障礙、焦慮癥、恐怖癥、疑病癥、軀體形式障礙、強迫癥和神經衰弱等。這些患者往往到綜合性醫院尋求幫助，患者自己感覺到某一個系統或者某一個器官出了一些異常而就診，以處理其各種不適感覺。所以，在綜合性醫院中這些精神衛生問題也是非經常見。綜合醫院的心理衛生問題第21頁臨床各科對抑郁障礙處理方式

抑郁障礙軀體癥狀臨床各科常見處理方式常見就診科室難以入睡、易醒或早醒診為失眠，給予鎮靜催眠藥神經內科疲乏無力、虛弱出汗不易識別中醫科、神經內科體重下降進行廣泛全身檢驗內科胸悶、心慌易診為冠心病、心肌炎心血管內科頭痛、頭暈CT檢驗無異常后對癥處理神經內科食欲下降、惡心、腹脹易診為胃腸道疾病消化內科頸背部疼痛易診為頸椎病骨科、神經內科口干、咽部堵塞感易診為慢性咽炎五官科、消化內科綜合醫院的心理衛生問題第22頁臨床各科對焦慮障礙處理方式焦慮障礙軀體癥狀臨床各科常見處理方式常見就診科室心悸、心前區疼痛以心動過速、心肌炎、心肌損害、冠心病心血管內科氣短、胸悶、重復嘆氣多診療為氣管炎、心肌炎或神經官能癥呼吸內科、心血管內科、中醫科胸部和喉部緊縮感多診療為氣管炎、咽炎耳鼻喉科、中醫科胃部不適、疼痛、胃脹、吞咽困難廣泛地以胃炎、食管炎治療消化科頭痛、頭暈、四肢無力、肌肉疼痛、發抖多診療為神經衰弱、頸椎病神經內科、中醫科、骨科綜合醫院的心理衛生問題第23頁心境（情感）障礙、神經癥病例1一位女性患者，35歲，其主要癥狀為六個月來逐步出現心慌、氣短、胸悶。她屢次到心內科就診，不過治療效果不顯著。治療六個月以后，這位患者曾經有一次出現想自殺，不過自殺未遂。家眷感覺到情況不對，就把這位患者送到精神科進行就診。追問病史，還有興趣喪失、睡眠障礙這么一些異常。以后這位患者確診為抑郁癥。經抗抑郁治療，癥狀逐步得到改進。

綜合醫院的心理衛生問題第24頁心境（情感）障礙、神經癥病例２這是一位40歲男性患者，在一次跑步健身時候，他感覺心慌，認為是心臟病，馬上到醫院進行就診。到了醫院，經過各種檢驗并沒有發覺有有心臟異常證據。以后這位患者經常在午夜或者凌晨出現突然性心慌，有時候還伴有胸悶、氣短、頭暈感覺。用患者自己話講，發作嚴重時候會有像要死去一樣感覺。每一次到醫院急診檢驗過程中都沒有心臟異常表現。僅僅有時候發覺這患者心率稍微快一些等。在每次發作以后，醫生都會給病人用些維生素或者是能量合劑，靜脈輸液等。后經人提醒到心理科就診，認為這位患者并不是心臟病，而是診療為驚慌發作（焦慮癥）。經抗焦慮治療后癥狀很快改進。

綜合醫院的心理衛生問題第25頁五、與軀體化障礙相關軀體癥狀軀體化障礙是本世紀發覺一個精神障礙疾病，教授分析可能是人們為了逃避生活中人際關系和社會問題而引發一個身體上各種器官不適現象，是患者潛意識映射到軀體上癥狀。當病人對軀體癥狀描述與臨床、試驗室檢驗結果不吻合,即病人存在癥狀,但找不出對應試驗室陽性指標,或即使病人存在某種軀體疾病,但經常夸大其癥狀,我們應考慮可能是軀體化障礙。軀體化障礙患者軀體癥狀特點主要有：

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軀體化障礙臨床特點軀體化障礙臨床特點表現為以下兩個方面：1)軀體化障礙患者軀體癥狀能夠有很多表述，而且癥狀頻繁改變。即使多項檢驗并不支持軀體疾病診療，但患者依然堅持認為自己患有某種或各種疾病，而繼續不停地檢驗和嘗試不一樣治療，這種情況能夠重復連續許多年。2)軀體化障礙另一特點是患者在內、外科就診中，主訴很多，不過各種檢驗不能證實有器質性損害或明確病理生理機制存在。

綜合醫院的心理衛生問題第27頁軀體疾病癥狀和軀體化障礙區分1、軀體化障礙患者在綜合性醫院會誤診為各種軀體疾病如心臟病、胃腸道疾病、腦血管疾病等，但這些患者癥狀表現和疾病嚴重程度并不相符，即癥狀顯著而疾病并不嚴重(體檢和輔助檢驗能夠證實)。患者非常關注癥狀體驗，重復訴說軀體癥狀帶來痛苦，反而對疾病或后果重視不多。2、患者有時也會伴有抑郁和焦慮情緒，但醫生假如從情緒狀態解釋患者癥狀，患者往往否定。甚至有時認為沒有檢驗出疾病是醫生技術水平不高，或者認為是儀器不先進。綜合醫院的心理衛生問題第28頁軀體化障礙和抑郁、焦慮軀體癥狀區分軀體化障礙患者以各種軀體癥狀為主訴。和抑郁、焦慮軀體癥狀不一樣是，軀體化障礙軀體癥狀愈加廣泛，能夠包括身體每個系統，而且多變。如１、胃腸道不適：如疼痛、呃逆、反酸、惡心、嘔吐。２、異常皮膚感覺：如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、面部疼痛。３、眩暈感、心慌、胸悶、出汗。

綜合醫院的心理衛生問題第29頁六、心身疾病

綜合性醫院中另外一個比較常見精神衛生問題是心身疾病（即心理生理障礙）。什么是心身疾病？心身疾病不是精神疾病，也不是我們前面所講情感障礙、神經癥等，而是一組綜合征或軀體疾病，他們發生、發展和防治與心理原因親密相關。綜合醫院的心理衛生問題第30頁心身疾病心身疾病特點：第一，心身疾病它不是精神障礙，而是軀體疾病，它通常包括到了自主神經系統所支配系統和器官；第二，在這些軀體疾病發生發展過程中，社會心理原因含有主要影響，尤其是在發病原因中，社會心理原因含有不可忽略作用；第三，遺傳和個性特征與心身疾病發生有一定關系，含有相關遺傳素質和個性特征人輕易使對應靶器官受累而造成疾病發作。

綜合醫院的心理衛生問題第31頁心身疾病病例:患者，女，51歲。因１年來乏力、消瘦、多飲前來就診，試驗室檢驗發覺空腹血糖（FPG）為9.6mmol/L，餐后２ｈ血糖為13.5，糖化血紅蛋白指數為10.5，臨床診療為糖尿病，下丘腦－垂體－腎上腺（HPA）軸檢驗發覺，早晨8:00時血漿皮質醇640nmol/L，ACTH120ng/L。除以上情況外，近１年還感到心煩、陣發性心慌和坐立不安，夜間睡眠差，次日除乏力外還有記憶力下降，注意力不集中和思睡。患者家庭關系不合，與丈夫長久分居，２年前與自己相依為命女兒又到外地讀書。近２年，患者獨處，基本上不與人交往。近１年因為單位人事調整而無事可做，為此非常煩惱。初步診療后，主要用二甲雙胍1~2g/d，連續用藥２個月，FPG和餐后２ｈ血糖下降不顯著，仍感受乏力和多飲。因為以上情況轉入心理科，繼續維持原糖尿病治療模式，同時給予阿普唑侖2.4mg/d及帕羅西汀30mg/d。４周后，患者情況出現以下改變，一是睡眠改進，情緒好轉。入院時否定有情緒問題，情緒改進后敘述說自己心情不好已好長時間了，只是自己了解當初情緒是正常。情緒真好轉后，才意識到自己以往一段時間情緒是低落。二是血糖代謝各種指標基本穩定在正常范圍內，同時所需降糖藥品劑量顯著降低。綜合醫院的心理衛生問題第32頁心身疾病上述案例有代表性。調查發覺，糖尿病患者中存在顯著抑郁情緒占患者總數29﹪，伴顯著焦慮情感占32﹪，糖尿病患者群體自殺率為普通人群3~5倍。提醒患者抑郁和焦慮情緒直接影響了患者糖尿病治療效果，乃至轉歸和預后。原因可能是：１、軀體問題和精神異常偶然同時存在；２、糖尿病和情感障礙含有一些共同病理生理過程或共享著一些致病原因；３、心理社會原因影響；４、抑郁和焦慮可能是糖尿病綜合征固有癥狀。一樣情況在神經性厭食癥、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、甲狀腺功效亢進癥、甲狀腺功效減退癥、支氣管哮喘等疾病中也得到證實。綜合醫院的心理衛生問題第33頁心身疾病最早認為以下七種疾病與心理社會原因有著親密關系：原發性高血壓、冠心病、消化性潰瘍、支氣管哮喘、神經性皮炎、糖尿病和甲狀腺功效亢進，這七種疾病被稱為經典心身疾病。

伴隨當代對心理生理反應機制深入研究，精神疾病范圍也從以往所謂經典七種擴展到當前幾乎包括到綜合性醫院各個專科領域，包含消化系統、心血管系統、呼吸系統、皮膚、內分泌代謝性系統、神經系統、泌尿和骨骼肌系統等。這些系統許多疾病都是和社會心理原因有著親密關系，所以稱之為心身疾病。綜合醫院的心理衛生問題第34頁心身疾病治療標準：心身醫學觀點強調除疾病本身藥品治療外，還要重視心理治療，詳細方法包含1、心理減壓2、個別心理治療3、集體心理治療4、催眠治療5、生物反饋和行為治療6、精神藥品治療7、環境治療。除上述方法之外，還有一個稱之為認識療法，即讓患者從一個非理性觀點過渡至理性觀點對待自己、認識自己。綜合醫院的心理衛生問題第35頁心身醫學發展比較快速，國內外專業書籍層出不窮，新熱點如火如萘，心身醫學強調是生物－心理—社會整體模型，認為一個疾病受到如遺傳、生活習慣及心理狀態綜合影響產生疾病，疾病產生到發展及治療一直是心理與生理綜合體。作為一名高水平醫務工作者，就必須能夠正確判斷病人病情，正確分辯患者癥狀，要有心身醫學觀，正確評價病人整體情況。

綜合醫院的心理衛生問題第36頁其它心理問題綜合醫院的心理衛生問題第37頁外科手術患者手術作為創傷應激,可影響患者心理活動,而心理活動也可影響手術效果,影響疾病轉歸,據統計,手術前發生過情緒障礙者,手術后半數出現并發癥或適應性問題。年紀是影響其心理改變一個主要原因。家庭與社會環境,也影響手術患者心理反應。綜合醫院的心理衛生問題第38頁不一樣手術,對患者可有不一樣心理影響。心臟手術，因腦缺氧而出現較高術后譫妄發生率；女性乳房切除術或盆腔手術后易產生抑郁反應；中年男性前列腺手術后約16%產生性功效障礙；頜面損傷手術后會出現焦慮、抑郁反應或自主神經系統癥狀，而且遷延很久，不易恢復；“結腸造瘺”患者術后常有性格改變。綜合醫院的心理衛生問題第39頁術前及術后焦慮1、對手術不了解2、既往手術體驗3、既往情緒障礙和心理創傷4、醫務人員及醫療環境影響綜合醫院的心理衛生問題第40頁術后抑郁和譫妄

抑郁通常是指心理上有損失感一類反應，這種心理上損失感指自我評價、工作能力、性功效、獨立生活能力損失。這類反應多見于女性乳房切除術、甲狀腺切除術、絕育術、子宮全切術、腸切除、截肢等手術后。

譫妄是急性腦器質性病變所至有廣泛性意識障礙等精神癥狀。綜合醫院的心理衛生問題第41頁術后持久疼痛少數患者術后連續疼痛，原因為原先心理素質不夠健全，痛閾較低，不愿活動，食欲減退，處于術后抑郁狀態；后來這類患者進入“患者角色”，感到有“繼發性獲益”。綜合醫院的心理衛生問題第42頁術后心理反應預防與處理1、術前咨詢2、術前用藥3、術后處理4、建立良好醫患關系綜合醫院的心理衛生問題第43頁重癥監護患者一、監護病房中心理問題1、焦慮期：為早期心理反應、發生在入病房后1-2日。2、否定期：約有半數以上患者產生心理反應。3、抑郁期：普通于入室后第5日發生，約占患者33%。4、撤離病室時焦慮：因為患者對監護病房適應和心理方面要求綜合醫院的心理衛生問題第44頁心肌梗死梗死后幾星期患者頻繁報道抑郁癥狀，包含興趣和精力缺乏，睡眠紊亂，記憶和注意力差，易激惹和對輕微疼痛擔心。綜合醫院的心理衛生問題第45頁心臟驟停患者可將瀕死者心理體驗分成兩類：1、自窺型：即本身視覺體驗。2、超然型或幻想型：指瀕死者本身進到了另一個世界。有統計89例中有30%屬自窺型，53%為幻想型，17%是二者兼而有之。綜合醫院的心理衛生問題第46頁呼吸功效衰