心肺復蘇教材Documentserialnumber【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】心肺復蘇進階系列（基礎篇）呼吸以糾正缺氧，并努力恢復自主呼吸，從而促使心臟恢復自主搏動。一、基礎生命支持適應癥呼吸驟停很多原因可造成呼吸驟停，包括溺水、卒中、氣道異物阻塞、吸入煙霧、會厭炎、藥物過量、電擊傷、窒息、創傷，以及各種原因引起的昏迷。原發性呼吸停止后1外按壓的數分鐘內仍可得到已氧合的血液供應。當呼吸驟停或自主呼吸不足時，保證氣道通暢，進行緊急人工通氣非常重要，可防止心臟發生停搏。心臟驟停早期，可出現無效的“嘆息樣”呼吸動作，不能與有效的呼吸動作混淆。心臟驟停如不能在數分鐘恢復血供，大腦等生命重要器官將發生不可逆的損害。二、判斷心臟驟停的依據：主要依據：（1）突然意識喪失；（2）大動脈搏動消失；（3）心電圖有有以下表現之一：心室顫動、心電-機械分離、心室停搏；次要依據：（1）雙側瞳孔散大、固定、對光反射消失；（自主呼吸完全消失，或在短時間內呈嘆息或點頭狀呼吸，以后迅速消失；（3）口唇、甲床和四肢末梢紫紺。雙人成人心肺復蘇（使用球囊-面罩）觀察環境是否安全因救援而命喪救援現場的案例時有報道，確認環境安全非常重要，不要讓別人再來救你！到達現場，救護人員需要遠離火源、電否安全”。操作姿勢：肩和雙膝分開必須與肩關節同寬，因為每個學員的身高/學員應根據自身的身高調整與患者之間的距離，原則上身高矮者需要靠近患者近些，身高高者距離患者遠些，而不是強調一個拳頭的距離，而且不同的模型距離也不一樣（有些模型沒有上肢）基本重疊。檢查意識：給予足夠的疼痛刺激：用力拍打患者雙肩；給予足夠的聲音刺激：靠近患者雙耳，離耳朵5cm以內，分別呼喚，呼叫聲響亮、清晰；若均無反應，口頭報告“患者無意識”。同時觀察呼吸和判斷脈搏：解開上衣，壓額抬頦手法開放氣道；判斷呼吸 觀察患者有無胸廓起伏；判斷脈搏 觸摸同側頸動脈有無搏動。定位頸動脈：食、中指并攏置于甲狀軟骨水平從正中滑向甲狀軟骨和胸鎖乳突肌之間的溝（甲狀軟骨水平旁開約）。判斷時間5-10秒，操作者報數“1001-1010”以計時，四音節“1001”正常語速用時約1秒。操作者口述：“患者無自主呼吸，無頸動脈搏動”。EMSS：大聲呼救，指令明確（請**護士/醫生），啟動應急系統；攜帶必要的急救物品：球囊、面罩、除顫儀。如在院外，告知120切記不要先掛斷電話，告知地點（街道、明顯標志），可能原因（外傷非外傷），患者具體情況（年齡、性別），患者或傷員人數，現場情況，聯系電話，接受調度員指揮救助。擺放復蘇體位：放置患者仰臥于堅硬的平面，或背部墊以硬板/按壓板，理順肢體，雙手放于身體兩側。頭、頸與軀干與同一水平進行軸線翻身和搬運。心臟按壓：準確定位：兩種定位手法（寸移法；雙乳頭連線法）。寸移法：用手指觸到靠近操作者側患者的胸廓下緣，手指沿季肋弓向中線滑動（1），2（2）型的成年男性可采取雙乳頭連線法。臨床搶救上定位很重要，如果定位不正確，將會降低按壓質量，增加并發癥風險，按壓定位與按壓深度、頻率、胸廓充分回彈一樣，屬于核心技術之一，決定搶救的成敗！按壓方式：正確手法，正確姿勢，正確用力。正確手法：用一手的掌根平行胸骨置于按壓定位點上，手指翹骨上（345）。面，身體前傾，直至助手觀察到你的上臂與胸壁垂直（6）。用上半身的重量垂直往下壓，不得傾斜（6）。量，避免沖擊式按壓，避免掌根部在胸壁移動。按壓深度：5cm-6cm。（4）按壓頻率：100-120次/分鐘；以100～120次/303015-1801,02,03,04,05,……25,26,27,28,29,30”來掌握節奏，按壓與放松的比例為1:1。（5）應避免在按壓間隙依靠在患者胸上。胸外心臟按壓的原理：心臟泵機制學說：在對胸腔擠壓時，位于胸骨與脊柱之間的心臟被擠壓，并推動血液向前流動，而當胸腔擠壓解除時，心室回復舒張狀態，產生吸引作用，使血液回流，充盈心臟；胸腔泵機制學說：在對胸腔擠壓時，心臟僅是一個被動的管道，血液隨胸腔內壓的變化而流動。556開放氣道：腔污物，有活動義齒者取出。打開氣道：手中指、食指抬起頦部，兩手同時用力，使患者頭后仰。推舉下頜法：對懷疑患者存在頸椎外傷應用此方法。注：開放氣道的標準：口角外耳道連線與地面垂直。（圖7）人工通氣：簡易呼吸器使用方法：E-C手法（圖8）。E手法：使用第3、4、5指（形似大寫字母E）上提下頜骨水平支。密閉面罩：通氣之前必須要密閉面罩，一般情況下用單“C”手法，CC，同時向患者面部用力，使面罩均勻貼緊患者面部。擠壓球囊：成人球囊約升容量，適度的擠壓球囊使潮氣量400-600/1“1001，1002”1001，10022002”，如此類推。通氣有效的標志：以胸廓隆起為通氣有效的標志。注意：通氣時必須避免過度通氣（次人工呼吸給予的潮氣量過大）率過快造成過度通氣外，同時因為快速通氣時壓力過大造成食道開脈血液回流、降低心輸出量，所以對患者有害。操作者在胸外按壓E按壓與通氣比例：在未建立高級氣道時，按壓通氣比例是30∶2，如果已經建立高級氣道，施救者每6秒進行1次通氣，同時按壓應該以100-120次/分鐘速度不間斷地進行。離胸壁，下一輪按壓時重新快速定位。復檢評估5個循環CPR后，評估呼吸、脈搏；同時判斷（要點同上）；判斷時間5-10秒。按壓準備。778定義動、心房撲動、陣發性室上速和室性心動過速，故稱為電復律。除顫的適應癥心室顫動、心室撲動、無脈性室速。操作步驟：打開除顫儀調至監護檔雙相波除顫儀在監護檔默認為PADDLESPADDLESECGPADDLES安置電極板進行監護。安放電極板監測心律電極板分為心底板（STERNUM）和心尖板（APEX），清理胸部皮膚，涂抹導電糊涂抹導電糊以減少胸阻抗，涂導電糊于電極板并對搓予均勻分布。調至除顫位，選擇能量調至除顫位，雙相波需先調到除顫位再選擇能量，單相波直接選360J200J（推薦）；兒童：可以使用2-4J/kg的劑量作為初始除顫能量，對于后續電擊，能量級別應至少為4J/kg并可以考慮使用更高的能量，10J/kg充電可以在面板上充電或者在手柄上充電。注意充電前旁人需要離開（胸外按壓人員除外），助手須持續胸外按壓。安放電極板，再確認心律安放電極板的位置與監護時的位置一致，必須再次確認為可除顫心律方可放電。電極板放置原則：使心臟位于電流的路徑中心。標準位置（心底-心尖）：胸骨右緣鎖骨下-左腋中線第五肋間，前后位置：心前區-心后區/左肩胛/脊柱區。由于復蘇時患者多處于仰臥位，故常采用標準位置放置。與患者保持安全距離助手、家屬等均不得直接或間接接觸患者及病床。放電放電前需要施予適當的力量（10kg）板與胸壁皮膚之間不留空隙，在放電結束前不能松動。同時按下兩電極板上的放電按鈕（或在面板上按壓電擊鍵）進行放電。繼續心肺復蘇，2min放電完畢，助手馬上予胸外按壓（30:2進行），除顫操作者迅速到達患者頭位進行呼吸道管理。因除顫后心臟尚處于抑制狀態，沒有搏動或機械搏動力弱，不能維持基本血供需要，故需馬上按壓，不可在放電后觀察心電、聽診心臟等無效操作而耽誤按壓。整理體位，頭轉向左側。心肺復蘇進階系列（提高篇）一、生存鏈2015版美國心肺復蘇指南將生存鏈一分為二：二、2015版美國心肺復蘇指南十大更新美國心臟協會（AHA）201510152015心肺復蘇指南，以下為該指南的10大更新要點：1、首次規定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應避免超過6厘米。2、按壓頻率規定為100～120次/分。新指南規定，胸外按壓在整個心肺復蘇中的目標比例為至少60%。3依靠在患者胸上。4外按壓和通氣。5、關于先除顫，還是先胸外按壓的問題，新指南建議，當可以立即取得體外自動除顫器（AED）時，應盡快使用除顫器。當不能立即取AEDAED嘗試進行除顫。６、當患者的心律不適合電除顫時，應盡早給予腎上腺素。STST抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應實施急診冠狀動脈血管造影。8ST（STEMI），能進行冠脈介入治療（PCI），PCI的醫院先立即接受溶栓治療。9、所有在心臟驟停后恢復自主循環的昏迷（意義的反應）的成年患者，都應采用目標溫度管理（TTM），選定在320C到360C之間，并至少維持24小時。10脈搏，然后再啟動應急反應系統或請求支援。三、成人、青少年、兒童及嬰兒心肺復蘇總結四、簡易呼吸器的結構及工作原理1、結構球囊-面罩又稱簡易呼吸器，由四部分（球體、面罩、儲氧袋、氧氣連接管）和六個閥門（單向閥（F）、呼氣閥（G）、進氣閥（E）壓力安全閥（A）、儲氧閥（C）、儲氧安全閥（H））組成。（1、2）7)：分為主體和密封墊兩部分，密封墊軟硬度應適中才能達到最大的密閉效果，可以通過充氣口注氣/抽氣進行調整，安置面罩時先安置鼻端后安置下頜端。面罩有不同型號，使用時應根據患者面型選擇合適的型號。2、工作原理正壓通氣工作原理（3）：擠壓球囊（通氣）時，進氣閥（E）和呼氣閥（G）關閉，單向閥（F）開放，氣體從球體向單向閥（F）出，如果前方阻力大，如氣道阻塞或氣道壓力過高（如支氣管痙攣），大于60cmH2O時壓力安全閥（A）開放，從而避免氣壓傷。吐氣工作原理（4）：放松球囊（呼氣）時，單向閥（F）關閉，氣體從呼氣閥（G）流出，同時進氣閥（E）純氧，球體擴張復原。3、使用方法E-C（5），E-C手法開放氣道和密閉面罩，一人擠壓球囊，復蘇效果更好（無論管理呼吸道人數的多少，均應以胸廓隆起為通氣有效的標志。4、注意事項a.有氧源（氧氣袋除外）時需要安裝儲氧袋及氧氣連接管，氧流10L/氧袋。b.使用前檢查球囊是否有破損，各閥門工作是否完好。c.使用前應打開壓力安全閥方可進行通氣，以免出現氣壓傷；對于氣道阻塞的患者，有時需要關閉壓力安全閥以增加通氣量。五、除顫儀定義心臟電復律器就是進行心臟電復律時所用的裝置，亦稱心臟電除顫器。它由電極、充電、放電、同步觸發、心電示波儀、電源供應等16~32μF電容內，然后將電容所存儲的電能，在幾毫秒的極短時間內，直接（體內復律，電極接觸心肌）或間接（體外復律，電極接觸胸壁）向心臟放電，從而達到復律或除顫的目的。根據除顫波形分為兩類：單相波除顫儀和雙相波除顫儀。①單相波除顫儀此類儀器已不再生產，但仍在使用。除顫需要的能量水平比較不佳。②雙相波除顫儀“恒定”，對心肌功能的損傷輕微。注：兩者在具體操作上有所區別。根據電極板放置位置分為：體外除顫儀和體內除顫儀。R①同步電復律是指除顫器由RVF、心室撲動以外的快速性心律失常，在這些快速性心律失常中，所有的心室肌激動位相是一致的，如果任意通以高壓脈沖電流，當電流在心動周期的相對不應期中，尤其是易損期（T20~30ms，約相當于心室的相對不應期）中通過VFQRSRR30msVF②非同步電復律即是非同步電除顫，主要用于VF、心室撲動，此時各心室肌所處的激動位相很不一致，一部分心肌尚在不應期，而另一部分心肌已經復極，心電圖上R波消失，已無心動周期、無從避開心室易損期之說，應即刻在任何時間選擇非同步方式放電（大多數市售除顫儀在每次放電電擊后默認設置為非同步電擊方式）。如果患者的心電圖為室顫圖形，在同步工作方式下無法識別QRS波，而不放電。同步和非同步電復律區別點有：a.治療的適應證不同：電復律主要用于治療快速性心律失常，而電除顫僅用于心室顫動、心室撲動和無脈性室速。b.放電方式不同：電復律通過病人心電圖R波來同步觸發放電，僅在心動周期的絕對不應期電擊，以避免誘發心室顫動，而電除顫則是隨機的非同步放電方式。c.所需電擊能量不同：電復律的能量需求一般比電除顫所需的能量要小。六、除顫的時機電除顫的原則：越早越好。早期電除顫理由：心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動，徒手CPR7～1090%70～80%恢復心跳，五分鐘后，則下降到50%左右，超過122～5%。七、如何提高除顫成功率4所用電擊能量的大小：過小的電能量不足以使心肌整體除極或參與折返環路心肌除極，將不能消除異位興奮灶或中斷折返環路等機制，即使只殘留少許心肌纖顫，也絕對不會恢復協調的收縮，所以能量必須足夠。需要注意的是，電除顫時流過心臟的電流量，并非預定的全部能量，事實上通過心肌的電流只占經胸電擊的整個電流的一小部分（約5%），其余的電流被分流了，分流的能量在心臟外的組織如胸壁、縱膈等地方消耗。除顫需要足夠的能量指的是足夠的電流通過心臟——經心電流（圖8），5的電壓高低和經胸阻抗的大小。影響經胸阻抗的因素有：a.電擊能量：電擊的能量越大，電阻越小。b.電極板大小：電極板越大，電阻越小，但電極板太大時放出電流的密度減低，除顫的效果下降。c.電極板與胸壁皮膚之間的接觸面情況：皮膚是電流的不良導體，單獨使用電極板而不使用耦合劑時電極板與胸壁之間產生很大的電阻，使用前需均勻涂上導電糊或墊上鹽水紗布墊等導電物質，緊急時甚至可以用清水（但不能用酒精，因容易灼燒皮膚），使電阻減少，并使電極板邊緣的電流濃度減少，使電流分布均勻d.乳房組織的電阻抗很高，電極應放在乳房左側。e.極板置于皮膚上的壓力：電極板壓迫胸壁越緊（約10kg左右）電阻越小，使更多的電流擊中心臟。f.兩電極板放置的距離不得小于此時可能因兩電極板之間的電阻較小，有電流經胸壁分流呈短路樣消耗，導致經心臟的電流減少，能量不足以使所有心室肌除極。g.電擊次數和時間間隔 h.呼吸時相。心肌異位起搏點興奮性的高低：搏仍有可能再為異位起搏點所控制。對于異位興奮灶（自律性增強性快速型律失常，如非陣發性交界區心動過速和加速性室性自主心不主張電轉復。竇房結起搏功能狀況和心臟傳導系統功能狀況：心搏的能力。心肌必須保持適當的興奮性：是否紊亂等均為重要因素。心肺復蘇進階系列（拓展篇）原則下，操作流程、技能手法需要靈活運用以使病人最大獲益。特殊情況下的心臟驟停：包括內在生理或代謝條件引起的心臟驟停：哮喘，過敏反應，妊?，病態肥胖癥，肺栓塞，電解質紊亂，卒中；有關外部或環境因素引起的心臟驟停：中毒，創傷，意外性低溫，雪崩，淹溺，電擊/穿刺術（PCI），心臟填塞，心臟外科手術。哮喘BLSACLS應遵循ACLS病人，應注意考慮張力性氣胸診斷的可能，并及時作出處理。過敏反應BLSA-B-CC-A-B即肌復蘇，必要時應用血管升壓類藥物。淹溺淹溺（drowning）障礙的過程，因此最重要的復蘇措施是盡快恢復通氣和氧供，缺氧時間長短決定了預后。①從水中救起時注意自身安全；②BLSC順序，而不是C-A-B；人工通氣：適當清除異物（不必常規清除水），立即給予人工通氣，盡早氣管插管；③除顫前注意擦干胸壁。注意CPR時間比一般要求的要長(即不要輕易放棄)。低溫低溫（尤其＜30℃）時，心臟對藥物、起搏刺激和除顫反應性明顯下CPR。未出現心臟呼吸驟停，重點復溫；一旦出現心臟呼吸驟停，CPRCPR32～34），加濕氧氣面罩通氣；低溫時除顫效果差，中心體溫＜30℃時，VFVFCPR30CPR不要輕易放棄)。電解質紊亂高鉀血癥、低鉀血癥、高鎂血癥、低鎂血癥、高鈣血癥和低鈣血CPR1020mliv/2-5min；鉀轉運入細胞：5125mlivdrip，5050ml+10Uiv；鉀排除：呋塞米40mgiv，血液透析。電擊和雷擊確認急救現場安全，自身無受電擊的危險，迅速評估患者呼吸、循CPRCPRCPR創傷創傷致心臟驟停的原因：氣道阻塞、嚴重開放性氣胸和支氣管損傷或容量和氧輸送障礙；嚴重頭部創傷影響生命中樞；低溫環境下的損傷，繼發全身嚴重低溫。ABCDEA（Airway）開放：患者能否講話或發音，氣道有無異物，多發傷患者一律頸托固定頸椎，如需要，給予吸氧、吸痰、徒手開放氣道，建立上/下氣道。B（Breathing）評估患者呼吸狀態：需要注意的是，氣道開放并不表明患者存在良好的呼吸功能，需要通過視、觸、叩、聽詳細檢查患者，發現氣管偏移、連枷胸、捻發音、呼吸音消失等異常體征，并給予合適的治療，如張力性氣胸行針刺減壓、開放性氣胸行封閉式治療、氣胸/血胸行閉式引流。C（Circulation）任何創傷后低血壓的患者均需要考慮失血性休克的可能。通過意識狀態、皮膚色澤溫度、四肢脈搏、血壓等快速評估容量狀態，如需要，給予止血包扎、心電監護、液體復蘇等治療。