腦梗死定義

缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke,CIS），是因?yàn)槟X部血液供給障礙，缺血、缺氧引發(fā)局灶性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗死腦梗死專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)腦梗死

腦梗死臨床常見(jiàn)類型有腦血栓形成，腦栓塞和腔隙性梗死。腦梗死約占全部腦卒中80%。腦梗死專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)腦血栓形成Cerebralthrombosis腦梗死腦梗死專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)腦血栓形成1、定義2、病因、病理、病理生理3、臨床表現(xiàn)4、輔助檢驗(yàn)

5、診療及判別診療6、治療7、護(hù)理8、預(yù)后腦梗死專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)類型。通常指腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等血管病變?cè)斐晒芮华M窄或閉塞，進(jìn)而形成血栓，造成腦局部供血區(qū)血流中止，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦梗死專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)病因

動(dòng)脈粥樣硬化是本病基本病因。造成動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，常伴高血壓，與之互為因果。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展。其它病因有非特異動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤、紅細(xì)胞增多癥和頭頸部外傷等。腦血栓形成好發(fā)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈、椎一基底動(dòng)脈交界處，動(dòng)脈分叉處多見(jiàn)。腦梗死專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)病理梗塞后腦組織因?yàn)槿毖毖醢l(fā)生軟化和壞死病理分期：1、超早期（1~6小時(shí)）：病變腦組織改變不顯著，可見(jiàn)部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星型膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化：2、急性期（6~二十四小時(shí)），病變部位腦組織蒼白腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞呈顯著缺血改變；腦梗死專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)病理病理分期3、壞死期（24~48小時(shí)）：大量神經(jīng)細(xì)胞消失、膠質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒、淋巴及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織顯著水腫；4、軟化期（3日~3周）病變區(qū)液化變軟；5、恢復(fù)期（3~4周后）液化壞死組織被格子細(xì)胞去除，腦組織萎縮，小病灶形成疤痕，大病灶形成中風(fēng)囊。此期連續(xù)數(shù)月甚至2年。腦梗死專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)病理生理阻斷血流30秒------腦代謝改1分鐘------神經(jīng)元功效活動(dòng)停頓》5分鐘------腦梗死輕度缺血——一些神經(jīng)原喪失嚴(yán)重缺血——各種神經(jīng)原都有選擇性死亡嚴(yán)重持久缺血——各種神經(jīng)原、角質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死腦梗死專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)病理生理腦梗死病灶：中心壞死區(qū)、周圍缺血半暗帶缺血半暗帶時(shí)間窗再灌注損傷再灌注損傷機(jī)制：自由基過(guò)分形成和自由基“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒腦梗死專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)臨床表現(xiàn)（普通特點(diǎn)）

1、動(dòng)脈硬化以中、老年人多見(jiàn)，中青年以動(dòng)脈炎多見(jiàn)。2、常伴有高血壓、冠心病或糖尿病。3、多于靜態(tài)發(fā)病。4、約25%患者病前有TIA史。5、多數(shù)病例癥狀經(jīng)數(shù)小時(shí)至1-2天達(dá)高峰。。6、通常意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，除大腦大面積梗塞或基底動(dòng)脈閉塞病情嚴(yán)重。腦梗死專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)臨床表現(xiàn)（臨床類型）1、完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功效缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（〈6h）到達(dá)高峰。2、進(jìn)展性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功效缺失癥狀在1—數(shù)天內(nèi)逐步進(jìn)展或呈階梯樣加重。3、可逆性缺血性神經(jīng)功效缺失：發(fā)病后神經(jīng)功效缺失癥狀較輕，連續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。4、遲緩進(jìn)展性卒中：2周以后癥狀仍逐步進(jìn)展。腦梗死專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)臨床表現(xiàn)（臨床類型）1依癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分：完全性、進(jìn)展性卒中及可逆性缺血性神經(jīng)功效缺損2依臨床表現(xiàn)，尤其是神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)證據(jù)分為：大面積腦梗死、分水嶺腦梗死、出血性腦梗死、多發(fā)性腦梗死。腦梗死專題知識(shí)專家講座第13頁(yè)臨床表現(xiàn)（頸內(nèi)動(dòng)脈

）經(jīng)典癥狀：患側(cè)視覺(jué)障礙和病變對(duì)側(cè)癱瘓及感覺(jué)減退，如有眼動(dòng)脈受累則可出現(xiàn)患側(cè)單眼視力減退或失明；若視神經(jīng)束和視放射受累可出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)同向偏盲。如腦底動(dòng)脈環(huán)完整，眼動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈分枝間吻合良好，能夠完全代償其供血，臨床也可無(wú)任可癥狀，如出現(xiàn)癥狀，可僅表現(xiàn)為TIA。偶可出現(xiàn)暈厥發(fā)作或癡呆。腦梗死專題知識(shí)專家講座第14頁(yè)臨床表現(xiàn)（大腦中動(dòng)脈

）大腦中動(dòng)脈主干閉塞：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲。優(yōu)勢(shì)半球受累還可出現(xiàn)失語(yǔ)。當(dāng)梗塞面積大癥狀嚴(yán)重者可引發(fā)顱內(nèi)壓增高、昏迷，甚至可造成死亡。皮質(zhì)支閉塞：偏癱及偏身感覺(jué)障礙以面部及上肢為重，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏側(cè)忽略癥等體象障礙。深穿支閉塞：內(nèi)囊部分軟化，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，普通無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲

腦梗死專題知識(shí)專家講座第15頁(yè)臨床表現(xiàn)（大腦前動(dòng)脈

）近端阻塞時(shí)因前交通支側(cè)支循環(huán)良好可無(wú)癥狀。前交通支以后阻塞時(shí)，額葉內(nèi)側(cè)缺血，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，因旁中央小葉受累排尿不易控制。深穿支閉塞時(shí)，內(nèi)囊前肢和尾狀核缺血，出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，可出現(xiàn)冷淡、欣快等精神癥狀及雙側(cè)腦性癱瘓。

腦梗死專題知識(shí)專家講座第16頁(yè)臨床表現(xiàn)（大腦后動(dòng)脈

）常見(jiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲（有黃斑回避）及一過(guò)性視力障礙如黑蒙等。優(yōu)勢(shì)半球受累除有皮質(zhì)感覺(jué)障礙外，還可出現(xiàn)失語(yǔ)、失讀、失認(rèn)、失寫等癥狀；非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。深穿支阻塞累及丘腦和上部腦干，出現(xiàn)丘腦綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，如感覺(jué)異常、感覺(jué)過(guò)分、丘腦痛；錐體外系癥狀如手足徐動(dòng)、舞蹈、震顫等；還可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、小腦性共濟(jì)失調(diào)

腦梗死專題知識(shí)專家講座第17頁(yè)臨床表現(xiàn)（椎-基底動(dòng)脈

）出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等癥狀基底動(dòng)脈主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙，常快速死亡。腦橋基底部梗塞可出現(xiàn)閉鎖綜合征（Locked-insyndrome），患者意識(shí)清楚，因四肢癱、雙側(cè)面癱、球麻痹，不能言語(yǔ)、不能進(jìn)食、不能做各種動(dòng)作，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來(lái)表示自己意愿。腦梗死專題知識(shí)專家講座第18頁(yè)臨床表現(xiàn)（小腦后下動(dòng)脈

）此處梗塞又稱延髓背外側(cè)綜合征或Wallenberg綜合征。臨床表現(xiàn)為突然眩暈、惡心嘔吐，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹（舌咽，迷走神經(jīng)疑核受損），共濟(jì)失調(diào)（前庭小腦纖維受損），面部痛覺(jué)溫度覺(jué)障礙（三叉神經(jīng)脊髓束核受損），Horner綜合征（交感神經(jīng)下行纖維受損），對(duì)側(cè)半身痛覺(jué)溫度覺(jué)障礙（脊髓丘腦束受損）。腦梗死專題知識(shí)專家講座第19頁(yè)輔助檢驗(yàn)

血、尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂及心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目腦脊液頭顱CT掃描，6h內(nèi)多正常，在24~48小時(shí)后出現(xiàn)低密度影，其后病灶處可見(jiàn)到低密度區(qū)。磁共振（MRI），檢驗(yàn)則可在早期發(fā)覺(jué)梗塞部位，尤其是彌散成像。腦血管造影、CTA、MRA。其它TCDSPET、PET腦梗死專題知識(shí)專家講座第20頁(yè)診療1、突然發(fā)病中老年病人，有高血壓、高血脂、糖尿病等病史。2、發(fā)病前有TIA史。3、在平靜休息時(shí)發(fā)病。4、癥狀逐步加重。5、發(fā)病時(shí)神志清醒，而出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。6、腦CT/MRI發(fā)覺(jué)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等。腦梗死專題知識(shí)專家講座第21頁(yè)判別診療中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征，并可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征。還應(yīng)與腦出血、腦栓塞、顱內(nèi)占位性病變等判別。腦梗死專題知識(shí)專家講座第22頁(yè)治療

1急性期：以盡早改進(jìn)腦缺血區(qū)血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)。超早期，針對(duì)腦梗塞后缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療，個(gè)體化，防治并發(fā)癥，整體化觀念2恢復(fù)期治療：繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功效鍛煉和言語(yǔ)功效訓(xùn)練，除藥品外，可配合使用理療、體療和針灸等。腦梗死專題知識(shí)專家講座第23頁(yè)治療（急性期）（1）對(duì)癥治療：臥床休息防褥瘡及呼吸道感染，維持水、電、酸堿平衡及心腎功效，

24~48h后不能進(jìn)食者應(yīng)鼻飼，調(diào)整血壓，防治感染，降顱壓，預(yù)防深部靜脈血栓形成與肺栓塞。心電監(jiān)護(hù)，控制血糖和癲癇發(fā)作腦梗死專題知識(shí)專家講座第24頁(yè)治療（急性期）（2）超早期溶栓治療超早期（<6h）及進(jìn)展型者1）

靜脈溶栓：尿激酶t-PA2）

動(dòng)脈溶栓CT證實(shí)病人無(wú)出血素質(zhì)無(wú)意識(shí)障礙<75歲血壓家眷同意監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間發(fā)病時(shí)間小于3小時(shí)，進(jìn)展性可延長(zhǎng)。并發(fā)癥出血再灌注損傷再閉塞腦梗死專題知識(shí)專家講座第25頁(yè)治療（急性期）（3）腦保護(hù)治療在缺血瀑布開啟前超早期，應(yīng)用鈣離子拮抗劑、抗興奮性氨基酸、自由基去除劑及亞低溫。（4）

抗凝：用以預(yù)防血栓擴(kuò)延和新血栓發(fā)生。用藥期間也須嚴(yán)密注意出血傾向，出血性疾病、活動(dòng)性潰瘍、嚴(yán)重肝腎疾病、感染性血栓及高齡者忌用低分子肝素肝素腦梗死專題知識(shí)專家講座第26頁(yè)治療（急性期）（5）

降纖治療降低血中纖維蛋白，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形（6）

抗血小板治療阿斯匹林（7）

卒中單元（8）

中藥治療（9）

外科治療（10康復(fù)治療（11）預(yù)防性治療腦梗死專題知識(shí)專家講座第27頁(yè)治療恢復(fù)期治療繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功效鍛煉和言語(yǔ)功效訓(xùn)練，除藥品外，可配合使用理療、體療和針灸等可長(zhǎng)久服用抗血小板聚集劑，如潘生丁或阿斯匹林等活血、通絡(luò)擴(kuò)張血管腦梗死專題知識(shí)專家講座第28頁(yè)護(hù)理1、護(hù)理評(píng)定2、慣用護(hù)理診療3、護(hù)理目標(biāo)4、護(hù)理辦法及依據(jù)5、評(píng)價(jià)6、其它護(hù)理診療7、保健指導(dǎo)腦梗死專題知識(shí)專家講座第29頁(yè)護(hù)理評(píng)定1、病史：發(fā)病時(shí)情況，過(guò)去史、生活方式、飲食習(xí)慣2、身體評(píng)定：查體3、試驗(yàn)室檢驗(yàn)及其它檢驗(yàn)：血糖、血脂、血液流變學(xué)；頭顱CT、MRI；SPECT；TCD腦梗死專題知識(shí)專家講座第30頁(yè)慣用護(hù)理診療1、軀體移動(dòng)障礙2、吞咽障礙3、語(yǔ)言溝通障礙腦梗死專題知識(shí)專家講座第31頁(yè)護(hù)理目標(biāo)1、病人情緒穩(wěn)定，能配合進(jìn)行語(yǔ)言和肢體功效康復(fù)訓(xùn)練、語(yǔ)言表示能力和軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。2、能掌握進(jìn)食恰當(dāng)方法，維持正常營(yíng)養(yǎng)供給，吞咽功效逐步恢復(fù)正常。3、不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。腦梗死專題知識(shí)專家講座第32頁(yè)護(hù)理辦法及依據(jù)1、軀體移動(dòng)障礙2、吞咽障礙3、語(yǔ)言溝通障礙注意腦梗死專題知識(shí)專家講座第33頁(yè)護(hù)理辦法及依據(jù)軀體移動(dòng)障礙1、心理護(hù)理2、生活護(hù)理3、康復(fù)護(hù)理4、安全護(hù)理5、用藥護(hù)理腦梗死專題知識(shí)專家講座第34頁(yè)護(hù)理辦法及依據(jù)吞咽障礙1、評(píng)定吞咽障礙程度2、飲食指導(dǎo)3、預(yù)防窒息4、鼻飼飲食護(hù)理腦梗死專題知識(shí)專家講座第35頁(yè)評(píng)價(jià)1、病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)、持之以恒地進(jìn)行語(yǔ)言或肢體功效康復(fù)訓(xùn)練，生活需要得到滿足，日常生活活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。2、病人和照料者能敘述預(yù)防嗆噫與窒息恰當(dāng)方法，正確進(jìn)食或鼻飼，營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足。3、未發(fā)生各種并發(fā)癥。腦梗死專題知識(shí)專家講座第36頁(yè)其它護(hù)理診療1、焦慮：與偏癱、失語(yǔ)或擔(dān)