醫院處方點評管理規范（試行）醫院處方點評管理規范（試行）1/50第一章總則第二章組織管理第三章處方點評實施第四章處方點評結果第五章點評結果應用與連續改進第六章監督管理醫院處方點評管理規范（試行）2/50第一章總則第一條為規范醫院處方點評工作，提升處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，依據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理方法》等相關法律、法規、規章，制訂本規范。醫院處方點評管理規范（試行）3/50第二條處方點評是依據相關法規、技術規范，對處方書寫規范性及藥品臨床使用適宜性（用藥適應證、藥品選擇、給藥路徑、使用方法用量、藥品相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發覺存在或潛在問題，制訂并實施干預和改進辦法，促進臨床藥品合理應用過程。醫院處方點評管理規范（試行）4/50第三條處方點評是醫院連續醫療質量改進和藥品臨床應用管理主要組成部分，是提升臨床藥品治療學水平主要伎倆。各級醫院應該按照本規范，建立健全系統化、標準化和連續改進處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不停完善。其它各級各類醫療機構處方點評工作，參考本規范執行醫院處方點評管理規范（試行）5/50第四條醫院應該加強處方質量和藥品臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、查對與用藥交待等相關要求；定時對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制訂并落實連續質量改進辦法。醫院處方點評管理規范（試行）6/50第二章組織管理第五條醫院處方點評工作在醫院藥品與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。醫院處方點評管理規范（試行）7/50第六條醫院應該依據本醫院性質、功效、任務、科室設置等情況，在藥品與治療學委員會（組）下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科教授組成處方點評教授組，為處方點評工作提供專業技術咨詢。醫院處方點評管理規范（試行）8/50第七條醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評詳細工作。醫院處方點評管理規范（試行）9/50第八條處方點評工作小組組員應該具備以下條件：醫院處方點評管理規范（試行）10/50（一）含有較豐富臨床用藥經驗和合理用藥知識；醫院處方點評管理規范（試行）11/50（二）具備對應專業技術任職資格：二級及以上醫院處方點評工作小組組員應該含有中級以上藥學專業技術職務任職資格，其它醫院處方點評工作小組組員應該含有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。醫院處方點評管理規范（試行）12/50第三章處方點評實施第九條醫院藥學部門應該會同醫療管理部門，依據醫院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定詳細抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方抽樣率不應少于總處方量1‰，且每個月點評處方絕對數不應少于100張；病房（區）醫囑單抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每個月點評出院病歷絕對數不應少于30份。醫院處方點評管理規范（試行）13/50第十條醫院處方點評小組應該按照確定處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑點評應該以患者住院病歷為依據，實施綜合點評，點評表格由醫院依據本院實際情況自行制訂。醫院處方點評管理規范（試行）14/50第十一條三級以上醫院應該逐步建立健全專題處方點評制度。專題處方點評是醫院依據藥事管理和藥品臨床應用管理現實狀況和存在問題，確定點評范圍和內容，對特定藥品或特定疾病藥品（如國家基本藥品、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥品、輔助治療藥品、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行處方點評。醫院處方點評管理規范（試行）15/50第十二條處方點評工作應堅持科學、公正、務實標準，有完整、準確書面統計，并通報臨床科室和當事人。醫院處方點評管理規范（試行）16/50第十三條處方點評小組在處方點評工作過程中發覺不合理處方，應該及時通知醫療管理部門和藥學部門。醫院處方點評管理規范（試行）17/50第十四條有條件醫院應該利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與醫院信息系統聯網與信息共享。醫院處方點評管理規范（試行）18/50第四章處方點評結果第十五條處方點評結果分為合理處方和不合理處方。醫院處方點評管理規范（試行）19/50第十六條不合理處方包含不規范處方、用藥不宜處方及超常處方。醫院處方點評管理規范（試行）20/50第十七條有以下情況之一，應該判定為不規范處方：醫院處方點評管理規范（試行）21/50（一）處方前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以識別；（二）醫師署名、簽章不規范或者與署名、簽章留樣不一致；醫院處方點評管理規范（試行）22/50（三）藥師未對處方進行適宜性審核（處方后記審核、調配、查對、發藥欄目無審核調配藥師及查對發藥藥師署名，或者單人值班調劑未執行雙署名要求）；醫院處方點評管理規范（試行）23/50（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；（六）未使用藥品規范名稱開具處方；（七）藥品劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚；醫院處方點評管理規范（試行）24/50（八）使用方法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句；（九）處方修改未署名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次署名；（十）開具處方未寫臨床診療或臨床診療書寫不全；醫院處方點評管理規范（試行）25/50（十一）單張門急診處方超出五種藥品；（十二）無特殊情況下，門診處方超出7日用量，急診處方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延優點方用量未注明理由；醫院處方點評管理規范（試行）26/50（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家相關要求；醫院處方點評管理規范（試行）27/50（十四）醫師未按照抗菌藥品臨床應用管理要求開具抗菌藥品處方;（十五）中藥飲片處方藥品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求標注藥品調劑、煎煮等特殊要求。醫院處方點評管理規范（試行）28/50第十八條有以下情況之一，應該判定為用藥不宜處方：醫院處方點評管理規范（試行）29/50（一）適應證不宜；（二）遴選藥品不宜；（三）藥品劑型或給藥路徑不宜；（四）無正當理由不首選國家基本藥品；醫院處方點評管理規范（試行）30/50（五）使用方法、用量不宜；（六）聯適用藥不宜；（七）重復給藥；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；（九）其它用藥不宜情況。醫院處方點評管理規范（試行）31/50第十九條有以下情況之一，應該判定為超常處方：醫院處方點評管理規范（試行）32/501.無適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥；3.無正當理由超說明書用藥；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥品。醫院處方點評管理規范（試行）33/50第五章點評結果應用與連續改進第二十條醫院藥學部門應該會同醫療管理部門對處方點評小組提交點評結果進行審核，定時公布處方點評結果，通報不合理處方；依據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進提議，并向醫院藥品與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會匯報；發覺可能造成患者損害，應該及時采取辦法，預防損害發生。醫院處方點評管理規范（試行）34/50第二十一條醫院藥品與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會應該依據藥學部門會同醫療管理部門提交質量改進提議，研究制訂有針對性臨床用藥質量管理和藥事管理改進辦法，并責成相關部門和科室落實質量改進辦法，提升合理用藥水平，確保患者用藥安全。醫院處方點評管理規范（試行）35/50第二十二條各級衛生行政部門和醫師定時考評機構，應該將處方點評結果作為主要指標納入醫院評審評價和醫師定時考評指標體系。醫院處方點評管理規范（試行）36/50第二十三條醫院應該將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考評和年度考評指標，建立健全相關獎懲制度。醫院處方點評管理規范（試行）37/50第六章監督管理第二十四條各級衛生行政部門應該加強對轄區內醫院處方點評工作監督管理，對不按要求開展處方點評工作醫院應該責令更正。醫院處方點評管理規范（試行）38/50第二十五條衛生行政部門和醫院應該對開具不合理處方醫師，采取教育培訓、批評等方法；對于開具超常處方醫師按照《處方管理方法》要求給予處理；一個考評周期內5次以上開具不合理處方醫師，應該認定為醫師定時考評不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害，衛生行政部門應該按攝影關法律、法規、規章給予對應處罰。醫院處方點評管理規范（試行）39/50第二十六條藥師未按要求審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預，醫院應該采取教育培訓、批評等辦法；對患者造成嚴重損害，衛生行政部門應該依法給予對應處罰。醫院處方點評管理規范（試行）40/50第二十七條醫院因不合理用藥對患者造成損害，按攝影關法律、法規處理。醫院處方點評管理規范（試行）41/50附件處方點評工作表醫療機構名稱：點

評

人：

填表日期：

序號/處方日期（年月日）/年紀(歲)/診療/藥品品種/抗菌藥（0/1）/注射劑（0/1）/國家基本藥品品種數/藥品通用名數/處方金額/處方醫師/審核、調配藥師/查對、發藥藥師/是否合理（0/1）/存在問題（代碼）1

2

3

4

5

………………總計

A=C=E=G=I=K=

O=

平均B=

L=

P=

％

D=F=H=J=

醫院處方點評管理規范（試行）42/50注：1.有＝1

無＝0；結果保留小數點后一位。A：用藥品種總數；

B：平均每張處方用藥品種數=A/處方總數；C：使用抗菌藥處方數;

D：抗菌藥使用百分率=C/處方總數；E：使用注射劑處方數;F：注射劑使用百分率=E/處方總數；G：處方中基本藥品品種總數；

H：國家基本藥品占處方用藥百分率=G/A；I：處方中使用藥品通用名總數；

J：藥品通用名占處方用藥百分率=I/A；K：處方總金額；

L：平均每張處方金額＝K/處方總數。O：合理處方總數

P：合理處方百分率：O/處方總數醫院處方點評管理規范（試行）43/502.存在問題代碼（1）不規范處方：1-1.處方前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以識別；1-2.醫師署名、簽章不規范或者與署名、簽章留樣不一致；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核（處方后記審核、調配、查對、發藥欄目無審核調配藥師及查對發藥藥師署名，或者單人值班調劑未執行雙署名要求）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；1-6.未使用藥品規范名稱開具處方；1-7.藥品劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚；1-8.使用方法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句；1-9.處方修改未署名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次署名；醫院處方點評管理規范（試行）44/501-10.開具處方未寫臨床診療或臨床診療書寫不全；1-11.單張門急診處方超出五種藥品；1-12.無特殊情況下，門診處方超出7日用量，急診處方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延優點方用量未注明理由；1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家相關要求；1-14.醫師未按照抗菌藥品臨床應用管理要求開具抗菌藥品處方;1-15中藥飲片處方藥品未按照“君、臣、佐、使”次序排列，或未按要求標注藥品調劑、煎煮等特殊要求。醫院處方點評管理規范（試行）45/50（2）用藥不宜處方：1-1.適應證不宜；1-2.遴選藥品不宜；1-3.藥品劑型或給藥路徑不宜；1-4.無正當理由不首選國家基本藥品；1-5.使用方法、用量不宜；1-6.聯適用藥不宜；1-7.重復給藥；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用；1-9.其它用藥不宜情況。醫院處方點評管理規范（試行）46/50（3）出現以下情況之一處方應該判定為超常處方：1-1.無適應證用藥；1-2.無正當理由開具高價藥；1-3.無正當理由超說