住院醫師規范化師資培訓教學教案

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授課章節：氣管內插管師資培訓方向：麻醉科

使用教材：《臨床麻醉學》第3版，學時：1學時

編寫時間：2014年

人民衛生出版社，主編：郭曲練，姚

11月

尚龍。

1.插管前的檢查和估計

2.氣管內插管用具的準備

3.氣管內插管的適應癥和禁忌癥

掌握內容

教4.氣管導管型號的選擇

學

5.經口氣管內插管

要

求6.導管插入氣管的確認

插管前的麻醉

熟悉內容

了解內容插管前的麻醉

1.插管前的檢查和估計

2.氣管內插管用具的準備

教3.氣管內插管的適應癥和禁忌癥

學

重

點4.氣管導管型號的選擇

5.經口氣管內插管

6.導管插入氣管的確認

1

教

學

難經口氣管內插管

點

1.結合PPT進行講述；

教

學2.在模擬人上進行演示；

方

法3.在患者身上進行示教。

與

手

段

1.插管前的檢查和估計10分鐘

2.氣管內插管用具的準備5分鐘

3.氣管內插管的適應癥和禁忌癥10分鐘

4.氣管導管型號的選擇2分鐘

教

學5.插管前的麻醉3分鐘

內

容6.經口氣管內插管15分鐘

與

組

織7.導管插入氣管的確認5分鐘

安

排

2

患者女性，56歲,ASAⅠ級，體重68kg，診斷為結節性甲狀腺腫合并

腫瘤，擬在全麻插管下行甲狀腺次全切除術，入室后監護無異常，

吸氧，采用快速順序誘導，經口插入#加強型氣管導管，過程順利，

麻醉過程平穩，手術順利，術后拔管送PACU。

依

托

病1、此患者術前訪視著重點？

例

2、插管時應注意哪些方面？

3、此患者可采用的氣管插管方法有哪些？

4、如何判斷氣管導管位置？

3

續頁

學生特點分析

1.學生構成：漢族學生與少數民族學生（雙語）人數比例約為8:1。

2.知識結構：大多數同學具有良好的麻醉生理麻醉解剖學知識；但缺乏臨

床經驗，沒有直觀感受。

3.學習能力：學生基本為大學本科學生，學習能力較強，但學習動力不足。

4.學習態度：從前期課程老師處了解本班學生大部分學生專業思想牢固，

學習態度較好。

教學提綱

一、插管前的檢查和估計

二、氣管內插管用具的準備

三、氣管內插管的適應癥和禁忌癥

四、氣管導管型號的選擇

五、插管前的麻醉

六、經口氣管內插管

七、導管插入氣管的確認

教學內容

氣管插管

圍術期病人呼吸管理是麻醉醫師的主要職責，建立通暢的氣道是呼吸

功能管理的關鍵。為達到上述目的，需要在氣道內根據集體情況置入不同

類型的通氣道（airway）,包括口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩通氣道、氣

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管導管等。其中以氣管插管最為常用，也是麻醉科最基本的治療和急救手

段之一，是麻醉醫師必須掌握的重要基本技能之一。

第一節插管前的準備

一、插管前的檢查和估計

插管前常規進行有關檢查，從而決定插管的途徑、導管的型號、適于

插管的麻醉方法以及是否存在插管困難等。

（一）復習病史

過去的麻醉史有無插管困難，有無頸椎骨折、下頜外傷、類風濕關節

炎等病史。

（二）一般檢查

頸短粗、下頜小而內收、張口度小于3cm、上門齒外露過多和過度肥胖

都提示有插管困難的可能。頸部異常隆起、氣管偏移、疤痕的報告都有可

能影響插管。無牙病人在應用面罩時，可能密閉不嚴，給加壓給氧帶來困

難。（板書，各種病人的圖片）

（三）特殊檢查

1、甲頦距離：讓病人頭后仰，測量甲狀軟骨上切跡到下頦尖端的距離。

該距離正常6cm以上，如小于6cm，插管可能會遇到困難。

2、下頜前伸的能力：下頜前伸的幅度可作為判斷下頜骨活動性的標準。

如果病人的下門齒前伸能超過上門齒，通常不會造成插管困難；如果病人

前伸下頜時，上下門齒不能對齊，插管可能會遇到困難。

3、頭頸活動度：檢查寰枕關節和頸椎活動度。從上門齒到枕骨粗隆之

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間劃連線，取其與身體縱軸線相交的夾角，正常前屈為165度，后仰大于

90度。如果后仰不足80度，提示頸部活動受限，插管可能遇到困難，見

于類風濕性關節炎、頸椎結核、頸椎半脫位或骨折、頸椎椎板固定術后等。

4、Mallampntis試驗：是當今最常用的判斷咽部暴露程度的分級方法。

評估方法：病人端坐，頭位于正中，口盡量張大，讓舌盡量外伸，不要求

發音，重復兩次觀察以免假陽性或假陰性。觀察咽部結構，即懸雍垂、咽

腭弓、軟腭。根據觀察的情況分為四級：Ⅰ級可見軟腭、懸雍垂、咽腭弓；

Ⅱ級懸雍垂被舌面遮蓋，僅見軟腭、咽腭弓；Ⅲ級只能看到軟腭；Ⅳ級只

能看見硬腭。Ⅲ、Ⅳ級提示插管困難。（重點）

5、喉鏡暴露分級：Cormack-lehane分級最為常用。該分級將喉鏡暴

露下所能見到的喉部結構情況分為四級：Ⅰ級能完全暴露聲門；Ⅱ級能看

到杓狀軟骨（聲門入口后壁）和后半部分聲門；Ⅲ級僅能看到會厭；Ⅳ看

不到會厭。Ⅰ、Ⅱ級插管容易，Ⅲ級插管難度明顯增加，Ⅳ級插管困難。（重

點）

6、X線檢查：僅用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀者?？砂l現氣管

是否移位及程度、頸椎退行性改變頸椎半脫位等。

二、氣管內插管用具的準備

插管前應準備的基本設備有：

1、給氧及通氣裝置。

2、面罩（適當大小）、口咽通氣道、鼻咽通氣道。

3、氣管內導管（適當大小）。

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4、管芯。

5、麻醉藥及肌松藥。

6、吸引裝置及吸引管。

7、插管鉗。

8、喉鏡及適當的喉鏡片。

9、聽診器。

10、脈搏血氧飽和度監護儀。有條件的科室應備有喉罩、特殊喉鏡和

特殊氣管導管、纖維光導氣管鏡、緊急氣道通氣的器具、呼末二氧化碳監

護儀（補充介紹）等。

設問：動脈血二氧化碳分壓和和呼末二氧化碳分壓的區別？

三、插管前的麻醉

除了呼吸、心跳驟停者不需要麻醉即可進行氣管內插管外，通常需要

有良好的麻醉讓病人舒適、安全地耐受氣管插管，減輕心血管反應。最常

用的是靜脈全麻輔以肌松藥誘導快速插管，但對預測插管有困難、飽胃、

有窒息危險的病人采用清醒表面麻醉。

（一）快速靜脈誘導麻醉及預充氧1.預充氧在病人意識消失和呼吸肌

麻痹之前幾分鐘內持續吸入純氧，從而延長從呼吸停止到低氧血癥的時間，

稱為“預充氧”，又稱“給氧去氮”。在病人呼吸暫停期間給麻醉醫師建立

氣道和恢復有效通氣提供了時間。預充氧的方法：氧流量大于6L/min，用

盡可能密閉的面罩吸氧，平靜呼吸時間大于3～5分鐘或連續4次以上的

深呼吸。

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2.全麻誘導

早年普遍使用靜注硫噴妥鈉和琥珀膽堿誘導，現在多數使用丙泊酚、

依托咪酯、咪達唑侖或大劑量的芬太尼代替硫噴妥鈉，肌松藥主要使用短

效非去極化肌松藥。

（三）插管時心血管反射的預防

呼吸道操作，特別是放置喉鏡及氣管內插管，可引起強烈的心血管反

應。嬰幼兒主要表現為心動過緩、喉痙攣、支氣管痙攣、成人主要表現為

高血壓、心動過速和顱內壓增高，有些會造成心肌缺血、腦血管或主動脈

血管破裂。預防措施：1、加深麻醉芬太尼可有效減弱刺激引起的血流

動力學反應；依托咪酯可以提供足夠深的麻醉，有效抑制插管的心血管反

應而不會產生明顯低血壓。2、靜脈給與利多卡因靜脈給與kg利多卡因。

3、表面麻醉及神經阻滯。4、血管活性藥物的運用包括硝普鈉、硝酸甘

油、拉貝洛爾、艾司洛爾和可樂定等。

設問：喉痙攣的臨床表現和處理措施？

第二節氣管內插管

一、氣管內插管的適應癥和禁忌癥

（一）適應癥

1、需要保障上呼吸道開放的手術，如頭頸部手術、俯臥位或坐位手術、

呼吸道畸形病人。

2、避免胃內容物誤吸，如腹內壓增高頻繁嘔吐（如腸梗阻）或飽胃全

麻病人。設問：氣管插管反流誤吸的預防措施？

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3、需要長時間正壓通氣，如開胸手術、需用肌松藥的病人、呼吸功能

衰竭的病人。

4、需要反復吸除氣管內分泌物，如濕肺全麻手術。

5、某些特殊的麻醉，如并用降溫術、控制性降壓等。

（二）禁忌癥

1、絕對禁忌：喉水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫。

2、相對禁忌：呼吸道不全梗阻者禁忌快速誘導插管；主動脈瘤壓迫氣

管者；合并出血性疾?。ㄈ缪巡。?；鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復

鼻出血史者禁忌經鼻插管。

二、氣管導管型號的選擇

氣管導管按內徑（ID，mm）編號，準備時除按標準準備外，還應準備一

根小一號的備用。

1、成人女性通常用～，插入約21cm的長度。男性通常用～，插

入約22cm的長度。經鼻插管通常用～，應比經口插管的標準長度增加3cm。

如有氣道狹窄，需經X線片測量氣管狹窄內徑，減去即相當于導管外徑，

依次準備2根稍小號的導管。

2、兒童大于1歲的小兒可按照下列公式計算所需氣管導管的內徑

和插入深度：導管號（ID）=年齡（歲）/4+4導管插入的長度（到門齒，

cm）=年齡（歲）/2+12小兒個體差異較大，還應準備大一號和小一號的導

管。5歲以下的小兒一般不用帶套囊的氣管導管，如用帶套囊的氣管導管

則用小一號的導管。

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三、經口氣管內插管

（一）預充氧

在給予麻醉藥的同時，預充氧3～5分鐘。

（二）病人的體位

患者平臥，頭墊高10cm，麻醉者右手推患者的前額，使頭在枕寰關節

處盡量仰伸（嗅花位），口盡量張開。

（三）喉鏡的置入和聲門的窺視

左手持喉鏡，自病人的右側口角置入，輕柔地將舌體推左側，再把喉

鏡片移至正中，先看到懸雍垂，然后沿舌背弧度將喉鏡正中置入咽部，即

可見會厭。如為直喉鏡片應挑起會厭，沿鏡柄縱軸上提喉鏡即可顯露聲門。

如采用彎喉鏡片，見會厭后，將彎喉鏡片遠端伸人舌根和會厭面間的會厭

谷，再上提喉鏡即可顯露聲門。（板書+視頻演示）

（氣管插管的方法非常重要）

（四）氣管導管的插入

顯露聲門后，右手以持筆式持導管對準聲門，輕柔插入氣管內，直到

套囊全進入聲門，再置入2cm。

（五）導管插入氣管的確認

（六）氣管導管的固定

放置牙墊，固定導管。

四、導管插入氣管的確認

（一）導管插入氣管的間接征象

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1、雙肺呼吸音對稱；（重點）

2、胃內無氣流音；

3、胃無充氣膨脹；

4、胸有呼吸起伏；

5、吸氣時肋間隙飽滿；

6、自主呼出較大的潮氣量；

7、呼氣時導管壁出現霧氣，吸氣時霧氣消失；

8、按壓胸廓時能從氣管導管聽到氣流排出；

9、自主呼吸時呼吸囊有相應的起伏；

10、脈搏血氧飽和度良好。

設問：氣管導管誤入食道的判斷方法？

（二）導管插入氣管的直接征象

1、明視導管在聲帶之間；

2、纖維氣管鏡視氣管環及氣管隆突；

3、二氧化碳呼吸波；（板書）

4、氣管指示球迅速膨脹。

小結

圍術期病人呼吸管理是麻醉醫師的主要職責，建立通暢的氣道是呼吸

功能管理的關鍵。插管前的準備：插管前常規進行有關檢查，從而決定插

管的途徑、導管的型號、適于插管的麻醉方法以及是否存在插管困難等。

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