下肢骨折第四軍醫大學西京醫院全軍骨科研究所韓利華下肢各類骨折癥狀與治療第1頁主要內容股骨頸骨折股骨粗隆間骨折股骨干骨折髕骨骨折脛腓骨骨干骨折踝部骨折足部骨折下肢各類骨折癥狀與治療第2頁下肢骨折治療特點復位要求要高，軸線對位力爭靠近正常

固定時間較長股骨股者不易維持對位，需連續牽引治療下肢各類骨折癥狀與治療第3頁第一節

股骨頸骨折下肢各類骨折癥狀與治療第4頁股骨頭下至股骨頸基底部之間骨折老年，尤以老年女性較多（骨質疏松）老年人：多為間接暴力引發——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。下肢各類骨折癥狀與治療第5頁約為125°~130°。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內翻。Anatomy頸干角下肢各類骨折癥狀與治療第6頁前傾角股骨頸長軸與股骨冠狀形成角度正常為12°~15°Anatomy下肢各類骨折癥狀與治療第7頁①園韌帶支②骨干滋養動脈升支③關節囊支：來自旋股內、外側動脈分支，是主要血液供給起源。Anatomy股骨頭血供下肢各類骨折癥狀與治療第8頁Anatomy旋股內側動脈損傷是造成股骨頭缺血性壞死主要原因。股骨頭血供下肢各類骨折癥狀與治療第9頁按骨折部位頭下型經頸型基底型骨折類型及移位下肢各類骨折癥狀與治療第10頁Pauwels分類法按骨折線與股骨干垂直線所成角度角度越大，剪式應力越大，骨折越不穩定。骨折類型及移位下肢各類骨折癥狀與治療第11頁按X線表現外展型：Pauwels角<30°內收型：Pauwels角>50°骨折類型及移位下肢各類骨折癥狀與治療第12頁Garden分類法按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：無移位完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位下肢各類骨折癥狀與治療第13頁臨床表現及診療病史：外傷史

體征：

1．畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。

2．疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。下肢各類骨折癥狀與治療第14頁3.腫脹：老年人常不顯著4.功效障礙：部分病人仍能走路或騎車5.患肢短縮臨床表現及診療下肢各類骨折癥狀與治療第15頁患肢短縮Bryant三角底邊縮短股骨大轉子頂端在Nelaton線之上下肢各類骨折癥狀與治療第16頁影像學檢驗X片：骨盆正位，髖關節正側位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度下肢各類骨折癥狀與治療第17頁老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史X片：股骨頸下方有很細小硬化區MR：股骨頸線性信號減弱診療：股骨頸不全骨折FemoralNeckFracture下肢各類骨折癥狀與治療第18頁討論不全骨折是正常生理性應力作用于不正常骨所造成常見于骨質疏松、類風濕關節炎、腎性骨營養不良、長久激素或放射治療患者MRI對該病診療高度敏感下肢各類骨折癥狀與治療第19頁治療治療方案選擇取決于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年紀下肢各類骨折癥狀與治療第20頁無顯著移位外展“嵌插”型骨折牽引或抗足外旋鞋：8~12周，預防患肢外旋和內收，約需3~4個月愈合。骨折在早期有錯位可能，故有些人主張以采取內固定為妥。下肢各類骨折癥狀與治療第21頁內固定適合用于絕大部分內收型或有移位骨折。電視X光機下，采取閉合或開放復位內固定。在內固定術之前先行手法復位，證實骨折斷端解剖復位后再行內固定術。下肢各類骨折癥狀與治療第22頁1屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內旋、外展患肢3保持內旋外展，將下肢伸直；4骨折復位后，下肢不外旋下肢各類骨折癥狀與治療第23頁內固定滑動式內固定：壓縮釘或針可在套筒內滑動，早期承重更利于骨折端嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運無菌壞死無加壓作用骨不連下肢各類骨折癥狀與治療第24頁內固定加壓式內固定多針（或釘）內固定固定牢靠，降低對股骨頭損傷。下肢各類骨折癥狀與治療第25頁人工關節置換術

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關節置換人工股骨頭置換下肢各類骨折癥狀與治療第26頁下肢各類骨折癥狀與治療第27頁兒童和青壯年股骨頸骨折高能量損傷以低位經頸骨折為主治療方法主要采取復位+螺絲釘內固定兒童股骨頭血供與成人不一樣，很輕易缺血壞死，故內固定后，不宜過早負重。下肢各類骨折癥狀與治療第28頁不愈合或陳舊性骨折固定骨折同時植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動脈骨瓣骨移植術。截骨術：轉子間截骨術或轉子下截骨術。下肢各類骨折癥狀與治療第29頁股骨頸骨折愈合愈合較慢，平均需5~6個月不愈合率較高，平均為15％左右影響骨折愈合原因年紀、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質量以及內固定堅強程度相關。

下肢各類骨折癥狀與治療第30頁股骨頸骨折不愈合臨床表現髖部疼痛，患肢無力和不敢負重X線表現：

骨折線清楚可見骨折線兩邊骨質內有囊性改變連續照片，股骨頸吸收變短，致三翼釘向內突入髖臼或尾部向外退出股骨頭變形，股骨頸內傾角增加下肢各類骨折癥狀與治療第31頁股骨頭缺血性壞死壞死率：20~35％出現時間：2月——5年連觀察時間大于兩年決定于股骨頭血管破壞程度和側枝循環代償能力下肢各類骨折癥狀與治療第32頁下肢各類骨折癥狀與治療第33頁第二節

股骨粗隆間骨折下肢各類骨折癥狀與治療第34頁股骨粗隆間骨折多見于老年人，死亡率高男性多于女性屬于關節囊外骨折極少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術療法為主手術治療：年紀高、不能長久臥床下肢各類骨折癥狀與治療第35頁病因與分類多為間接外力引發分類目標在于示其穩定性按骨折線走行方向分為：順粗隆間線型逆粗隆間線型下肢各類骨折癥狀與治療第36頁TypeI:Undisplaced2-fragmentfractureTypeII:Displaced2-fragmentfractureTypeIII:3-fragmentfracturewithoutposterolateralsupportTypeIV:3-fragmentfracturewithoutmedialsupportTypeV:4-fragmentfracturewithoutposterolateralandmedialsupport(combinationofTypeIIIandTypeIV)R:ReversedobliquityfractureEvans'classification下肢各類骨折癥狀與治療第37頁臨床表現及診療局部疼痛、腫脹、壓痛和功效障礙有時髖外側可見皮下瘀血斑遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋。X線片下肢各類骨折癥狀與治療第38頁治療以非手術療法為主，應糾正下肢短縮和髖內翻畸形。

牽引治療：多用骨牽引，時間：6~8周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合下肢各類骨折癥狀與治療第39頁內固定早期活動、降低合并癥、預防髖內翻、損傷小、時間短、安全可靠鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針、人工關節置換。電視X光機透視下先整復骨折再進行內固定下肢各類骨折癥狀與治療第40頁下肢各類骨折癥狀與治療第41頁Ender釘Gamma釘下肢各類骨折癥狀與治療第42頁第三節

股骨干骨折下肢各類骨折癥狀與治療第43頁股骨

--人體最長、最粗管狀骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米骨折全身骨折4-6％男性多于女性，約2.8:110歲以下兒童占多數，占1／2下肢各類骨折癥狀與治療第44頁病因與分類直接暴力間接暴力重物擊傷車輪輾壓火器傷等粉碎、碟形或橫行骨折高處墜落機器絞傷斜形或螺旋形骨折下肢各類骨折癥狀與治療第45頁骨折移位機理以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用方向，肌群收縮，下肢本身重力牽拉和不適當搬運與手法整復，可能發生各種不一樣移位。下肢各類骨折癥狀與治療第46頁骨折移位機理下肢各類骨折癥狀與治療第47頁臨床表現與診療合并多發傷或內臟傷失血性休克（常達1000-1500毫升）疼痛猛烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功效障礙。X線片注意合并傷、休克、神經、血管損傷下肢各類骨折癥狀與治療第48頁治療全身情況處理：如有合并傷，經常必須考慮優先處理。（一）非手術療法

牽引

下肢各類骨折癥狀與治療第49頁懸吊牽引法用于4-5歲以內兒童不強求解剖復位，如成角不超出10°重合不超出2厘米，功效普通不受影響下肢各類骨折癥狀與治療第50頁動滑車皮膚牽引（羅索氏Russell牽引法）適合用于5歲至12歲兒童下肢各類骨折癥狀與治療第51頁平衡牽引法用于青少年及成人股骨干骨折下肢各類骨折癥狀與治療第52頁手術適應征

（1）牽引失敗

（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢驗時無骨擦音

（3）合并主要神經、血管損傷，需手術探查者，可同時行開放復位內固定

（4）骨折畸形愈合或不愈合者下肢各類骨折癥狀與治療第53頁內固定方式下肢各類骨折癥狀與治療第54頁髓內針固定開放復位閉合復位下肢各類骨折癥狀與治療第55頁術前術中術后下肢各類骨折癥狀與治療第56頁加壓鋼板下肢各類骨折癥狀與治療第57頁加壓鋼板下肢各類骨折癥狀與治療第58頁外固定架下肢各類骨折癥狀與治療第59頁特殊骨折處理陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當內固定，常規植骨火器傷骨折：盡快做好早期外科手術，按火器傷處理標準進行，將送到后方醫院進行。下肢各類骨折癥狀與治療第60頁第四節髕骨骨折下肢各類骨折癥狀與治療第61頁髕骨最大籽骨Anatomy下肢各類骨折癥狀與治療第62頁致傷原因及骨折類型直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極撕脫下肢各類骨折癥狀與治療第63頁髕骨骨折分類下肢各類骨折癥狀與治療第64頁臨床表現及診療膝關節積血，顯著腫脹、疼痛膝關節活動困難，不能自動伸直

X線片下肢各類骨折癥狀與治療第65頁治療目標恢復關節面平整修補斷裂肌腱腱膜和破裂關節囊預防外傷性關節炎、滑囊炎恢復膝關節功效

下肢各類骨折癥狀與治療第66頁無移位：石膏固定膝關節伸直位上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復股四頭肌腱治療下肢各類骨折癥狀與治療第67頁中段橫斷骨折，可選取兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強，術后不用外固定，能夠早期進行功效活動。治療下肢各類骨折癥狀與治療第68頁可記憶鈦鎳合金髕骨爪內固定完全粉碎并移位：做髕骨切除術髕骨陳舊骨有創傷性膝關節炎者，可酌情進行理療及髕骨切除術治療下肢各類骨折癥狀與治療第69頁第五節脛腓骨骨干骨折下肢各類骨折癥狀與治療第70頁脛、腓骨骨折特點（一）常為開放性，合并感染（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。下肢各類骨折癥狀與治療第71頁致傷原因及骨折類型約占四肢骨折10-15%直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折間接暴力：骨折線為長斜或螺旋下肢各類骨折癥狀與治療第72頁臨床表現與診療局部疼痛、腫脹和畸形等骨折體征較顯著X線檢驗可確定骨折類型和移位情況血管神經損傷：脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥5個P——pulse,pallor,paralysis,paresthesiaandpain應該注意下肢各類骨折癥狀與治療第73頁治療閉合性骨折：（一）手法復位和外固定（二）骨牽引目標：恢復小腿長度、對線和負重功效下肢各類骨折癥狀與治療第74頁骨外穿針固定法

廣泛軟組織損傷開放骨折，甚至戰傷骨折，清創后不能行早期閉合者，以及不穩定型骨折比較適用。ILIZAROV下肢各類骨折癥狀與治療第75頁下肢各類骨折癥狀與治療第76頁下肢各類骨折癥狀與治療第77頁切開復位內固定下肢各類骨折癥狀與治療第78頁第六節踝部骨折下肢各類骨折癥狀與治療第79頁踝部損傷特點以踝部韌帶損傷為最多較大暴力可引發骨折易發生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復時間長易發生畸形和關節僵硬。下肢各類骨折癥狀與治療第80頁骨折類型及移位機理多為間接暴力依據暴力大小、方向和受傷時足所處位置，可產生外翻骨折和內翻骨折。

下肢各類骨折癥狀與治療第81頁踝部外翻骨折單踝（或I度）骨折：內踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。兩踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。下肢各類骨折癥狀與治療第82頁踝部內翻骨折單踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。兩踝（或II度）骨折：I度+內踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。下肢各類骨折癥狀與治療第83頁臨床表現與診療腫脹、畸形壓痛、功效障礙X片：分析損傷類型和機制，指導治療。下肢各類骨折癥狀與治療第84頁治療關節內骨折復位正確固定牢靠早期功效鍛煉

下肢各類骨折癥狀與治療第85頁非手術治療無移位單、雙踝骨折：小夾板、管形石膏固定中立位有移位單踝或雙踝骨折：手法復位和小夾板、管形石膏固定復位手法視骨折類型而采取不一樣方法基本標準：與暴力相反方向進行復位

下肢各類骨折癥狀與治療第86頁三踝骨折復位先手法復位內外踝，然后再使后踝復位骨折片超出1/3脛骨關節面，為手術指征下肢各類骨折癥狀與治療第87頁切開復位內固定

手法復位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經、血管傷或開放傷，需施行清創術或探查修復者。

下肢各類骨折癥狀與治療第88頁切開復位內固定手法復位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經、血管傷或開放傷，需施行清創術或探查修復者。下肢各類骨折癥狀與治療第89頁內踝骨折外踝骨折下肢各類骨折癥狀與治療第90頁下肢各類骨折癥狀與治療第91頁第七節足部骨折下肢各類骨折癥狀與治療第92頁足部解剖下肢各類骨折癥狀與治療第93頁距骨骨折足部主要負重骨之一對踝關節活動有主要作用距骨脫位較骨折更多見輕易發生距骨缺血性壞死下肢各類骨折癥狀與治療第94頁距骨頸部及體部骨折墜落傷：足前部強力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。足強力內翻或外翻，使距骨發生骨折脫位下肢各類骨折癥狀與治療第95頁距骨后突骨折足強力跖屈被脛骨后緣或跟骨結節上緣沖擊所致。下肢各類骨折癥狀與治療第96頁臨床表現與診療

踝部疼痛、腫脹、壓痛、功效障礙都十分顯著。X線下肢各類骨折癥狀與治療第97頁治療

準確復位、嚴格固定無移位骨折：石膏靴固定6-8周。有移位骨折：距骨頭骨折多向背側移位，可用手法復位，石膏靴固定。距骨后突骨折：骨折片不大者能夠切除，骨折片較大影響關節面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定。下肢各類骨折癥狀與治療第98頁（三）閉合復位失敗病例手術切開整復和用螺絲釘內固定。嚴重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關節面直接融合。下肢各類骨折癥狀與治療第99頁跟骨骨折成年人較多常由高處墜下或擠壓致傷。骨不連少見常見創傷性關節炎、跟骨負重時疼痛下肢各類骨折癥狀與治療第100頁跟骨骨折后跟骨Bohler氏角跟骨后結節至距跟關節面兩線交叉角正常下肢各類骨折癥狀與治療第101頁骨折類型及移位

移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力影響依據骨折是否進入關節面可分兩類下肢各類骨折癥狀與治療第102頁骨折不影響關節面

1.跟骨結節縱行骨折；

2.跟骨結節橫行骨折；

3.載距突骨折；

4.跟骨前端骨折；

5.靠近跟距關節骨折下肢各類骨折癥狀與治療第103頁骨折影響關節