檢體診斷學陳海燕癥狀學嘔血第1頁/共34頁

嘔血嘔血(hematemesis):是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血.上消化道指屈氏韌帶以上的消化器官,包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰.第2頁/共34頁嘔血上消化道出血的死亡率占所有疾病總死亡率的8%-10%。內窺鏡及其許多治療技術的出現使嚴重出血得到早期診斷及治療，使死亡率降低。第3頁/共34頁病因1.食管疾病2.胃及十二指腸疾病3.肝、膽道疾病4.胰腺5.血液疾病6.感染性疾病7.其他第4頁/共34頁病因

1.食管疾病

食管靜脈破裂食管炎食管癌食管異物食管賁門粘膜撕裂綜合征食管裂孔疝第5頁/共34頁病因

2.胃及十二指腸疾病

消化性潰瘍急性糜爛性出血性胃炎急性胃、十二指腸粘膜病變胃癌胃黏膜脫垂胃血管異常綜合征

第6頁/共34頁病因

3.肝、膽道疾病

胃底及食管靜脈曲張破裂出血肝臟及膽道疾病引起的出血,大量血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。（如:肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。）第7頁/共34頁第8頁/共34頁病因4.胰腺疾病

急慢性胰腺炎合并膿腫、胰腺癌破裂出血5.血液疾病

血小板減少性紫癜、白血病、血友病、抗凝藥6.急性傳染病

流行性出血熱、鉤端螺旋體病、暴發性肝炎7.其他

尿毒癥、肺心病第9頁/共34頁

消化性潰瘍（最為多見）食道或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜病變、胃癌嘔血常見三種原因第10頁/共34頁一.消化性潰瘍

（PepticUlcers）胃、十二指腸球部潰瘍NASAIDs(non-steroidalantiinflammatorydrugs(NSAIDs),includingaspirin.)

占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。

第11頁/共34頁pepticulcer第12頁/共34頁二.門脈高壓（PortalHypertension）

胃底食管靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病第13頁/共34頁食管靜脈曲張出血約占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。再出血率占50%1年內的死亡率達60%左右。第14頁/共34頁三.食管賁門黏膜撕裂綜合征Mallory-weisssyndrome

劇烈干嘔、嘔吐，和腹內壓驟然增加的情況下,可造成胃的賁門、食管遠端的黏膜和黏膜下層撕裂,并發大量出血.主要病理所見是食管和胃的交接處和食管遠端粘膜和下層的縱行裂傷.裂傷多為單發,但也可為多發.裂傷一般長3-20mm,寬2-3mm.第15頁/共34頁食管賁門黏膜撕裂綜合征Mallory-weisssyndrome

如果是動脈出血,出血量大,嚴重時可引起休克和死亡.但有些病例出血很少,或僅有黑便而無嘔血，甚至僅在嘔吐物含有血絲,第16頁/共34頁四.胃腫瘤第17頁/共34頁五.胃黏膜損傷

非甾體抗炎藥酒精應激狀態

第18頁/共34頁應激性病變

顱腦損傷、手術

燒傷、外傷

多器官功能衰竭第19頁/共34頁食管損傷慢性胃食管返流第20頁/共34頁臨床表現

嘔血（hematemesis)和黑便失血性周圍循環衰竭（出血量的估計）血液學指標改變:其他：氮質血癥、發熱第21頁/共34頁臨床表現

嘔血（HEMATEMESIS）：血色為鮮紅、暗紅或混有凝血塊或為咖啡渣樣棕褐色

嘔血的顏色與出血量的多少、在胃內停留的時間長短及出血部位有關第22頁/共34頁臨床表現

血紅蛋白與胃酸作用，形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。第23頁/共34頁臨床表現黑便(melena):

血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵,故糞便成黑色,更由于附有黏液而發亮,類似柏油,故又稱柏油樣便(tarrystool).第24頁/共34頁出血量的估計:

出血量占循環血量的10%以下，無明顯癥狀。出血量為10%-15%的血容量時,可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化。第25頁/共34頁出血量的估計急性失血癥狀:

出血量達循環血量的20%，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等。

急性周圍循環衰竭的表現:

出血量在30%以上，出現神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、呼吸急促，血壓下降,休克等。第26頁/共34頁臨床表現

血液學改變:出血早期不能僅靠血液學改變來判斷出血量。血紅蛋白及紅細胞可逐漸降低

腸源性氮質血癥：第27頁/共34頁伴隨癥狀:1.上腹痛：消化性潰瘍胃癌2.肝脾腫大：胃底食道靜脈破裂肝癌3黃疸、發熱，腹痛：肝膽疾病黃疸、發熱，皮膚黏膜出血：感染性疾病第28頁/共34頁伴隨癥狀4.皮膚黏膜出血:血液及凝血功能障礙的疾病5.其他:急性胃黏膜病變,食管賁門粘膜撕裂6頭暈、黑矇、口渴、冷汗，提示血容量不足，在體位變動（如由臥位變坐位、立位時）時發生。

7腸鳴、黑便或便血，提示活動性出血第29頁/共34頁在上消化道出血的診斷過程中,必須注意以下幾個問題:

排除消化道以外的出血因素

⑴排除呼吸道疾病出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便.⑵排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查.⑶排除進食引起黑便:如動物血,炭粉,含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物.第30頁/共34頁問診要點

1.確定是否嘔血2.嘔血的