護理文書的書寫要求永嘉縣人民醫院胡紅曉現在是1頁\一共有32頁\編輯于星期二

《醫療事故處理條例》第十條、第二十八條中涉及有關護理記錄的規定。護理記錄屬病人可以復印的資料護理記錄為醫療事故技術鑒定所需的材料

護理記錄應是客觀記錄現在是2頁\一共有32頁\編輯于星期二第一節基本概念

護理文書：體溫單醫囑單手術清點記錄單

病危（病重）護理記錄單現在是3頁\一共有32頁\編輯于星期二

第二節書寫基本規范

1、書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、除另有規定，應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。3、應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?，F在是4頁\一共有32頁\編輯于星期二4、文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后用同色筆在錯字的右上角更改字，并在括號內注明修改者的姓名。記（黃××）如：紀錄

嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。

現在是5頁\一共有32頁\編輯于星期二

5、應當按照規定的內容書寫，署名要簽全名，以明確責任。如有帶教學生，署名方式：老師/學生。6、度量衡單位一律使用國家統一規定的名稱和標準。

7、上級人員修改或補充下級人員護理文書時，應用紅色水筆，簽名并注明修改日期。

8、因搶救急、危重患者未能及時書寫護理文書的，須在搶救結束后6小時內據時補記，并加以注明?，F在是6頁\一共有32頁\編輯于星期二二、各種記錄單書寫要求住院日期：入院第一天記錄為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”,其余六天只寫日期；換年或換月時寫明年或月。手術后天數：手術次日為術后第一天,用阿拉伯數字連續寫至術后10日止。

手術后10日內行第二次手術或第三次手術：以分數形式表示，將前一次手術后天數作為分母，后一次手術后天數作為分子,記錄至最后一次手術后10日止。第一次手術10日后行第二次手術：記作1/2、2/2、3/2……依次類推。第一節體溫單（一）眉欄現在是7頁\一共有32頁\編輯于星期二（二）40～42℃之間相應時間欄用紅筆頂格豎寫病人入院、出院、轉院、轉科、手術、分娩、死亡、請假外出等項目。其中入院、分娩、死亡應記錄具體時間到分鐘,時間以24小時制中文豎寫?，F在是8頁\一共有32頁\編輯于星期二（三）體溫描記要求1、口溫以藍(黑)“點”(●)表示,腋溫以藍(黑)“叉”(×)表示,肛溫以藍(黑)“圓內點”(⊙)表示,耳溫以藍(黑)“▲”表示。2、采用降溫措施30～60分鐘后測得的體溫,以“紅圈”(○)表示,并以紅虛線與降溫前的體溫在同一縱格內相連。如降溫后所測體溫不變，則在原體溫點外以紅圈表示。下一次測得的體溫與降溫前的體溫相連。3、體溫測量次數新病人Bid×2天；一般病人qd;體溫不正常:37.5℃以上及術后3天內——tid;38℃以上——qid;39℃以上——6次/日;正常后連續Bid×2天10歲以下Bid;38℃以上6次/日。

現在是9頁\一共有32頁\編輯于星期二（四）脈博描記要求1、脈博用“紅點”（●）表示。2、體溫與脈率重疊,脈率在體溫外畫“紅圈”。3、房顫（絀脈）只用畫心率，用紅圈（○）表示。4、體溫、脈率超過設置范圍,可在上下界描記后,用同色筆標上“↑”或“↓”。5、請假外出前后體溫、脈搏描記不相連。現在是10頁\一共有32頁\編輯于星期二(五)底欄項目：體重、血壓、大便次數、入量、出量、尿量等。1、體重、血壓：入院當天及每周應有體重、血壓的記錄。不能測體重時,應注明原因,如“臥床”、“平車推入”等。2、大便次數：一般情況下,每24h記錄一次在相應時間欄內.灌腸后排便次數以“E”分之幾表示。如1/E表示灌腸1次后排便1次;0/E表示灌腸1次后無大便;1-2/E表示灌腸前有1次大便,灌腸后又有2次大便。大便失禁用※，人工肛門用文字“造口”表示。腸鏡檢查前（恒康正清）口服后用“E”或在護理記錄中用文字說明。3、24小時入量、出量、尿量記錄在主要時段欄內?，F在是11頁\一共有32頁\編輯于星期二

24h出入量記錄1、入量：包括食物的含水量、飲水量、液體、血液在相應時間內的實際入量。2、出量：包括尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。異常時將其顏色、性質記錄于病情欄內。3、應于每日晨間7時記錄結束后,用紅筆劃兩條紅線,以藍（黑）筆總結并將24小時出入量或尿量記錄于體溫單的主要時段欄內?，F在是12頁\一共有32頁\編輯于星期二醫囑種類長期醫囑

臨時醫囑

第二節醫囑單現在是13頁\一共有32頁\編輯于星期二

長期醫囑：有效時間在24小時以上。在醫生寫明停止時間后失效。

臨時醫囑：有效時間在24小時以內的醫囑。

醫囑

手寫

電腦現在是14頁\一共有32頁\編輯于星期二醫囑單記錄要求（一）

1、準確執行醫囑：

（1）執行前要檢查日期、格式、簽名是否完整。（2）對有疑問的醫囑，必須核對清楚后方可執行。（3）處理醫囑時應遵循“先急后緩”的原則。（4）一般不執行口頭醫囑。因搶救急、危重者執行口頭醫囑時,護士應當復誦一遍再執行。搶救結束,執行護士應在醫師據實補記醫囑后,注明執行時間并簽名。（5）取消醫囑應由醫生用紅筆填“取消”字樣并簽名，護士核對。2、醫囑的時限性：

長期備用醫囑(Prn)執行后，由執行護士記錄在臨時醫囑單上，注明執行時間并簽名。

現在是15頁\一共有32頁\編輯于星期二醫囑單記錄要求（二）

3、有關醫囑執行簽名的一些規定

（1）對非以護士為主要操作者的各種臨時醫囑(心電圖、各種化驗檢查、腰椎穿刺等)，護士不必簽名。(2)輸血醫囑：須雙人核對，在輸血單上及醫囑單上雙簽名（無其他護士時可由在崗醫師核對簽名）(3)藥物過敏試驗結果應由護士直接記錄在臨時醫囑單上,并實行雙簽名(無其他護士時可由在崗醫師簽名)。若為陽性結果,“+”（紅色）表示。(4)重整醫囑：長期醫囑不必在醫囑單上注明執行時間和護士簽名。現在是16頁\一共有32頁\編輯于星期二

第三節護理記錄

（根據溫州市護理質控的初步意見）

1、護理記錄形式：一般護理記錄和危重護理記錄合二為一（即護理記錄單）。采用時點記錄法，不要作總結?，F在是17頁\一共有32頁\編輯于星期二2、記錄范圍及頻次（1）記錄范圍:危重病人（病危、病重通知）、Ⅰ級護理病人、新病人及手術病人術前1天、術后當天，有病情變化、有特殊處理、特殊用藥的病人需要護理記錄。（2）記錄頻次：A、危重病人每1-2小時記錄1次，病情變化隨時記錄；B、Ⅰ級護理每日記錄1次，病情變化隨時記錄；C、術前1天、術后（Ⅱ、Ⅲ級護理病人）當日記錄1次，病情變化隨時記錄；（3）新病人:所有新病人均寫首次護理記錄；包括病人性別、年齡、簡要病史、擬什么診斷以什么方式入院。入院時神志、簡要陽性體征及帶入的管道等，過敏史、跌倒評估分值、皮膚情況、護理級別、飲食及需要特殊說明的情況等內容?，F在是18頁\一共有32頁\編輯于星期二壓瘡風險評估感覺潮濕活動方式(身體活動程度)活動能力(控制或改變姿勢的能力)營養摩擦/剪切力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶爾浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題評分標準：最高23分，最低6分，15—16低度危險，13—14分中度危險，10—12分高度危險，<9分非常危險。現在是19頁\一共有32頁\編輯于星期二住院患者墜床/跌倒危險因子評估表危險因子（可多選）分數最近一年曾有不明原因跌倒經歷1意識障礙1視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內障、青光眼、眼底病、復視等）1活動障礙、肢體偏癱3年齡（≥65歲）1體能虛弱（生活能部分自理，白天過半時間要臥床或坐椅）3頭暈、眩暈、體位性低血壓2服用影響意識或活動的藥物：

散瞳劑

鎮靜安眠劑

降壓利尿劑

鎮攣抗癲劑

麻醉止痛劑1住院中無家人或其他人員陪伴1總分評估者簽名現在是20頁\一共有32頁\編輯于星期二3、日常交班

化驗、特檢達到預警值、特殊治療、治療過程中出現非預見性的不良反應要有記錄。手術前一天：如“患者擬定明日上午行什么手術。常規術前準備”，如果有特殊術前準備要寫明具體項目。手術后第一次交班：麻醉方式、手術名稱、返回病房時間、麻醉清醒狀態，生命體征、傷口敷料情況、手術體位、引流情況、特殊醫囑及其他特殊情況交代。手術后的第二天交班按照護理級別。

現在是21頁\一共有32頁\編輯于星期二

3、其他意見：（1）護理記錄中的健康教育內容，可只寫一些重要告知內容或告知項目或采用健康教育項目執行單。（2）“跌倒危險因子評估”、“壓瘡危險因子評估”評估記錄1次，只記錄分值。（3）特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時的用藥情況需詳細記錄，便于觀察療效，常規的長期用藥體現在醫囑單上即可。（4）取消口服藥發放的執行記錄。輸血有反應者作記錄。（5）輸液執行記錄可采用輸液執行單或直接在輸液瓶上簽名并記錄時間。（6）出院護理記錄只需寫明今日出院，已經行飲食、活動、藥物等相關出院指導?，F在是22頁\一共有32頁\編輯于星期二補充要點：

1、體現專科性、針對性、及時性、真實性反映病情動態變化。2、及時補充診斷。3、加強與醫生之間溝通。

現在是23頁\一共有32頁\編輯于星期二

住院病歷的保管和管理

1、入院后:護士將所有的醫療文件按住院病歷順序排列好，置病歷夾內保管。2、出院后:醫護人員應及時將所有的醫療文件填寫并檢查完畢，護士按出院病歷排列順序整理好，交病案室管理和保存?，F在是24頁\一共有32頁\編輯于星期二

3、住院期間:護士應遵守“病歷書寫規范和保存制度”及“保護性醫療制度”。①妥善保管，非本院醫務人員不得進入辦公室翻閱病歷。②本院醫務人員除了教學醫療工作外，不允許到他科查閱病歷。③未經醫務科同意，院外任何單位和個人不得調借和摘抄病歷資料。司法機關、醫療保險要調查病歷，亦須經醫務科同意。④復印病歷：患者身份證——醫務科證明——指定人員將病歷送到指定地點復?。ǜ鶕夺t療事故處理條例》中規定能提供復印的資料）?，F在是25頁\一共有32頁\編輯于星期二書寫不當之處：1、存在空缺：如其它需要說明的情況很多同事容易忘記主要書寫：隨機血糖，特殊檢查包括日期現在是26頁\一共有32頁\編輯于星期二2、陰性體征有全抄現象：應寫護士能觀察體檢到的陽性體征及與疾病密切相關的陰性體征3、診斷沒有及時更改，應加強與醫生的溝通，及時修正診斷。4、書寫程度沒有量化，如水腫，要注明輕、中、重度及性質，氧流量要注明具體流量等。5、時點記錄不及時，危重病人的病情記錄要及時、正確記錄當時的情況。現在是27頁\一共有32頁\編輯于星期二6、生命體征記錄不完整：有需測體溫的，一定要測脈搏或心率、呼吸，并要觀察伴隨癥狀，記錄完整。使用降溫藥后，要觀察記錄有無出汗及你給予他的護理措施等。血壓高的病人要觀察伴隨癥狀并記錄，使用降壓藥后要及時復測血壓并記錄。7、交班書寫要體現連貫性，如留置導尿，要注明為什么，留置后每天要觀察記錄，拔管后要觀察能否自行排尿并記錄；便秘病人使用通便藥后要觀察排便情況并記錄。現在是28頁\一共有32頁\編輯于星期二8、其它需注意的：如心率不齊的病人要了解記錄心電圖的結果；護士宣教的內容不要寫“囑”，應寫告知、指導、協助等；輸血評估記錄時間段（血液出血庫后30分鐘內輸注，4小時內輸注完畢），開始輸血時，護士記錄輸血開始時間，評估體溫、血壓、脈搏、呼吸