護理文書書寫常見問題分析演示文稿1現在是1頁\一共有59頁\編輯于星期二2優選護理文書書寫常見問題分析現在是2頁\一共有59頁\編輯于星期二主要內容：一、護理文書的內容二、護理文書的重要性三、護理記錄的重點四、哪些是必須記錄的內容？五、記錄中應反映哪些問題？六、護理文書常見問題分析現在是3頁\一共有59頁\編輯于星期二一、護理文書的內容體溫單醫囑單護理記錄單

危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單

手術患者護理記錄單(輸液記錄)現在是4頁\一共有59頁\編輯于星期二醫療病歷與護理病歷關系護理、醫療病歷同為病案，共同承擔舉證倒置的作用原則上，應考慮醫護記錄的一致性醫生可以參考護士的記錄，因護士與病人接觸多護士參考醫生，因醫生的專業描述更準確現在是5頁\一共有59頁\編輯于星期二二、護理文書的重要性既是醫生調整治療方案的重要依據，又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫療事故鑒定的重要證據護理病歷書寫水平代表護士執業能力和綜合水平病歷書寫質量反映醫院的醫療質量和管理水平現在是6頁\一共有59頁\編輯于星期二舉證倒置于2002年4月1日實行護理記錄能證明護士執業中無過錯，是重要的法律依據。患者的主訴、觀察到的體征、治療護理措施等有舉證作用癥狀是治療護理措施的依據。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時就可能敗訴現在是7頁\一共有59頁\編輯于星期二值得思考的幾句話！！

護理記錄涉及護士執業安全。“病人住院期間發生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件”！護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據！如果某事沒有被記錄即沒有發生！現在是8頁\一共有59頁\編輯于星期二因此，護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，并應提升到一個法律的高度來認識。現在是9頁\一共有59頁\編輯于星期二記錄的重點是護理行為，包括：

1、護理措施

2、病情觀察

3、護患溝通

4、健康指導

5、執行醫囑（但執行醫囑不作為核心內容，特別長期給藥者應體現整體人文觀念）三、護理記錄的重點現在是10頁\一共有59頁\編輯于星期二1、護理措施即針對病人所做的實際護理活動

如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦浴；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。現在是11頁\一共有59頁\編輯于星期二1、護理措施原則上只要有護理措施就應有護理效果

如：給予護理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已顯得安靜，并入睡。現在是12頁\一共有59頁\編輯于星期二2、病情觀察1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。現在是13頁\一共有59頁\編輯于星期二四、哪些是必須記錄的內容？1、使用護理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現障礙的癥狀與征象4、經治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩定，中度焦慮不安，過度沮喪者6、意外事件的發生經過，如墜床、自殺等7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境現在是14頁\一共有59頁\編輯于星期二五、記錄中應反映哪些問題？1、能反映患者病情變化與治療護理過程2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理措施的過程4、能反映護理人員準確、及時執行醫囑的過程5、能反映出實施的醫療、護理措施的效果現在是15頁\一共有59頁\編輯于星期二六、護理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題（二）醫囑單常見問題（三）輸液卡常見問題（四）護理記錄常見問題現在是16頁\一共有59頁\編輯于星期二（一）體溫單常見問題與病人實際情況不相符未按規定時間測量，甚至測幾秒憑經驗估計，以致數據誤差較大。臨床醫生也有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監護時常把心率當脈搏畫在體溫單上。大小便次數與護理記錄或實際不符，住院號填錯，修改診斷不及時，24h出入量不準確，與實際不符。現在是17頁\一共有59頁\編輯于星期二（一）體溫單常見問題格式不規范入院、出院、死亡、轉科等表述不當，或格式不妥。（如不能超過40℃以下，豎破折號占兩個小格等）；灌腸后排便、手術日數（特別是2次以上手術）、物理降溫、體溫不升等。點線繪制不規范（點圓線直，筆水顏色不合）。現在是18頁\一共有59頁\編輯于星期二（一）體溫單常見問題漏項如病室、大小便、體重、血壓等漏畫頻次現在是19頁\一共有59頁\編輯于星期二（二）醫囑單常見問題執行醫囑時間未具體到分鐘醫生開醫囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執行，導致執行時間跨度大，甚至出現超醫囑前執行；護士在執行臨時醫囑時，沒有正確記錄執行時間，尤其對同一病人執行不同醫囑而執行時間卻一樣。

現在是20頁\一共有59頁\編輯于星期二（二）醫囑單常見問題執行無效醫囑醫囑應由有處方權的醫師開寫，無處方權的醫師開寫的醫囑，必須由上級醫師審查后簽名方有效。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

現在是21頁\一共有59頁\編輯于星期二（二）醫囑單常見問題執行口頭醫囑不規范一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救時需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫師表示無誤后，方可執行。搶救結束后，醫師應即刻據實補記醫囑，護士填執行時間，并簽名。現在是22頁\一共有59頁\編輯于星期二（二）醫囑單常見問題“取消醫囑”，該如何表示？

應當由醫生用紅筆，在執行時間欄內標注“取消”字樣，并由下達或取消該醫囑的醫生簽名，護士無需簽名。現在是23頁\一共有59頁\編輯于星期二（二）醫囑單常見問題護士簽名的格式不規范，字跡太潦草，簽名不及時，或未親自簽名。現在是24頁\一共有59頁\編輯于星期二（三）輸液卡常見問題續液后未簽字

例如：曾有患者家屬狀告護士輸液中未給患者用××藥。

現在是25頁\一共有59頁\編輯于星期二（三）輸液卡常見問題存在有涂改現象

失去了病歷的真實性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。現在是26頁\一共有59頁\編輯于星期二（四）護理記錄常見問題一般患者護理記錄（二級、三級護理）危重患者護理記錄（特級護理、一級護理）

新信息：《分級護理制度》的升級現在是27頁\一共有59頁\編輯于星期二1982版的《分級護理制度》《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》（自2009年7月1日實施）現在是28頁\一共有59頁\編輯于星期二1、首次護理記錄書寫不完整書寫內容：生命體征、入院時間、入院方式、診斷、主訴不適癥狀；護理查體獲得的陽性體征；

生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；

護理級別；

醫囑飲食要求；

治療護理措施實施情況及效果；

重要的告知項目、效果。現在是29頁\一共有59頁\編輯于星期二2、病人轉科記錄不規范記錄內容：當時的一般情況：生命體征、護理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀;正在進行的治療、護理措施；將轉入的科室名稱等。現在是30頁\一共有59頁\編輯于星期二3、轉入護理記錄太簡單?

轉入記錄內容同首次護理記錄內容

現在是31頁\一共有59頁\編輯于星期二4、缺乏連續性、及時性、完整性

上一班出現的病情變化或用藥后需繼續觀察的，在以后的班次中無相關反映。只記錄某一天、某一時刻的病情及護理措施。如固定的護理操作，可以總結性的書寫出護理的頻次及效果。“每天于上午×點，下午×點給予患者膀胱沖洗…”。現在是32頁\一共有59頁\編輯于星期二4、缺乏連續性、及時性、完整性

術前醫囑執行情況等無記錄，直接記錄于幾點手術完畢返回病房。病人出現病情變化后未及時準確記錄;病人病情變化用藥后未做及時記錄;用藥后效果評價未作記錄。

現在是33頁\一共有59頁\編輯于星期二4、缺乏連續性、及時性、完整性

如：一位病情穩定的二級護理病人在上廁所的過程中，哮喘急性發作，我們護士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩，但是我們就是沒記錄。光做事不記錄甚至不收費都是不對頭的。現在是34頁\一共有59頁\編輯于星期二5、記錄語言不準確或不清楚患者躁動不安，偶有對答，排尿1次（應記錄對答是否準確，用于判斷患者意識障礙的程度）在記錄時應盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：正常、平穩、高、低、尚可和一般等語言來描述。現在是35頁\一共有59頁\編輯于星期二5、記錄語言不準確或不清楚錯別字、漏字、標點符號不規范及字跡潦草，或由于關鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內容不準確，甚至錯誤。涂改多。尤其是對一些關鍵詞句或重要數字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發生糾紛將在可信度上大打折扣。

現在是36頁\一共有59頁\編輯于星期二6、語言表述不恰當

易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預見的，如果病人出現意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。現在是37頁\一共有59頁\編輯于星期二6、語言表述不恰當易糾紛的語言：患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應勸解為何不能，未經醫生允許，不能準假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護士主動觀察病人的結果。現在是38頁\一共有59頁\編輯于星期二7、無重點、無意義，缺乏個性化

護士要根據護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應根據專科特點及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現出個性化的護理。現在是39頁\一共有59頁\編輯于星期二7、無重點、無意義，缺乏個性化

如每隔2小時記一次：“生命體征平穩，未訴不適，安靜入睡。”“一般情況可，無不適主訴。”“氧氣通暢，液體在續”等等。我們的記錄應該力求最新，最有意義。現在是40頁\一共有59頁\編輯于星期二7、無重點、無意義，缺乏個性化如：因腹痛入院患者，記錄內容未體現觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現象，未繼續觀察和記錄患者意識情況；鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。現在是41頁\一共有59頁\編輯于星期二8、醫護記錄不相符，或記錄單互相矛盾體溫單體重欄內“臥床”，記錄中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改。護理計劃上有口腔護理，而護理記錄卻絲毫未提。還有象醫囑上的禁食已停止，我們的計劃卻遲遲不停，護理記錄也未體現。現在是42頁\一共有59頁\編輯于星期二

8、醫護記錄不相符，或記錄單互為矛盾如在同一時間護士記錄煩躁不安，而醫生記錄安靜入睡，或醫護記錄死亡時間不一致，這些情況常見于危重患者，由于對事物判斷的不一致，醫護間溝通少，護士與醫生的記錄就會出現差異，從而使病歷所具有的證據作用大打折扣。現在是43頁\一共有59頁\編輯于星期二8、醫護記錄不相符，或記錄單互為矛盾醫囑開具時間與護士執行時間相差大。醫囑是護士對患者實施治療的法律依據，由于醫生疏忽將時間開錯，護士又忽視了醫囑開出的具體時間與實際不相符。現在是44頁\一共有59頁\編輯于星期二9、主觀與客觀混淆不清護理記錄要求真實客觀、排除主觀。客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業小組書寫的間接資料。即：病人目前發生的癥狀、異常檢查結果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。現在是45頁\一共有59頁\編輯于星期二9、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發熱、呼吸稍快、病情穩定、治療護理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異常”，這是主觀判斷，應把病人的異常表現真實記錄。“病人血壓偏高”，“患兒發熱”，是主觀判斷，我們應描述血壓等的具體測量數值和癥狀表現。現在是46頁\一共有59頁\編輯于星期二9、主觀與客觀混淆不清輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續睡眠幾小時）生命體征平穩、大小便正常（可用具體數值記錄）病情好轉（用具體癥狀、體征說明）現在是47頁\一共有59頁\編輯于星期二

客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告××醫生，請病人簽字。現在是48頁\一共有59頁\編輯于星期二10、編造記錄內容主要是護士責任心不強。未觀察病人自行記錄。如：一位胸腔閉式引流的患者，護理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫生后，卻發現病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內無液體，醫生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。現在是49頁\一共有59頁\編輯于星期二10、編造記錄內容上夜已把下夜護理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數據記錄。現在是50頁\一共有59頁\編輯于星期二11、通知醫生未作處理如何記？病情變化與醫生溝通應注意的問題:（1）患者病情有變化時，應及時報告醫生；（2）醫生有醫囑，應記錄執行采取的措施；（3）醫生無醫囑，應遵醫囑繼續觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫生，未給處置”的字樣。現在是51頁\一共有59頁\編輯于星期二11、通知醫生未作處理如何記？如：

（×）患者心律不齊，已通知醫生，未作特殊處理；

（√）患者心律不齊，已通知醫生，遵醫囑繼續觀察。現在是52頁\一共有59頁\編輯于星期二12、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：

(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發生；

（√）指導（協助）患者2小時翻身1次；

(2)（×）囑患者家屬24小時留陪護；

（√）告知家屬需留陪護人員；現在是53頁\一共有59頁\編輯于星期二13、如何記錄患者的主訴內容如果是未經修飾的患者原話，則應加雙引號，如記錄的內容經過整理，則不加雙引號。兒科很多是