第十七章分娩期并發(fā)癥第一節(jié)產(chǎn)后出血

PostpartumHemorrhage病例孕婦因“停經(jīng)37+2周，NST示胎動頻繁”入院，孕14周我院建卡，產(chǎn)檢未見異常。0-0-5-0。今下午孕37+6周擬“胎兒窘迫”急診行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。14：51剖宮產(chǎn)娩男嬰，3305g，Apgar評分9’-9’。胎盤胎膜完整。術(shù)中出血300ml。16：00護士報告：**床產(chǎn)房轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)，術(shù)后回病房，宮底臍上二指，按壓宮底出血700ml，色鮮紅；P：96次/分，BP：96/70mmHg.定義胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量>500ml剖宮產(chǎn)時超過1000ml中國孕產(chǎn)婦死亡原因分析（1989年~1995年5984例）產(chǎn)后出血49%妊高征12%心臟病8%羊水栓塞5%一、產(chǎn)后出血病因

子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙多種因素共存/互為因果是產(chǎn)后出血的最常見原因。胎兒娩出后子宮肌纖維收縮和縮復(fù)使胎盤剝離面迅速縮小；螺旋動脈得到生理性結(jié)扎，血竇關(guān)閉，出血控制。任何影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。1.子宮收縮乏力

（Uterineatony）①全身性因素：過度緊張、恐懼、體質(zhì)虛弱或合并慢性疾病。②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程長使體力消耗過多；子癇前期、貧血所致的子宮肌層水腫變性；以及胎盤早剝時子宮胎盤卒中也會引起宮縮乏力。③子宮因素：過度膨脹的子宮，子宮肌纖維過度伸展，如巨大兒、雙胎、羊水過多，產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力；多產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、盆腔慢性炎癥所致的子宮肌層的退行性變也會影響子宮收縮。有作者報道，妊娠≥7次，產(chǎn)后出血的風險增加4倍；子宮病變（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮發(fā)育不良）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剝出術(shù)后）也易宮縮乏力產(chǎn)后出血。子宮肌瘤子宮畸形④藥物因素：--鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、子宮收縮抑制劑

全身麻醉如乙醚麻醉等可影響子宮收縮，硬膜外麻醉若麻醉平面超過第八胸髓節(jié)段，便可影響子宮收縮。子癇及子癇前期應(yīng)用大劑量的鎮(zhèn)靜及解痙藥物如度冷丁、MgSO4等均可抑制子宮收縮。①胎盤剝離后滯留（retainedplacenta）胎兒娩出后30min胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

常見的原因有：膀胱充盈；胎盤嵌頓；胎盤剝離不全。2.胎盤因素②胎盤植入（Placentaincreta）胎盤絨毛在其附著部位與子宮肌層緊密連接。根據(jù)絨毛侵入子宮肌層的深度，分為：

胎盤粘連（Placentaaccreta）--粘附著于肌層表面。

胎盤植入（Placentaincreta）--深入子宮肌壁間。

穿透性胎盤植入（Placentapercreta）--達到或超過漿膜面。根據(jù)面積完全性部分性原因：內(nèi)膜損傷，如人流、宮腔感染胎盤附著部分異常，如附著于子宮下段、宮頸、宮角。子宮手術(shù)史，尤其多次剖宮產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦Placentapercreta③胎盤和(或)胎膜殘留部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔；有時部分胎膜殘留。軟產(chǎn)道撕裂會陰、陰道、宮頸裂傷常見原因：陰道手術(shù)助產(chǎn)；巨大兒分娩；急產(chǎn)；軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強。3.軟產(chǎn)道裂傷4.凝血功能障礙

（Coagulationdefects）妊娠合并癥：血液系統(tǒng)疾病、重癥肝炎妊娠并發(fā)癥：重型胎盤早剝、死胎、羊水栓塞臨床表現(xiàn)

1.陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生，色鮮紅胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)，色暗紅胎盤娩出后陰道出血多胎兒娩出后持續(xù)陰道出血，且不凝軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留凝血功能障礙煩躁皮膚蒼白濕冷脈搏細數(shù)脈壓縮小2.休克癥狀診斷㈠產(chǎn)后出血量的測定方法1稱重法：（敷料濕重－使用前敷料干重）/1.05＝失血量（血液比重為1.05g=1ml）。2容積法：用積血盆等專用容器收集血液后用量杯測定失血量。3面積法：血濕面積按10×10cm＝10ml計算失血量。4根據(jù)失血性休克程度估計失血量（不太準確，只用于內(nèi)出血、外院轉(zhuǎn)診未收集失血量的情況下）。休克指數(shù)＝脈率/收縮壓指數(shù)＝0.5，為血容量正常指數(shù)＝1，丟失血量10-30%（500-1500ml血容量）指數(shù)＝1.5，丟失血量30-50%（1500-2500ml血容量）指數(shù)＝2，丟失血量50-70%（2500-3500ml血容量）㈡產(chǎn)后出血原因的診斷產(chǎn)后出血發(fā)生的時間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系原因正常情況下：宮底平臍或臍下一指，子宮收縮球狀、質(zhì)硬。宮縮乏力時：宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清。按摩子宮及應(yīng)用宮縮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力。1.子宮收縮乏力

（Uterineatony）胎兒娩出后胎盤未排出，陰道大量出血，應(yīng)考慮胎盤因素。胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，有無殘留。2.胎盤因素3.軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷陰道、會陰裂傷常發(fā)生在宮頸3點與9點處，有時可上延至子宮下段、陰道穹窿。宮頸裂傷分為4度I度指會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂，出血不多。II度指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，出血較多。陰道、會陰裂傷III度指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整。IV度指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血可不多。產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血時，根據(jù)病史、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間、3P實驗等凝血功能檢測可做出診斷。4.凝血功能障礙

（Coagulationdefects）處理處理原則：針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克防止感染（1）按摩子宮1.子宮收縮乏力

（Uterineatony）（2）應(yīng)用宮縮劑①縮宮素(oxytocin)每支10μ

9肽激素，直接興奮子宮平滑肌，強度取

決于劑量及子宮生理狀態(tài),起效快,維持時間短。靜脈滴注20μ

肌內(nèi)或?qū)m體注射

巧特欣（卡貝）DURATOCIN

卡貝縮宮素是一種合成的具有激動劑性質(zhì)的長效催產(chǎn)素九肽類似物。靜脈注射或肌注子宮收縮迅速，2分鐘達到高峰，持續(xù)1小時。每支100ug（1ml）不良反應(yīng)：同縮宮素注意：單劑量注射后，在一些患者可能沒有產(chǎn)生足夠的子宮收縮，不能重復(fù)給予。②麥角新堿

已停產(chǎn)。肌內(nèi)注射、宮體或?qū)m頸注射，每次0.2~0.4mg

靜脈推注：0.2~0.4mg加入25％GS20ml緩慢子宮下段收縮不佳與縮宮素合用可引起血壓升高，故妊高征，高血壓及冠心病禁用③前列腺素米索前列醇（misoprostol)PGE1類似物200μg/粒，口服或肛塞，每次600ug

。卡前列腺素(Carboprost)，商品名欣母沛（安列克），是PGF2α的衍生物，250微克/支，680元，初始劑量為250μg肌肉注射/宮體注射，必要時間隔15－90min可重復(fù)使用，可增加至500μg每次，最大劑量為2mg（8支）。

常見副作用：嘔吐、腹瀉、高血壓、發(fā)熱、皮疹、心動過速，有報道可使動脈血氧飽和度下降。禁忌癥:急性盆腔炎、活動性心肺腎肝疾病。注意事項：有哮喘、血壓異常、心血管疾病、肝腎疾病、貧血、黃疸、糖尿病、癲癇史者慎用。（3）宮腔紗條填塞法剖宮產(chǎn)或陰道產(chǎn)時早期并正確應(yīng)用宮腔填塞紗條可達到較好的止血效果。其作用機制是刺激宮體感受器，通過大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮，同時紗布壓迫胎盤剝離面而止血。紗條放置24h后一定要取出。取出前應(yīng)用宮縮劑，抗生素預(yù)防感染。水囊裝置

壓迫止血（4）結(jié)扎盆腔血管剖宮產(chǎn)時大出血，行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)止血效果良好，方法簡單。髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮壓縮縫合術(shù)（uterinecompressionsutures）

B-Lynch縫合術(shù)（背帶式子宮縫合術(shù)）經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈，注入明膠海綿。Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿導(dǎo)管（5）髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞血管栓塞術(shù)適用于生命體征平穩(wěn)的患者，手術(shù)時間短、效果肯定、創(chuàng)傷小。栓塞劑可于術(shù)后2-3周吸收，血管復(fù)通。（6）切除子宮如經(jīng)積極治療無效，出血達到3000ml，且無止血趨勢，則需行全子宮切除術(shù)。穿透性胎盤植入。懷疑胎盤滯留，立即作陰道及宮腔檢查。胎盤已剝離：應(yīng)立即取出胎盤。胎盤和胎膜殘留：鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)2.胎盤因素胎盤粘連：徒手剝離胎盤后取出1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離粘連的胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出4.探查宮腔，胎盤殘留5.給予縮宮素20u胎盤植入出血少保守治療局部切除髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)MTX治療手術(shù)切除子宮出血多止血困難穿透性胎盤植入有感染注意：不能強行牽拉臍帶，避免子宮內(nèi)翻等并發(fā)癥；切忌強行剝離胎盤而引起大出血。按解剖層次逐層縫合裂傷3.軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷的縫合小于1cm，無活動性出血，不需縫合。裂傷>1cm且有活動性出血應(yīng)縫合。第一針要超過裂口頂端0.5cm。裂傷累及子宮下段，應(yīng)避免損傷膀胱、輸尿管，必要時可經(jīng)腹修補。會陰陰道裂傷的修補按解剖層次縫合；第一針超過裂傷頂端；不留死腔；避免縫線穿透直腸粘膜。軟產(chǎn)道血腫處理應(yīng)切開血腫清除積血止血、縫合必要時可置橡皮引流輸新鮮全血補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物凝血因子(新鮮血漿/冷沉淀/8因子)處理DIC4.凝血功能障礙

（Coagulationdefects）5.失血性休克處理針對出血原因止血治療的同時，積極搶救休克；做好記錄、去枕平臥、保暖、吸氧。建立有效的靜脈通路；檢測中心靜脈壓，補充晶體及血液、冰凍血漿等糾正低血容量。升壓藥物、腎上腺皮質(zhì)激素。血氣檢查，糾正酸中毒。防治腎衰。如尿量少于25ml/h，加快補液。保護心臟，心衰時應(yīng)用強心、利尿藥物。無菌操作，廣譜抗生素預(yù)防感染。預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防：重視產(chǎn)前保健產(chǎn)時預(yù)防：正確處理產(chǎn)程產(chǎn)后預(yù)防：加強產(chǎn)后觀察

凝血功能障礙者，應(yīng)積極治療再孕，必要時早孕期終止妊娠。宣傳計劃生育，減少人工流產(chǎn)次數(shù)。產(chǎn)后出血的高危孕婦提前到有搶救條件的醫(yī)院住院。1.重視產(chǎn)前保健第一產(chǎn)程防止疲勞和產(chǎn)程延長合理使用宮縮劑和鎮(zhèn)靜劑第二產(chǎn)程認真保護會陰，避免胎兒娩出過快。陰道手術(shù)應(yīng)規(guī)范，輕柔。第三產(chǎn)程陰道出血多及早查明原因，及早處理。仔細檢查胎盤胎膜是否完整；軟產(chǎn)道有無裂傷和血腫。2.正確處理產(chǎn)程產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)觀察2h注意產(chǎn)婦的生命體征、宮縮、陰道流血情況注意會陰側(cè)切處有無血腫鼓勵排空膀胱鼓勵與新生兒早接觸、早吸允3.加強產(chǎn)后觀察

總結(jié)定義胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量>500ml剖宮產(chǎn)時超過1000ml我國死亡原因的首位。處理原則正確估價出血量明確原因快速止血糾正休克分娩后2h是高發(fā)時段，應(yīng)密切監(jiān)護。一、產(chǎn)后出血病因

子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙多種因素共存/互為因果臨床表現(xiàn)

1.陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生，色鮮紅胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)，色暗紅胎盤娩出后陰道出血多胎兒娩出后持續(xù)陰道出血，且不凝軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留凝血功能障礙煩躁皮膚蒼白濕冷脈搏細數(shù)脈壓縮小2.休克癥狀1.按摩子宮2.應(yīng)用宮縮劑：縮宮素、麥角新堿、前列腺素類藥物3.宮腔紗條填塞4.結(jié)扎盆腔血管：子宮動脈上行支；髂內(nèi)動脈5.髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞6.切除子宮子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的處理病例孕婦因“停經(jīng)37+2周，NST示胎動頻繁”入院，孕14周我院建卡，產(chǎn)檢未見異常。0-0-5-0。今下午孕37+6周擬“胎兒窘迫”急診行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。14：51剖宮產(chǎn)娩男嬰，3305g，Apgar評分9’-9’。胎盤胎膜完整。術(shù)中出血300ml。16：00護士報告：**床產(chǎn)房轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)，術(shù)后回病房，宮底臍上二指，按壓宮底出血700ml，色鮮紅；P：96次/分，BP：96/70mmHg.第三節(jié)

子宮破裂

RuptureofUterus子宮破裂（RuptureofUterus）子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開。未及時診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥國外報道其發(fā)生率為0.08%～0.005%病因瘢痕子宮剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔未修補、宮角切除術(shù)后、子宮成形術(shù)后子宮肌壁留有瘢痕宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂病因梗阻性難產(chǎn)是過去子宮破裂最常見的原因骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、巨大兒、胎兒畸形胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄子宮收縮藥物使用不當分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素分娩前不正確使用前列腺素栓劑,導(dǎo)致子宮收縮過強造成子宮破裂高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂產(chǎn)科手術(shù)損傷宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂肩先露無麻醉下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)強行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂其他

--子宮發(fā)育異常（單角子宮）--多次宮腔操作，局部肌層菲薄。分類按原因分自然破裂損傷性破裂按部位分子宮體部破裂子宮下段破裂按程度分完全性破裂不完全性破裂子宮病理縮復(fù)環(huán)形成下腹部壓痛胎心率異常血尿臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）四大主要表現(xiàn)：病理縮復(fù)環(huán)

(pathologicretractionring)因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復(fù)環(huán)。子宮病理縮復(fù)環(huán)形成下腹部壓痛胎心率異常血尿臨床表現(xiàn)（子宮破裂）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛如累及兩側(cè)子宮血管可導(dǎo)致急性大出血或形成闊韌帶血腫。多有胎心異常。臨床表現(xiàn)（子宮破裂）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止脈搏細數(shù)血壓下降休克征象腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體位于子宮側(cè)方胎心胎動消失陰道出血，胎先露部升高，開大的宮頸口縮小診斷典型子宮破裂病史、癥狀、體征容易診斷，子宮切口瘢痕破裂診斷有困難。梗阻性難產(chǎn)；前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史、子宮手術(shù)史子宮下段壓痛、陰道流血胎心改變、胎先露部上升宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系鑒別診斷胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∈坊蛲鈧纷訉m呈板狀硬無病理縮復(fù)環(huán)B型超聲檢查有胎盤后血腫或胎盤增厚。難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染胎先露部無上升、宮頸口無回縮胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無縮小體溫升高和白細胞計數(shù)增多處理（先兆子宮破裂）立即抑制子宮收縮肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉立即行剖宮產(chǎn)術(shù)處理（子宮破裂）在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療手術(shù)治療破口整齊無明顯感染者可行修補術(shù)破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術(shù)破口大撕傷超過宮頸者行子宮全切除術(shù)手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染嚴重休克者應(yīng)就地搶救，須轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送子宮破裂預(yù)防瘢痕子宮、產(chǎn)道異常等高危因素者，提前入院待產(chǎn)。對前次剖宮產(chǎn)切口為體部切口、或下段切口有撕裂，術(shù)后感染愈合不良者，均應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。嚴密觀察產(chǎn)程進展，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象并及時處理。嚴格掌握縮宮劑應(yīng)用指征，防止過強宮縮。掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)，術(shù)后仔細檢查宮頸及宮腔。子宮破裂總結(jié)病因瘢痕子宮剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌壁留有瘢痕宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂病因梗阻性難產(chǎn)是過去子宮破裂最常見的原因骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、巨大兒、胎兒畸形胎先露