普外科膽囊結石并膽囊炎第1頁/共31頁上課前準備提前三天把病例發給住培學生讓學生自行查找資料和文獻提前一天學生自行討論，得出最后統一意見準備好上課后學生和老師的互評問卷第2頁/共31頁第一步：設計，下發病例第3頁/共31頁患者女，52歲，患者訴入院前一日中午進食油膩食物后出現右上腹疼痛，為持續性絞痛，向背部放射，嘔吐數次，為胃內容物，無畏寒、發熱，無胸悶、氣促，無心慌、心悸，無腹脹及腹瀉等不適。自服奧美拉唑、葵花胃康寧及雷尼替丁后癥狀無明顯改善，至我院急診就診，行腹部彩超示：1.脂肪肝聲像2.膽囊增大，多發性結石，膽囊壁毛糙。予以解痙、抗感染后癥狀稍緩解。今日右上腹疼痛癥狀再次加重，現為進一步治療急診科擬“膽囊結石伴急性膽囊炎”收入我科住院治療。患者自發病以來，精神差，食納差，大便未解，小便正常。既往膽囊結石10余年，且膽囊炎間斷發作已婚、已育第4頁/共31頁查體：查體：T：37.1℃P：102次/分R：20次/分BP：122/72mmHg，營養過剩，扶入病室，神志清楚，急性面容，無黃染、紫紺，心率：102次/分，律齊，雙肺未及異常；取仰臥，屈膝位，腹呈肥胖性膨隆，未見胃腸型及蠕動波；腹肌軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，墨菲氏征陽性，肝區叩擊痛陽性，雙腎區無叩擊痛；腸鳴音活躍。第5頁/共31頁輔助檢查：查血分析示：白細胞計數，23.00*10^9/L↑，中性細胞百分率，87.10%↑尿分析：陰性胰酶測定：淀粉酶，77U/L，脂肪酶，41.6IU/L心電圖：1.竇性心律2.T波改變請結合臨床3.心電軸左偏-31°上腹部CT檢查：膽囊多發結石并急性膽囊炎；脂肪肝；副脾；第6頁/共31頁第7頁/共31頁第8頁/共31頁第9頁/共31頁第10頁/共31頁第11頁/共31頁第12頁/共31頁第13頁/共31頁第14頁/共31頁問題一該患者的入院診斷是什么？第15頁/共31頁問題二：診斷依據與鑒別診斷請考生根據以上給的提示得出該患者的診斷依據以及該診斷的鑒別診斷。第16頁/共31頁問題三：入院處理請考生給予該患者正確的處理及診療計劃第17頁/共31頁問題四：急性結石性膽囊炎的處理原則第18頁/共31頁問題五術中操作有哪些技巧或注意事項第19頁/共31頁第二步：

學員分組循證、討論、小結第20頁/共31頁

討論總結第21頁/共31頁診斷依據與鑒別診斷初步診斷：膽囊結石并急性膽囊炎診斷依據：

1.患者中年女性,因“突發右上腹痛1天”入院2.既往患膽囊結石十余年。3.體征：神志清楚，皮膚、鞏膜無黃染。腹呈肥胖性膨隆，未見胃腸型及蠕動波；腹肌軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，墨菲氏征陽性，肝區叩擊痛陽性，雙腎區無叩擊痛；腸鳴音活躍。4.輔助檢查：2017-10-28我院腹部彩超示：1.脂肪肝聲像2.膽囊增大，多發性結石，膽囊壁毛糙。5.白細胞計數，23.00*10^9/L，中性細胞百分率，87.10%心電圖：1.竇性心律2.T波改變請結合臨床3.心電軸左偏-31°上腹部CT檢查：膽囊多發結石并急性膽囊炎；脂肪肝；副脾；雙肺下葉炎癥；第22頁/共31頁鑒別診斷：1.急性胰腺炎：感中上腹部疼痛不適，左上腹為主，向左側肩背部放射，伴惡心、嘔吐，亦可出現黃疸，常由于暴飲暴食、膽道疾患所誘發。行CT及血尿淀粉酶測定有助鑒別。2.胃或十二指腸球部潰瘍并穿孔：早期表現為中上腹隱痛不適，伴反酸、噯氣及惡心、嘔吐，后突發上腹部劇烈性疼痛，可波及全腹，查體全腹壓痛、反跳痛明顯，肝濁音界縮小或消失，行腹部立位片及CT檢查有助鑒別。第23頁/共31頁問題三即刻處理：禁食，予抗感染、抑酸、護胃、護肝、補液等對癥支持治療。吸氧第24頁/共31頁問題四急性單純性膽囊炎病情有緩解趨勢者，可采取禁食、解痙、抗感染、補液等治療措施，待病情緩解后擇期手術治療若病情無緩解，診斷為急性化膿性或壞疽穿孔性膽囊炎，需急診處理。對于膽囊未穿孔者，若患者能耐受手術，可行膽囊切除術。如果患者高齡，心肺功能不能耐受手術，可行經皮經肝膽囊置管引流（PTGBD）或膽囊造瘺，對于膽囊已穿孔者，應緊急手術，切除膽囊，充分清理腹腔并引流。第25頁/共31頁問題五膽囊切除術的方法有順行性切除術和逆行性切除術。前者是解剖膽囊三角，游離膽囊動脈，及膽囊管并切斷結扎。然后，由膽囊頸至膽囊底的方向，剝離膽囊。后者是先將膽囊自膽囊底至膽囊頸剝離。最后處理膽囊動脈和膽囊管。由于急性膽囊炎的患者膽囊壁厚水腫。膽囊三角解剖結構欠清晰。為防止膽管損傷等嚴重并發癥的出現，無論OC還是LC，逆行性切除術的安全性更高。對于膽囊張力高，切除困難者，可先行膽囊減壓，吸除膽汁，吸取盡結石，再行膽囊切除術。對于炎癥較重，膽囊壁與肝臟界限不清，膽囊床較深等操作困難的病例，可切除游離的大部分膽囊壁。殘留膽囊床的囊壁或粘膜可以用電刀和氬氣刀噴凝處理，膽囊動脈及膽囊管常規處理。由于切口可能被膿性膽汁污染，所以關閉切口或戳孔時應注意消毒，減少術后切口或戳孔感染的機會。第26頁/共31頁X線題目一男性，57歲突發上腹痛劇痛10小時第27頁/共31頁X線題目一答案：影像描述要點：X線腹部檢查見膈下游離氣體。影像診斷要點：胃穿孔第28頁/共31頁X線題目二男性，45歲腹痛腹脹