A.1-1《食品經營許可證》申請書NO：《食品經營許可證》申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：2017年月日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明經營者名稱應當與營業執照上標注的名稱一致。社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照號碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：①企業法人的法定代表人；②個人獨資企業的投資人；③分支機構的負責人；④合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業主；⑥農民專業合作社的法定代表人。填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。申請人應選擇主體業態和經營項目，并在□中打√。本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人。經營場所的使用證明包括：自有房產提交房屋產權證復印件；租賃房屋提交租賃協議復印件以及出租方的房屋產權證復印件；有關房屋未取得房屋產權證的，屬城鎮房屋的，提交房地產管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮房屋的，提交當地政府規定的相關證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業執照復印件；使用軍隊房產作為住所的，提交《軍隊房地產租賃許可證》復印件。中央廚房不得申請冷食類食品制售、生食類食品制售；集體用餐配送單位不得申請生食類食品制售；中小學校食堂、托幼機構食堂不得申請冷食類食品制售、生食類食品制售；職業學校、特殊教育學校不得申請生食類食品制售。申請副本數（份）有效期（年）經濟性質□企業□個體工商戶□農民專業合作社□其它職工人數（人）應體檢人數（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負責人）情況登記表姓名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明，本單位不存在以下情形：1．隱瞞有關情況或者提供虛假資料，經食品藥品監督管理部門發現后不予受理或者不予許可，并給予警告未滿1年的；2．以欺騙、賄賂等不正當手段取得食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證，經食品藥品監督管理部門撤銷未滿3年的；3．被吊銷許可證的食品生產經營者及其法定代表人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員自處罰決定作出之日未滿5年的；4．法定代表人（負責人）和食品安全管理人員因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復印件粘貼處）食品安全專業技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位食品安全專業技術人員食品安全管理人員備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在以下情形：1．隱瞞有關情況或者提供虛假資料，經食品藥品監督管理部門發現后不予受理或者不予許可，并給予警告未滿1年的；2．以欺騙、賄賂等不正當手段取得食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證，經食品藥品監督管理部門撤銷未滿3年的；3．被吊銷許可證的食品生產經營者及其法定代表人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員自處罰決定作出之日未滿5年的；4．法定代表人（負責人）和食品安全管理人員因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日從業人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位健康證編號工種發證單位食品安全設施設備登記表序號設施設備名稱數量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業主）（簽名）：年月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理（名稱）的《食品經營許可證》申請相關手續。委托事項及權限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領取《食品經營許可證》和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。（委托代理人身份證明復印件粘貼處）（委托代理人身份證明復印件粘貼處）A.1-2《食品經營許可證》申請審核意見表《食品經營許可證》申請審核意見表經營者名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住所貴州省市(州/貴安新區)縣（區/市/特區）鄉（鎮/街道/社區）村（路/巷）號棟單元房號經營場所貴州省市(州/貴安新區)縣（區/市/特區）鄉（鎮/街道/社區）村（路/巷）號棟單元房號倉庫地址（如有）貴州省市(州/貴安新區)縣（區/市/特區）鄉（鎮/街道/社區）村（路/巷）號棟單元房號主體業態經營項目是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結論是否現場核查□是□否現場核查日期現場核查負責人核查結論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月