小兒腹瀉的診斷與合理用藥主要內容小兒腹瀉病例分析小兒腹瀉概述治療方案分析現在是1頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與合理用藥主要內容小兒腹瀉病例分析小兒腹瀉概述治療方案分析現在是2頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與合理用藥病例一患兒，女，10個月，因腹瀉4天，發熱1天入院。患兒4天前出現腹瀉，每日3-4次，1天前出現發熱，大便次數增多，6～7次/天，為黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。有時伴有嘔吐，吐出為胃內容物，吐后仍能進食，胃納可，入院當天發熱38.7℃。病程中一直服用口服補液鹽溶液補充液體，尿量多。無不潔飲食史。體檢：T37℃，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好，哭聲響亮，哭時淚多，口唇紅潤，前囟平，頸軟，心肺㈠，全腹平軟，肝肋下1.5cm，質軟，腸鳴音活躍。四肢暖，皮膚彈性好。實驗室檢查：糞常規㈠，糞輪狀病毒抗原㈠血Na+135mmol/L，K+4.99mmol/L，Cl-104mmol/L，血CO2CP22mmol/L糞培養(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細菌生長

現在是3頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與合理用藥病例一特點：女嬰，10個月癥狀：消化道癥狀，表現為腹瀉：大便次數增多，6-7次/天，性質，黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。伴有嘔吐。發熱：T38.7℃。尿量多體征：T37℃，HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，淚多，口唇紅潤，前囟平，四肢暖，皮膚彈性好（脫水癥陰性）。腸鳴音活躍。輔助檢查：糞常規正常，電解質正常，糞培養陰性。現在是4頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與合理用藥5病例一診斷及診斷依據診斷：

嬰兒急性腹瀉（輕型）依據：

大便次數略增多，性質改變，腸鳴音活躍，無脫水及中毒癥狀，無電解質紊亂。現在是5頁\一共有108頁\編輯于星期二病例一治療及觀察治療方案：飲食控制口服補液預防脫水給予蒙脫石散劑1gtid枯草桿菌二聯活菌顆粒1gbid對乙酰氨基酚混懸滴劑1.5mlprn小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是6頁\一共有108頁\編輯于星期二病例一治療及觀察觀察：

癥狀：大便次數及性質體征：脫水體征，注意電解質變化小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是7頁\一共有108頁\編輯于星期二病例二患兒，男，6個月，因“腹瀉3天，精神萎靡半天”入院，大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，無尿，精神極度萎靡，低熱。查體：體重7.5kg，譫妄狀態，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是8頁\一共有108頁\編輯于星期二病例二實驗室檢查：糞常規㈠，糞輪狀病毒抗原㈠，血柯薩奇病毒抗原(+)當天：血Na+130mmol/L，K+4.56mmol/L，Cl-105mmol/L，CO2CP17mmol/L第二天：血Na+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，CO2CP22mmol/L

血常規：Hb130g/L，WBC4.3×109/L，N22%，L78%

糞培養(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細菌生長小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是9頁\一共有108頁\編輯于星期二病例二--病史特點：男嬰，6個月癥狀：消化道癥狀：腹瀉3天（大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，無尿，精神極度萎靡，低熱。體征：譫妄狀態，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。實驗室：

血柯薩奇病毒抗原(+)，血鈉、鉀降低，代謝性酸中毒（CO2CP降低），糞常規及培養陰性。小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是10頁\一共有108頁\編輯于星期二病例二--診斷及診斷依據診斷：

嬰兒急性（柯薩奇）病毒性腸炎，伴重度度脫水（等滲性脫水），代謝性酸中毒依據：

大便次數增多，伴重度脫水，及代謝性酸中毒，血柯薩奇病毒抗原(+)小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是11頁\一共有108頁\編輯于星期二病例二--治療方案液體療法：考慮為重度脫水，先擴容，然后補充累計損失量、繼續丟失量和生理需要量。小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是12頁\一共有108頁\編輯于星期二病例二--治療方案第一瓶擴容：10%葡萄糖35ml0.9%NaCl100ml5%NaHCO315ml0.5至1h內給予靜脈推注或快速滴注第二瓶：10%葡萄糖135ml0.9%NaCl150ml5%NaHCO315ml第二瓶和第三瓶在8至12h內靜脈滴注，輸液速度為60ml/h小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是13頁\一共有108頁\編輯于星期二病例二--治療方案第三瓶10%葡萄糖100ml0.9%NaCl200mlivdrip第四瓶10%葡萄糖100ml0.9%NaCl50ml5%NaHCO35ml10%KCl3mlivdrip注意見尿補鉀小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是14頁\一共有108頁\編輯于星期二病例二--治療方案第二天，重新進行脫水程度、性質的判定，復查電解質和CO2CP，再根據結果進行補液。小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是15頁\一共有108頁\編輯于星期二主要內容小兒腹瀉病例分析小兒腹瀉概述治療方案分析小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是16頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療17小兒腹瀉概述年齡：6個月~2歲，＜1歲者約占50%季節：四季均可發病病毒性—秋末、春初

細菌性—夏季非感染性腹瀉—季節不明顯現在是17頁\一共有108頁\編輯于星期二18小兒腹瀉概述2002年發展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.現在是18頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療19定義多病原多因素引起的大便性質改變，大便次數增加的一組常見疾病小嬰兒發病率高（6月~2歲）正常時每天排出糞便次數因年齡和飲食而異,每天3次或以上松散或水樣便為腹瀉,糞便次數增多但性狀正常不是腹瀉，母乳喂養兒排軟便也不是腹瀉。小兒腹瀉概述現在是19頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療20分類小兒腹瀉概述20按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：<2周遷延性：2周2月慢性：>2月輕度腹瀉重度腹瀉現在是20頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療21易感因素（內因）感染（外因）喂養及護理不當（10%）食物過敏及吸收不良病因現在是21頁\一共有108頁\編輯于星期二22易感因素（內因）消化系統發育不成熟消化道負擔重機體防御功能差腸道菌群易失調人工喂養現在是22頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療23感染（外因）腸道內病毒感染占80%

輪狀病毒、諾瓦克病毒、埃可病毒、柯薩基病毒、腺病毒等腸道內細菌感染

大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌現在是23頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療感染（外因）腸道內真菌感染

白色念珠菌、曲菌、毛霉菌腸道內寄生蟲感染

藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等腸道外感染

癥狀性腹瀉（上感、肺炎敗血癥等）現在是24頁\一共有108頁\編輯于星期二腹瀉病原檢出率的月份分布現在是25頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療喂養及護理不當喂養質和量不當環境、情緒影響現在是26頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療食物過敏及吸收不良牛奶、豆漿過敏酶的缺乏、脂肪瀉現在是27頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療發病機制滲透性腹瀉--腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透性的物質分泌性腹瀉--腸腔內電解質分泌過多滲出性腹瀉--炎癥所致的液體的大量性滲出腸道功能異常性腹瀉--腸道運動功能異常臨床上腹瀉是在多種機制共同作用下發生現在是28頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療發病機制-腸毒素作用29水、鈉、氯向腸腔轉移腸液分泌不耐熱（LT）CAMP耐熱（ST）鳥苷酸環化酶GTPCGMP小腸液總量增加腹瀉ATP激活激活腺苷酸環化酶現在是29頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療發病機制--細菌直接侵襲作用炎性變化明顯：直接侵襲小腸結腸腸壁

粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血現在是30頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療發病機制--病毒感染回吸收功能雙糖酶(乳糖酶)病毒侵入雙糖分解不全乳糖滲透性腹瀉Na轉運障礙

水電解質現在是31頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療發病機制--非感染性腹瀉飲食不當食物過量成份不當

食物發酵腐敗腸腔內滲透壓消化功能紊亂滲透性腹瀉現在是32頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療臨床表現--急性腹瀉脫水代謝性酸中毒低鉀低鈣低鎂胃腸道癥狀水、電解質酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛發熱神萎意識障礙多臟器損害全身癥狀現在是33頁\一共有108頁\編輯于星期二現在是34頁\一共有108頁\編輯于星期二冬秋季多發多見6-24個月嬰幼兒常以發熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花樣便自限性疾病，病程3-8天便檢偶有少量白細胞，病毒抗原檢測陽性可有全身癥狀幾種不同病原所致腸炎的臨床特點輪狀病毒腸炎現在是35頁\一共有108頁\編輯于星期二夏季多發嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無白細胞多無發熱，常發生明顯的水、電解質和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程3~7天幾種不同病原所致腸炎的臨床特點產毒性大腸桿菌腸炎現在是36頁\一共有108頁\編輯于星期二夏季多發高熱粘液膿血便，伴里急后重大便鏡檢白細胞，紅細胞，膿細胞嚴重者：感染中毒癥狀、休克侵襲性大腸桿菌腸炎幾種不同病原所致腸炎的臨床特點現在是37頁\一共有108頁\編輯于星期二多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細塊，偶見血便便檢：真菌孢子和菌絲免疫低下者、慢性腹瀉者，長期抗生素或激素等使用者幾種不同病原所致腸炎的臨床特點真菌性腸炎現在是38頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療臨床表現-遷延性和慢性腹瀉似重型的臨床表現伴慢性營養紊亂、體重不增、消瘦、蒼白、貧血及維生素缺乏易繼發細菌感染，消化酶缺乏，菌群失調現在是39頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療臨床表現-遷延性和慢性腹瀉尋找病因尤為重要，多伴營養不良全身性及系統性疾病：炎癥性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失調：抗生素相關性腸炎，真菌性腸炎過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏吸收不良腹瀉病：先天或繼發性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良現在是40頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療診斷根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質判斷電解質紊亂酸堿平衡紊亂現在是41頁\一共有108頁\編輯于星期二脫水程度的評估輕度中度重度失水占體重(%)55～10＞10精神狀態稍差萎靡或煩躁不安極萎靡唇、舌黏膜稍干燥干燥干裂前囟、眼眶稍凹凹陷明顯凹陷皮膚溫度正常稍涼涼伴花紋皮膚彈性正常稍差極差尿量稍減少明顯減少極少或無尿周圍循環正常四肢涼血壓低或休克現在是42頁\一共有108頁\編輯于星期二43脫水性質的評估等滲低滲高滲發生率（%）40～8020～502～12失水與失鈉比例失水=失鈉失鈉＞失水失水＞失鈉血清鈉(mmol/L)130～150＜130＞150皮膚顏色發涼、發灰發灰、發花更明顯發灰可有可無皮膚彈性不好極差尚可皮膚潮濕度干濕而黏極干皮膚溫度涼冰涼涼或熱精神狀態萎靡極萎靡煩躁口渴感明顯不明顯極明顯尿量減少減少不明顯減少極明顯現在是43頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療脫水性質血漿滲透壓（mmol/L）血鈉濃度（mmol/L）等滲性280～310130～150低滲性＜280＜130高滲性＞310＞150不同性質脫水的診斷標準現在是44頁\一共有108頁\編輯于星期二45脫水性質的臨床判斷現在是45頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療代謝性酸中毒：①輕度酸中毒，HCO3-為13～18mmol/L②中度酸中毒，HCO3-為9～13mmol/L；③重度酸中毒，HCO3-＜9mmol/L。表現為唇周灰暗或口唇呈櫻桃紅色，精神萎靡，呼吸深長等。

現在是46頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療低鉀血癥血清鉀＜3.5mmol/L。表現：精神萎靡，肌張力減低，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減少或消失，心音低鈍，心律失常，心電圖出現T波低平、倒置、ST段下移、QT間期延長，U波增大。

現在是47頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療低鈣、低鎂血癥血鈣＜1.85mmol/L，血鎂＜0.58mmol/L，二者常同時存在。表現：神經肌肉興奮性增強、手足抽搐、驚厥或口唇痙攣。現在是48頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療診斷大便常規、大便培養加藥敏對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養狀況、生長發育等。現在是49頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療50鑒別診斷

便中無或有少量白細胞：

1、生理性腹瀉：6個月

2、導致小腸消化吸收障礙的各種疾病：乳糖酶↓、過敏現在是50頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療51鑒別診斷便中有較多量白細胞

1、細菌性痢疾

2、壞死性腸炎：

中毒癥狀重、腹脹、腹痛、高

熱、頻繁嘔吐、典型大便為赤

豆湯樣血便、常伴休克

3、炎癥性腸病等全身性疾病現在是51頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療52治療——原則調整飲食、減輕胃腸道負擔控制感染、合理應用抗生素糾正水及電解質紊亂加強護理，避免繼發感染現在是52頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療53治療—措施飲食療法液體療法藥物治療遷延性和慢性腹瀉的治療現在是53頁\一共有108頁\編輯于星期二治療——飲食療法調整飲食暫停輔食注意食物的質和量營養治療現在是54頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療飲食療法調整飲食

母乳喂養兒繼續母乳喂養，小于6個月的人工喂養患兒可繼續喂配方乳，大于6個月的患兒可繼續食用已經習慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁。鼓勵患兒進食，如進食量少，可增加喂養餐次。避免含粗纖維的蔬菜和水果、高糖食物。喂水不能代替食物。腹瀉停止后每天加餐1次，持續1周。病毒性腸炎常有繼發性雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，對疑似病例可暫時給予改為低(去)乳糖配方奶，時間1～2周，腹瀉好轉后轉為原有喂養方式。現在是55頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療飲食療法——營養治療糖源性腹瀉：去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過敏性腹瀉：深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎的配方奶或全要素飲食。要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合征者。靜脈營養：用于少數重癥病例，不能耐受口服營養物質、伴有重度營養不良及低蛋白血癥者。現在是56頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療57液體療法--小兒體液平衡特點小兒體液的總量

年齡越小，水分的比例越大體液的分布

年齡越小，細胞外液的量相對的多水分需求量

小兒水分需求量大，調節功能差，易發生水代謝紊亂現在是57頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療液體療法-目的58糾正體內已經存在的水、電解質紊亂恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質成分恢復正常的生理功能現在是58頁\一共有108頁\編輯于星期二液體療法處理流程圖脫水？腹瀉輕、中度脫水低口服ORS液補液4小時后再評估正常重度脫水預測危險因素（年齡、嘔吐、腹瀉次數）高繼續飲食繼續飲食+ORS液預防脫水靜脈補液再評估正常現在是59頁\一共有108頁\編輯于星期二60液體療法--途徑口服靜脈現在是60頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療腹瀉病治療兩項成果①“低滲”ORS(hypoosmolarityORS)：鈉濃度降到75mmoL/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、總的滲透壓降低至245mOsm/L有助于縮短腹瀉持續時間，減少大便的量以及減少靜脈補液；②補充鋅：有利于縮短腹瀉病程、減輕病情，并預防未來2～3個月內的腹瀉復發。現在是61頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療62氯化鈉：3.5g碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g)氯化鉀：1.5g葡萄糖：20g加水至1000ml，成為2/3張液體（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）兒童可稀釋原來ORS配方現在是62頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療新ORS配方和組成

配方質量濃度

(g/L)組成濃度

(mmol/L)氯化鈉2.6鈉75無水葡萄糖13.5氯65氯化鉀1.5葡萄糖75檸檬酸鈉2.9鉀20檸檬酸10滲透壓245允許范圍：總溶質濃度(包括葡萄糖200～310mmnol／L、鈉60～90mmol／L、葡萄糖至少相當于鈉的濃度、鉀15～25mmol／L、檸檬酸8～12mmol／L、氯化物50～80mmol／L。現在是63頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療64液體療法--口服補液鹽（ORS）--

機制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯、轉運Na+–葡萄糖載體小腸上皮細胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉運細胞內細胞間隙血液促進Na+、水吸收Na+(鈉泵)細胞間隙(Cl-)滲透壓水分進入血液現在是64頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療無脫水征患者液體療法家庭治療四原則：①給患者口服足夠的液體以預防脫水：②繼續喂養，以預防營養不良：③補鋅。④密切觀察病情。現在是65頁\一共有108頁\編輯于星期二治療---液體療法（預防脫水）從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預防脫水。母乳喂養兒增加喂養的頻次及延長單次喂養的時間；混合喂養的嬰兒，應選擇ORS或食物基礎的補液如湯汁、米湯水和乳酸飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補充一定量的液體（<6月，50ml；6m-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。現在是66頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療如出現下列癥狀①腹瀉劇烈，大便次數多或腹瀉量大；②不能正常飲食；③頻繁嘔吐、無法口服給藥者；④發熱(<3個月的嬰兒體溫>38℃，3～36個月幼兒體溫>39℃)；⑤明顯口渴，發現脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；⑥糞便帶血；⑦年齡<6個月、早產兒，有慢性病史或合并癥。及時找醫師就診現在是67頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療提示口服補液失敗①持續、頻繁、大量腹瀉[>10～20ml／(kg·h)]；②ORS液服用量不足；③頻繁、嚴重嘔吐。如果臨近4h，患兒仍有脫水表現，要調整補液方案。4h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當的方案。現在是68頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療輕到中度脫水口服補液及時糾正脫水，應用ORS，用量(m1)=體重(kg)*(50～75)。4h內服完；密切觀察患兒病情，并輔導母親給患兒服用ORS液。其他治療同家庭治療四原則。現在是69頁\一共有108頁\編輯于星期二輕度脫水50~80ml/kg；中度脫水80~100ml/kg。無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據病情增減。8~12小時內補足累積損失量；12~16小時內維持補液(需稀釋一倍后用)。口服補液鹽（ORS）現在是70頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療重度脫水①靜脈輸液：一旦患兒可以口服(通常嬰兒在靜脈補液后3～4h，兒童在靜脈補液后1～2h，即給予ORS)。②鼻飼管補液：如患兒反復嘔吐或腹脹，應放慢鼻飼點滴速度，總量不超過120ml/kg。每1～2小時評估1次患者脫水情況。現在是71頁\一共有108頁\編輯于星期二總液量累積損失量發病至開始治療前丟失的水分和電解質生理需要量繼續損失量治療中繼續喪失的水分和電解質維持基本生理機能所必需的水分和電解質治療---液體療法（糾正脫水）糾正酸中毒現在是72頁\一共有108頁\編輯于星期二三定：定量、定性、定速先快后慢先濃后淡見尿補鉀隨時調整治療---液體療法（糾正脫水）現在是73頁\一共有108頁\編輯于星期二第一天的補液方案總結如下：注：累積損失量，學齡前期及學齡期補液量應酌減1/4～1/3

現在是74頁\一共有108頁\編輯于星期二75累積損失量補充確定補液量輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根據脫水程度、性質決定補液量、成分、速度補充累積損失量現在是75頁\一共有108頁\編輯于星期二76確定補液成分等滲脫水：2/3~1/2張低滲脫水：等張~2/3張高滲脫水：1/3~1/8張確定補液速度原則：先快后慢重癥：擴容：20ml/kg30’~1h內其余：8~12h內完成補充累積損失量累積損失量補充現在是76頁\一共有108頁\編輯于星期二77繼續損失量補充確定補液量確定補液速度應在24小時內均勻滴入于補完累積損失后

12~16h內均勻滴入約為10~40ml/kg.d確定補液成分補充繼續損失量一般按1/2~1/3張補給現在是77頁\一共有108頁\編輯于星期二78生理需要量補充確定補液量一般按1/5張補給確定補液速度應在24小時內均勻滴入與繼續損失量一起在

14~16h內均勻滴入約為60~80ml/kg.d（包括口服）確定補液成分補充生理需要量現在是78頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療1:1含鈉液（1/2張）1份0.9%氯化鈉，1份5%或10%葡萄糖1:2含鈉液（1/3張）1份0.9%氯化鈉，2份5%或10%葡萄糖1:4含鈉液（1/5張）1份0.9%氯化鈉，4份5%或10%葡萄糖2:1含鈉液（等張）2份0.9%氯化鈉，1份1.4%碳酸氫鈉或1.87%乳酸鈉2:3:1含鈉液（1/2張）2份0.9%氯化鈉，3份5%或10%葡萄糖，1份1.4%碳酸氫鈉或1.87%乳酸鈉4:3:2含鈉液（2/3張）4份0.9%氯化鈉，3份5%或10%葡萄糖,2份1.4%碳酸氫鈉或1.87%乳酸鈉2:6:1含鈉液（1/3張）2份0.9%氯化鈉，6份5%或10%葡萄糖，1份1.4%碳酸氫鈉或1.87%乳酸鈉現在是79頁\一共有108頁\編輯于星期二

第二天以后的補液

1）補生理及繼續損失量，口服或靜滴

2）生理維持量60～80ml/kg，1/5張

3）繼續損失量丟多少補多少1/2～1/3張

4）二者12～24小時內均勻靜滴治療---液體療法（糾正脫水）現在是80頁\一共有108頁\編輯于星期二81輕癥：無需另行糾正中、重度：所需堿性溶液mmol

=(40-所測CO2CPVol%)/2.2=(22-所測CO2CPmmol/L)0.7kg=┃BE┃0.3kg通常先使用半量每提高10VOL%CO2CP需補充堿性溶液3mmol/kg：即：5%NaHco35ml/kg11.2%NaL3ml/kg糾正酸中毒現在是81頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療82液體療法--補鉀注意事項見尿補鉀靜脈補鉀濃度<0.3%補鉀速度：時間>8小時，補4-6天現在是82頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療83液體療法--注意事項新生兒：

適當減少液體和電解質重度營養不良：

適當減少液體量滴速宜慢濃度以2/3~1/2張為妥建議補充10%葡萄糖和／或血漿現在是83頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療補鋅腹瀉患兒(急性、持續性、或血便)腹瀉開始后均需補鋅。急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，共10～14d。大于6個月的患兒，每天補充含元素鋅20mg，小于6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。現在是84頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療鈣鎂的補充

①對營養不良、佝僂病患兒早期給鈣②輸液中抽搐可用10％葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注，每次1～2ml/kg，最大量10ml/次；

靜注，必要時重復③鈣劑無效試補鎂，用25％硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時一次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。現在是85頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療合理使用抗菌藥藥物可根據當地藥敏情況的經驗性選用；用藥后48h，病情未見好轉，可考慮更換抗生素；用藥的第3天須進行隨訪；血便、痢疾和霍亂是使用抗菌藥的適應證。急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產腸毒素性細菌感染，常規不使用抗菌藥；黏液膿血便多為侵襲性細菌感染，須應用抗菌藥強調抗菌藥療程要足夠。現在是86頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療其他藥物止瀉劑：

細菌性感染性腹瀉禁用，應注意副作用腸黏膜保護劑：蒙脫石散

吸附病原體和毒素，維持正常吸收與分泌，增加屏障功能微生態制劑：活菌制劑如雙歧桿菌

恢復腸道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵襲現在是87頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療其他藥物吸附劑

(例如瓷土、膠質、活性炭

)對治療急性腹瀉無效

,僅使大便輕微變稠，不能減少液體和鹽的丟失。抗動力藥例如鴉片酊可能是有害的

對癥支持治療。現在是88頁\一共有108頁\編輯于星期二遷延性和慢性腹瀉的治療尋找病因，治療相關疾病：腸鏡活檢、粘膜培養、全身性因素營養治療：供給適量的熱卡和蛋白質糾正營養不良狀態、維持營養平衡深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉糾正脫水、電解質和酸堿失衡慎用抗生素微生態療法：益生菌，益生元，合生元補鋅治療補充其他微量元素和維生素中醫辨證論治現在是89頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療預防注意飲食衛生、環境衛生，養成良好的衛生習慣；腹瀉流行時加強消毒隔離提倡母乳喂養；積極防治營養不良；合理應用抗生素和腎上腺皮質激素；避免濫用抗生素、防止腸道菌群失調接種疫苗：目前認為可能有效的為輪狀病毒疫苗。現在是90頁\一共有108頁\編輯于星期二主要內容小兒腹瀉病例分析小兒腹瀉概述治療方案分析小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是91頁\一共有108頁\編輯于星期二病例一特點：女嬰，10個月癥狀：消化道癥狀，表現為腹瀉：大便次數增多，6-7次/天，性質，黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。伴有嘔吐。發熱：T38.7℃。尿量多體征：HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，淚多，口唇紅潤，前囟平，四肢暖，皮膚彈性好（脫水癥陰性）。腸鳴音活躍。輔助檢查：糞常規正常，電解質正常，糞培養陰性。小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是92頁\一共有108頁\編輯于星期二病例一診斷及診斷依據診斷：

嬰兒急性腹瀉（輕型）依據：

大便次數略增多，性質改變，腸鳴音活躍，無脫水及中毒癥狀，無電解質紊亂。小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是93頁\一共有108頁\編輯于星期二小兒腹瀉的診斷與治療病例一治療及觀察治療計劃：一、飲食控制繼續母乳喂養繼續食用已經習慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁。鼓勵息兒進食，如進食量少，可增加喂養餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。現在是94頁\一共有108頁\編輯于星期二病例一治療及觀察治療計劃：二、口服補液預防脫水

患兒無脫水癥，每次腹瀉后喂ORS50-100ml至腹瀉停止。小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是95頁\一共有108頁\編輯于星期二病例一治療及觀察治療計劃：

三、藥物治療考慮患兒為非感染性腹瀉，給予1.胃腸粘膜保護劑蒙脫石散劑每次1克，3次/日，沖服。連用3天。2.微生態制劑媽咪愛口服，建議兩者間隔服用3.給予葡萄糖酸鋅口服液10ml口服，10-14天4.對癥治療如對乙酰氨基酚退熱。小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是96頁\一共有108頁\編輯于星期二病例二患兒，男，6個月，因“腹瀉3天，精神萎靡半天”入院，大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，無尿，精神極度萎靡，低熱。查體：體重7.5kg，譫妄狀態，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是97頁\一共有108頁\編輯于星期二病例二實驗室檢查：糞常規㈠，糞輪狀病毒抗原㈠，血柯薩奇病毒抗原(+)當天：血Na+130mmol/L，K+4.56mmol/L，Cl-105mmol/L，CO2CP17mmol/L第二天：血Na+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，CO2CP22mmol/L

血常規：Hb130g/L，WBC4.3×109/L，N22%，L78%

糞培養(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細菌生長小兒腹瀉的診斷與合理用藥現在是98頁\一共有108頁\編輯于星期二病例二--病史特點：男嬰，6