（優選）膝關節前交叉韌帶損傷診斷與治療現在是1頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL損傷重要的靜力穩定結構損傷致膝關節不穩繼發半月板損傷、骨關節炎形成合并其他結構損傷早期重建（2周）單純損傷可晚期重建（6周）現在是2頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL損傷機制共同因素接觸性損傷:

外翻外旋應力過伸脛骨后方直接暴力非接觸性損傷:驟停縱向暴力,剪切,或旋轉暴力現在是3頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL解剖ACL2個纖維主束:前內束(AM)后外束

(PL)現在是4頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL解剖FIGURE.(A)TibialinsertionsitesofAMandPLbundles.(Latmen,lateralmeniscus.)(B)FemoralinsertionsitesofAMandPLbundles.(C)NormalACLshows2distinctbundles:AMandPL.(D)CrossingpatternofAMandPLbundles,withkneein110°offlexion.Thishasbeendescribedbysomeauthorsasa“twisting”pattern.現在是5頁\一共有31頁\編輯于星期三

ACL解剖要點Antero-MedialBundle

(Blue)

脛骨止點:前&內

股骨止點:上&后

直徑粗

長度長(3cm)

伸直位保持膝關節穩定

屈曲位保持前/后向穩定

Postero-LateralBundle

(Red)

脛骨止點:外/后(與

AM參照)

股骨止點:下(與AM參照)

較AM短

非伸直位有助于膝關節穩定

屈曲時控制旋轉穩定現在是6頁\一共有31頁\編輯于星期三前抽屜試驗脛骨前移>5mm陽性ACL(前內束)損傷后外側關節囊損傷后內側關節囊損傷MCL(深束)損傷弓狀復合體損傷假陰性單純ACL損傷膝關節腫脹或腘繩肌腱痙攣半月板卡壓假陽性后交叉韌帶損傷致脛骨向后塌陷

現在是7頁\一共有31頁\編輯于星期三Lachman’s試驗ACL急性損傷最佳檢查方法脛骨前移>5mm陽性

軟性終止點完全斷裂硬性終止點部分損傷脛骨內旋或股骨固定不牢靠時可出現假陰性現在是8頁\一共有31頁\編輯于星期三軸移試驗脛骨外旋位時膝關節從屈曲30至40度過程中出現脛骨相對股骨的半脫位為陽性檢查ACL和后外側旋轉不穩定后外側關節囊弓狀復合體現在是9頁\一共有31頁\編輯于星期三KT1000/2000檢查應用ACL損傷診斷ACL重建后評價檢查膝關節穩定性優點可量化避免麻醉無創高精度，可重復現在是10頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL損傷MRI表現

現在是11頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL損傷鏡下所見現在是12頁\一共有31頁\編輯于星期三治療保守治療

不完全斷裂，老年患者關節退變嚴重改變生活方式，功能鍛煉關節鏡下韌帶重建

單束重建雙束重建部分重建現在是13頁\一共有31頁\編輯于星期三移植物的選擇腘繩肌腱移植物（ST/G）（AgliettiP【1】認為對伸膝裝置基本無干擾，避免膝前區疼痛，減少髕骨骨折及髕韌帶攣縮的風險）骨-髕腱-骨移植物（B-PT-B）髂脛束移植物人工韌帶移植物（LARS）同種異體移植物【1】AliettiP，BuzziK，ZacchorottiG，etal.Patellartendonversusligamentreconstruction[J].AmJSportsMed，1999，22:211-217.

現在是14頁\一共有31頁\編輯于星期三固定方式的問題固定材料種類繁多

（干涉螺釘(金屬型、可吸收型)、U形釘、Depuy空心股骨橫向螺栓、Mitek錨釘、RCI軟螺紋欽制干涉螺釘、Arthrex金屬軟組織螺釘、BoneMulchscrew、CrossPin橫穿螺栓、帶爪墊圈和軟組織墊圈，Endobutton鈕扣鋼板、連環Endobutton、拴樁固定）國內外多采用懸吊式固定（Endobutton）

（不能避免吊帶固有的橡皮筋效應）混合式固定？界面固定（界面螺釘）+懸吊式固定（Endobutton）現在是15頁\一共有31頁\編輯于星期三手術方法--腘繩肌腱切取膝關節屈曲90度，于脛骨結節內側作斜切口3CM長，分離半腱肌和股薄肌腱，在鵝足止點處切斷，套入取腱器，沿肌腱的縱軸平行推進，取下長度約20－30CM長的肌腱，刮除腱端的肌肉組織，雙側半腱肌腱對折成四股重建前內側束，雙側股薄肌腱對折成四股重建后外側束。gracilissemitendinosusGST現在是16頁\一共有31頁\編輯于星期三骨隧道鉆取定位：右膝11點，左膝1點。中心點距后緣皮質6－7mm。防止皮質破裂。定位：A,外側半月板前角，B,髁間隆突的內側，C，PCL前7mm,D,ACL殘端。現在是17頁\一共有31頁\編輯于星期三韌帶植入現在是18頁\一共有31頁\編輯于星期三為什么要雙束ACL重建?

傳統的ACL重建(單束)只重建前內束只建立了一個前內束的股骨隧道,后外束的脛骨隧道沒有恢復正常膝關節的運動，特別是旋轉穩定

Georgoulisetal.2003,Tashmanetal.200414-30%病人有軸移

Granaetal.1992,Karlsonetal.1994,Leratetal.1998

近來ACL重建仍沒有辦法減低AO的發生危險(相反可能會增高)現在是19頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL雙束重建的目標達到Single-Bundle的前/后向穩定改善Single-Bundle不能控制的旋轉穩定盡可能地恢復膝關節的正常形態學與運動功能現在是20頁\一共有31頁\編輯于星期三脛骨骨隧道的建立現在是21頁\一共有31頁\編輯于星期三股骨骨隧道的建立現在是22頁\一共有31頁\編輯于星期三操作要點AM隧道10:00–10:30(R)屈膝為120°屈膝90°,調整瞄準器角度為55°。60-90°固定AM束0-30°固定PL束AM&PL隧道之間2MM的骨橋隧道夾角15°.現在是23頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL雙束重建術中左圖為關節鏡下雙隧道定位；右圖顯示重建后雙束解剖關系；下圖顯示脛骨端混合式固定。AMPL現在是24頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL雙束重建術后A：術后X片表現；B：術后冠狀位CT示骨隧道位置；C：術后矢狀位MRI示重建韌帶位置良好；D：術后冠狀位MRI顯示骨隧道位置及固定物位置。

現在是25頁\一共有31頁\編輯于星期三移植物股數的問題早期Hamada等及Adachi等利用四股腘繩肌腱進行雙束重建前交叉韌帶，（與單束重建無明顯優勢）。MunetaT,SekiyaI,YagishitaK,etal.Arthroscopy,1999,15(6):618-624.Yasuda等采用4股腘繩肌腱重建前內側束，采用2股腘繩肌腱重建重建后外側束（效果明顯提高）。YasudaK,KondoE,IchiyamaH,etal..Arthroscopy,2004,20:1015-1025.

趙金忠等采用8股腘繩肌腱重建前交叉韌帶，效果良好。

趙金忠，何耀華，王建華，等.中華骨科雜志，2006，26：381—385.

現在是26頁\一共有31頁\編輯于星期三骨隧道的選擇目前文獻報道的雙束重建方式有單脛骨單股骨隧道重建、單脛骨雙股骨隧道重建和雙脛骨雙股骨隧道重建。PetersenW等研究后指出，雙脛骨隧道重建后的生物力學效果更好，特別是在伸直時。PetersenW,TretowH,WeimannA,etal.AmJSportsMed,2007,35(2):228-234.

JordanSS等行實驗室研究后，建議雙束重建時，前內側束和后外側束骨道取在解剖位置，在屈膝角度較小時固定移植物。以防止術后膝關節活動范圍缺失。

JordanSS，DeFrateLE，MhaKW，eta1．AmJSportsMed，2007，35(4)：547-554．

現在是27頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL部分重建術殘端處理

1987年Shutte等報道前交叉韌帶受到廣泛的神經支配，韌帶表面神經元的分布占到韌帶表面積的1%【1】。Denti等通過研究發現關節鏡下取出的前交叉韌帶殘端中存在有大量的本體感受器【2】。保守治療

限制運動肌力訓練手術治療關節不穩定年輕患者【1】SchutteMJ,DabeziesEI,ZimnyML,HappelLT(1987)Neuralanatomyofthehumananteriorcruciateligament.JBoneJointSurg[Am]69:243–247【2】DentiM,MonteleoneM,BerardiA,PanniAS(1994)Anteriorcruciateligamentmechanoreceptors.ClinOrthop308:29–32現在是28頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL部分損傷MRI表現左圖為矢狀位顯示前交叉韌帶部分損傷右圖為冠狀位顯示前交叉韌帶部分損傷現在是29頁\一共有31頁\編輯于星期三ACL部分重建術中所見圖A示前交叉韌帶部分損傷；圖B示使用懸吊鋼板固定自體肌腱；圖C示交叉韌帶部分重建術后。后外側束部分重