重視冠心病患者合并的診斷詳解演示文稿現在是1頁\一共有45頁\編輯于星期二（優選）重視冠心病患者合并的診斷現在是2頁\一共有45頁\編輯于星期二冠心病合并高血糖的流行病學研究歐洲心臟調查（糖尿病與心臟）－.研究納入25個國家，110家醫療中心，共4961例冠心病患者。－.其中2107例是由于急性冠狀動脈事件急診入院后接受調查，2854例病情穩定而擇期接受調查。－.除已知糖尿病患者（n＝1524）外，其余均采用

空腹血糖（FPG）檢測。現在是3頁\一共有45頁\編輯于星期二研究結果：－.高達“2/3”冠心病患者合并高血糖（包括糖調節受損IGT或糖尿病）；－.如果單一檢測空腹血糖（FPG），會漏診

“2/3”的高血糖人群。現在是4頁\一共有45頁\編輯于星期二歐洲心臟調查分別采用FPG6.1mmol/L和5.6mmol/L作為FPG的診斷切點，對數據進行分析。結果顯示：－采用FPG水平6.1mmol/L作為診斷切點，則漏診64%的高血糖，如果采用FPG5.6mmol/L作為診斷切點，還漏診48%的高血糖。－這表明，即使對FPG診斷切點作出調整，仍需做OGTT），以提高診斷高血糖的效率。現在是5頁\一共有45頁\編輯于星期二NAVIGATOR研究:對43509例心血管高危人群進行OGTT，結果合并高血糖（IGT和糖尿病）的人群約占調查總人數的“2/3”（62.5%）。現在是6頁\一共有45頁\編輯于星期二瑞典ACE研究※瑞典LarsRydén教授介紹ACE研究：急性心肌梗死患者的糖耐量研究(GAMI)顯示，有三分之二的急性心肌梗死(AMI)患者曾在被漏診糖尿病前期或2型糖尿病的情況下出院，因為有相同比例的患者在3個月后經OGTT檢測被診斷為糖代謝異常，而在年齡和性別匹配的對照組中只有三分之一被診斷糖代謝異常。結果提示，AMI患者的糖代謝異常不是急性冠脈事件時的應激反應。現在是7頁\一共有45頁\編輯于星期二GAMI(平均隨訪34個月)和歐洲心臟調查(隨訪1年)的長期跟蹤隨訪結果表明，新診斷的糖代謝異常與心血管事件危險增加密切相關。而另一項研究中，伴有心肌梗死的糖尿病患者較非糖尿病患者患致死性再梗的發生危險增高。ESC和EASD聯合發布的歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管疾病最新指南建議，對所有心血管疾病患者均應實施OGTT檢測。

現在是8頁\一共有45頁\編輯于星期二國內于2005年6月1日至9月30日，由胡大一、方圻、潘長玉等教授牽頭的中國心臟調查；選取北京、上海等7城市，52家三級甲等醫院的心內科所有符合冠心病診斷標準的住院患者（包括慢性穩定型心絞痛、陳舊性以肌梗死和急性冠脈綜合征，不包括心律失常和心力衰竭）連續入選為研究對象，共收集有效病例3513例；未確診為DM者均需進行OGTT，以判斷糖代謝狀況。現在是9頁\一共有45頁\編輯于星期二結果：—.冠心病住院患者中DM患病率為52.9%，IGT患病率為24.0%，總的糖代謝異常患病率為76.9%。若不進行OGTT，僅以空腹血糖檢測（以空腹血糖5.6mmol/L為切點，將有80.5%DM患者和87%的IGT被漏診）。※結論:－.單純空腹血糖檢測，將漏診多數高血糖個體；二.冠心病患者是DM的高危人群，應該常規接受OGTT檢測。現在是10頁\一共有45頁\編輯于星期二糖尿病是冠心病的等危癥

糖尿病＝冠心病！現在是11頁\一共有45頁\編輯于星期二1999年《新英格蘭醫學雜志》發表芬蘭East-West研究，表明在為期7年的隨訪時間里，未發生心肌梗死確診為DM患者的預后與心肌梗死而無DM的患者相當。2001年美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南Ⅲ中將DM列為冠心病的等危癥。現在是12頁\一共有45頁\編輯于星期二DM與心血管疾病是同一病理過程中在不同組織的表現現在是13頁\一共有45頁\編輯于星期二糖尿病與動脈粥樣硬化關系密切

表現為糖尿病患者出現動脈粥樣硬化的時間早、程度重和預后差，而出現動脈粥樣硬化性心臟病的患者有相當部分出現不同程度的糖調節受損。※2型糖尿病和動脈粥樣硬化可能是同一個病理基礎上平行發展的兩種疾病，糖調節受損的出現意味著導致動脈粥樣硬化的危險因素作用增強。它們的共同基礎是慢性、亞臨床性炎癥，以及炎癥導致的胰島素抵抗。現在是14頁\一共有45頁\編輯于星期二炎癥是2型糖尿病和動脈粥樣硬化的共同基礎

現在是15頁\一共有45頁\編輯于星期二炎癥與2型糖尿病現在是16頁\一共有45頁\編輯于星期二炎癥和2型糖尿病有非常密切的關系

國際上多個研究得出類似結果：炎癥標志物的升高可以預測2型糖尿病；現有證據表明，炎癥可能通過引起胰島素抵抗和胰島β細胞凋亡而導致2型糖尿病；胰島素抵抗使胰島素維持正常血糖的能力下降，主要發生在肝、骨骼肌和脂肪組織；絕大多數肥胖或2型糖尿病患者，發生胰島素抵抗的分子機制是靶細胞胰島素受體后信號傳導通路的缺陷；

現在是17頁\一共有45頁\編輯于星期二許多炎癥因子，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、干擾素-γ(INF-γ)等，通過血液或/和旁分泌的作用干擾胰島素的信號傳導而導致胰島素抵抗。炎癥因子導致胰島素抵抗的關鍵部位是胰島素受體底物(IRS)，通過誘導IRS的絲氨酸/蘇氨酸磷酸化，阻礙IRS正常的酪氨酸磷酸化，導致IRS與胰島素受體的結合能力下降，并減弱IRS激活其下游的磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3-K)的磷酸化過程，干擾胰島素信號經IR/IRS/PI3-K通路下傳。現在是18頁\一共有45頁\編輯于星期二導致胰島素抵抗的三條途徑,即IKK/NF-κB、JNK、SOCS-3。IKK/NF-κB通路：核因子κB抑制物激酶(IκBkinase,IKK)

C-Jun氨基末端激酶(c-junN-terminalkinase，JNK)通路：細胞因子信號抑制物(Suppressorsofytokine，signaling，SOCS)通路：現在是19頁\一共有45頁\編輯于星期二許多炎癥因子，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、干擾素-γ(INF-γ)等，通過血液或/和旁分泌的作用干擾胰島素的信號傳導而導致胰島素抵抗。現在是20頁\一共有45頁\編輯于星期二“選擇性”胰島素抵抗胰島素和胰島素受體結合后主要通過代謝信號通路（IRS和PI3-K）及生長信號通路（Shc/Raf/MAPK）※兩條途徑將信號下傳至效應器。在肥胖和2型糖尿病患者的靶組織，如肌肉和血管內皮細胞，IRS/PI3-K通路明顯受損，但Shc/Raf/MAPK途徑保持完好，甚至加強。→“選擇性”胰島素抵抗現在是21頁\一共有45頁\編輯于星期二“選擇性”胰島素抵抗→對血管內皮細胞的保護作用↓。※如果β細胞功能良好，代償性出現高胰島素血癥,

→通過Shc/Raf/MAPK途徑加強了胰島素促進血管平滑肌細胞增殖、增加膠原合成、促進生長因子合成的作用→致動脈粥樣硬化的效應加強。而一旦β細胞功能減退，胰島素的保護作用進一步降低，動脈粥樣硬化的危險性進一步增加。現在是22頁\一共有45頁\編輯于星期二炎癥與動脈粥樣硬化現在是23頁\一共有45頁\編輯于星期二炎癥直接參與發生動脈粥樣硬化及其并發癥的全過程心血管疾病發生的重要病理變化在于血管內皮功功能異常，而在血管內皮水平發生的炎癥過程是心血管疾病發生發展的重要因素。炎癥因子改變內皮細胞間粘附受體的分布,使內皮細胞間連接結構發生變化，增加內皮間的通透性,便于白細胞移行至內皮下層。細胞因子激活NF-κB、JNK/AP-1、JAK/STAT通路誘導內皮細胞表達一系列粘附分子及趨化因子。單核細胞經粘附分子停靠于血管壁，在趨化因子作用下穿過內皮細胞層移行至內皮下間隙成為巨現在是24頁\一共有45頁\編輯于星期二噬細胞。巨噬細胞大量攝取氧化的的低密度脂蛋白膽固醇形成泡沫細胞，最終壞死破裂成無定型物質，形成脂質核心。炎癥導致“選擇性”胰島素抵抗，代償性的高胰島素血癥通過過度激活的MAPK信號途徑促進VSMC移行并過度增殖，以及增加膠原合成，促使纖維帽形成。炎癥過程持續發展，促炎因子誘導巨噬細胞和血管平滑肌細胞凋亡、上調基質金屬蛋白酶(MMPs)、促進斑塊內新生血管形成，結果導致脂質核心擴大現在是25頁\一共有45頁\編輯于星期二，基質降解與合成失衡和纖維帽變得薄弱。最終造成斑塊破裂,脂質斑塊內容物進入血管，誘發血栓形成引起ACS等一系列臨床表現。心血管疾病無論是血液還是組織中的炎癥產物，如C-反應蛋白、白介素等都處于高水平。從這個意義上說，心血管疾病是一種慢性低度炎性疾病。現在是26頁\一共有45頁\編輯于星期二炎癥與動脈粥樣硬化斑塊破裂現在是27頁\一共有45頁\編輯于星期二DM同樣存在炎癥反應過度激活

－已經發現脂肪組織是一個巨大的內分泌器官，DM患者的脂肪細胞分泌了大量的白介素、腫瘤壞死因子等炎性產物，不僅造成了肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖率降低，即造成胰島素抵抗，同時作用于胰島β細胞→引起β細胞凋亡，胰島素分泌進行性減少。

－DM患者的CRP、白介素-6等同樣處于高水平。

心血管疾病與DM共同存在著炎癥反應的過度激活的病理生理基礎。現在是28頁\一共有45頁\編輯于星期二

引起這種炎癥反應的原因？

心血管疾病與DM的高發病率都是與現代人高攝入低消耗有著密切的聯系。現在是29頁\一共有45頁\編輯于星期二營養失衡→炎癥反應？意大利學者AntonioCerillo教授研究發現：－營養的攝取與消耗之間的失衡造成進入細胞的葡萄糖與游離脂肪酸增加，引起乙酰輔酶A超載，在線粒體電子傳遞中產生過多的超氧化物，即反應性氧化產物（ROS）增加，ROS則激活蛋白激酶C和核因子-KB→激活炎癥過程。－這一過程同時發生在血管內皮、肌肉/脂肪和胰島β細胞，分別引起心血管病變、胰島素抵抗和胰島素分泌異常。現在是30頁\一共有45頁\編輯于星期二實際上，心血管病變和糖代謝異常的發生先后只是不同組織炎性損害的程度不同→具有共同起因和病理生理過程。即長期的營養失衡→啟動了不同組織的炎癥過程。現在是31頁\一共有45頁\編輯于星期二兩個有趣的現象現在是32頁\一共有45頁\編輯于星期二冠心病與糖調節異常的共生關系2004發表的心臟調查，共計有25個國家,110個醫療中心對4196例冠心病患者的糖代謝異常的調查，其中2107例是急診入院的冠心病患者，2854例是穩定性冠心病門診患者。結果顯示：

－31%是已診斷的DM患者，其余的1920例患者進行OGTT。－在急診患者中，36%患者為糖調節異常，22%為新診斷DM患者。現在是33頁\一共有45頁\編輯于星期二－.在穩定的冠心病患者中，37%為糖調節異常，14%為新診斷的DM患者。－.上述結果證實，冠心病與糖代謝異常有著非常密切的共生關系。－.通過OGTT這一敏感的檢測方法，發現高達2/3的冠心病患者存在著糖調節異常。現在是34頁\一共有45頁\編輯于星期二同樣有趣的現象是：冠心病急性發作時的高血糖→應激?2002年發表的GAMI研究首次證實，AMI患者中大約有2/3同樣存在高血糖，而且這一比例在急性期和出院后3個月、1年保持不變。在NAVIGATOR（n＝43509例心血管病高危人群）研究中，約2/3人群為高血糖。在合并急性冠脈綜合征人群、有冠脈再血管化史人群、合并周圍血管病變人群、卒中人群、僅僅合并心血管危險因素人群，都無例外表現為約2/3為高血糖。現在是35頁\一共有45頁\編輯于星期二美國心血管學會資料：DM患者合并心血管疾病的比例約為50%，而其中新診斷的DM患者合并心血管疾病的比例為25%，→說明這部份新診斷的DM患者心血管病變發生在前。現在是36頁\一共有45頁\編輯于星期二另一個有趣的現象是：藥物治療的互補性他汀類藥物、CCB、ACEI、ARB等都是心血管疾病治療的傳統藥物，但同時都具有降低發生糖尿病危險作用；而阿卡波糖作為降糖藥物卻能顯著降低心血管病事件；※這些心血管藥物都在細胞內抑制了炎癥過程，而阿卡波糖則是通過降低餐后糖負荷直接減少氧化應激和炎癥的發生；同時證實了有效的抗炎治療可以同時降低DM和心血管病疾病的發生。現在是37頁\一共有45頁\編輯于星期二STOP-NIDDM研究結果顯示：與安慰劑相比，阿卡波糖可使糖尿病前期患者進展為2型糖尿病的危險降低36%(P=0.0003)，使這些患者發生心血管事件的危險降低49%(P=0.03),更使他們發生心肌梗死的危險降低91%(1例對12例，P=0.02)；服用阿卡波糖的患者收縮壓(P<0.001)和舒張壓(P=0.008)也均會顯著降低，且新發高血壓的危險也會降低34%(P=0.006)。

現在是38頁\一共有45頁\編輯于星期二在2006年歐洲心臟學會（ESC）年會上發表了ESC/歐洲糖尿病研究會（EASD）聯合發布的最新版冠心病合并DM患者診療指南，再次論述了DM與心血管疾病的密切關系，并強調了防控DM對心血管疾病的重要意義。Niskanen等一項研究表明，DM患者發生心血管的危險約為非糖尿病患者的5倍（男性OR＝5.0，女性OR＝5.2），這些患者因心血管疾病死亡的危險性更是大大增加，且女性的相關死亡危險顯著高于男性（男性OR＝6.2，女性OR＝11.4）。隨著隨訪時間的延長，這種趨勢越來越明顯。現在是39頁\一共有45頁\編輯于星期二新版指南指出:⒈與未患DM的人群相比，男性DM患者發生心血管疾病的危險增加約為2~3倍，女性DM患者該危險增加最5倍。（Ⅰ，A）⒉血糖代謝紊亂的女性患者因心血管病