昏迷護理抽搐護理壓瘡護理第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷病人的護理第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷的概念

昏迷是腦上行激活系統或大腦皮質由于結構和、或生理損傷引起的嚴重而持續的功能障礙，是臨床上急診急救時常遇到的急危重癥之一。廣義的昏迷包括了病人不同程度的意識障礙，即意識內容障礙和覺醒障礙兩個方面。因此，從廣義上來講，當患者出現意識模糊、精神錯亂、譫望狀態這些意識內容障礙和嗜睡、昏睡、意識喪失等覺醒障礙都可以廣泛地稱為昏迷。而狹義的昏迷則是最嚴重的意識障礙，也就是患者出于一種意識持續中斷或完全喪失的狀態。近年來由于對昏迷認識的提高，臨床上也有人將以意識障礙和顱內壓增高為主要表現的昏迷稱為急性腦功能障礙衰竭。第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五昏

迷

的

常

見

病

因

如何對昏迷的病因進行問診及病史調查是社區醫質生面對病人時首先要解決的問題，目前臨床尚無統一的病因分類方法，較常用的方法有以顱內或顱外病變分類法，一、顱內疾病（1）感染性疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內靜脈竇炎、腦

寄生蟲病、肉芽腫（2）腦血管疾?。耗X出血、蛛網膜下腔出血、腦缺血

、腦梗塞、

高血壓腦病。（3）腦占位性疾?。耗[瘤、腦膿腫（4）顱內損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷后顱內血腫

（硬膜外血腫、硬膜下血腫）顱骨骨折（5）顱內壓增高綜合癥與腦疝形成（6）癲癇

第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五昏

迷

的

常

見

病

因二、顱外疾病

（1）重癥急性感染性疾?。翰《靖腥尽⒓毦腥?、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的中毒性腦病。（2）內分泌及代謝障礙性疾病：垂體性腦病、甲狀腺危象、黏液水腫性昏迷、腎上腺皮質功能減退性昏迷、尿毒癥性腦病、肺性腦病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒癥。（3）心源性腦?。阂娪陉嚢l性心動過速，房室傳導阻滯，病態竇房結綜合癥。

（4）水、電解質平衡紊亂及酸堿中毒：稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒。（5）外因性中毒：工業毒物（如一氧化碳、甲醛）中毒，農藥、植物類（毒磨菇等）中毒，藥物（如安眠藥、麻醉藥、抗精神病藥等）中毒，動物類（毒蛇、海豚等）中毒，酒精中毒。（6）物理性及缺氧性損害：高溫中暑、（熱射病、日射?。┯|電、淹溺、高山病。第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

護理評估

1.病人的發病方式及過程，起病緩急情況

2.既往健康狀況

身體狀況3.了解有無意識障礙及其類型

4.判斷昏迷（意識障礙）的程度

5.神經系統檢查：伴隨癥狀與體征

6.實驗室及其他檢查：

①實驗室檢查

②

EKG、EEG、DCT、超聲心動圖，其他電生理

檢查等。

③影象學檢查:CT、ECT、MRI、DSA

等第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷程度的評估

一般情況將昏迷程度分為輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷和過度昏迷1.輕度昏迷患者的意識及隨意運動喪失，可偶有不自主的自發動作。被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應，可偶有不自主的自發動作及眼球轉動。對強烈刺激如掐大腿內側或壓迫眶上孔可出現痛苦表情，用針劃足底可有防御反射性屈曲或躲避運動，不能回答問題和執行簡單的命令。各種反射及生命體征無明顯改變。輕度昏迷時患者的各種反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同時呼吸、脈搏、血壓大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五昏迷程度的評估2.中度昏迷患者對各種刺激均無反應，眼球無轉動，各種反射減弱（這是與輕度昏迷的區別），有大小便潴留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變，并可出現病理反射。3.重度昏迷患者肌肉松弛，無任何自主動作，可有去大腦強直現象，對外界一切刺激均無反應。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各種淺深反射和病理反射消失。生命體征不穩定，大小便失禁。4.過度昏迷患者在深昏迷的基礎上出現體溫低而不穩，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發電位消失。過度昏迷是“腦死亡”的臨床表現。第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

Glasgow昏迷評分表

睜眼計分語言計分運動計分自動睜眼

4分有定向力

5分能按吩咐做肢體活動

6分

言語呼喚后睜眼3分對話混亂

4分肢體對疼痛有局限反應5分疼痛刺激后睜眼

2分不適當的用語

3分肢體有屈曲逃避反應

4分對疼痛刺激無睜眼

1分不能理解語言

2分

肢體異常屈曲

3分無言語反應

1分肢體直伸2分肢體無反應

1分第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五昏迷程度

昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估，正常人的昏迷指數是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分。

輕度昏迷：13分-14分。

中度昏迷：9分-12分。

重度昏迷：3分-8分

低于3分：因插管氣切無法發聲的重度昏迷者會有

2T

的評分。

注：GCS包括睜眼反應、語言反應、運動反應3個項目，應用時，應分測3個項目并計分，再將各個項目的分相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀評分，見上表。GCS量表總分范圍為3－15分，正常為15分，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。若GCS評分為3－6分說明病人預后差，7－10分為預后不良，11－15分為預后良好。應用GCS評估病人反應時，必須以最佳反應計分。第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

治療

昏迷一旦發生，無論是何原因，都提示病情危重，患者必須盡快得到有效的現場急救。1.昏迷的現場急救原則（1）所有患者均需要去醫院做進一步診治，故應盡快將患者送醫院，留在家中或社區觀察治療將不利于患者（圖2）。（2）保持患者呼吸道通暢，及時清理氣道異物，對呼吸阻力較大者使用口咽管，亦可使患者采用穩定側臥位，這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的內容反流導致的誤吸。因此側臥位是昏迷患者入院前必須采取的體位。2.支持療法及對癥治療供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持（面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等），對抽搐者給予地西泮類藥物，對于高顱壓患者給予脫水藥物等。3.病因治療根據導致昏迷的原發疾病及原因采取有針對性的治療措施，如針對感染采用抗生素治療、針對缺氧性昏迷的供氧措施、針對低血糖的補充糖類措施等。第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷患者的護理常規

（一）觀察要點

1.嚴密觀察生命體征（T

P

R

BP）

2.

評估GLS

意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。3.觀察患者水、電解質的平衡，記錄24小時出入量，為指導補液提供依據。4.

注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。

第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五昏迷患者的護理常規（二）護理要點

1.呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

2.建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

3.保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。

4.保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、

變形及神經麻痹。

5.促進腦功能恢復：抬高床頭30~45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。

第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五昏迷患者的護理常規6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時注意無菌技術7.維持清潔與舒適：取出義齒、發卡、修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上擦浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

8.注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束，意識障礙伴高度抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舍頰部；固定各種管路，避免滑脫。

第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五昏迷患者的護理常規

9.預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時水溫不宜超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。

10.預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位清潔、平整。每1—2小時翻身一次。

11.眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。

第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五昏迷患者的護理常規

健康教育取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五昏迷患者的護理常規（三）健康教育

1.取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

2.心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五抽搐病人的護理第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五評估評估和觀察要點

評估抽搐的發生時間，持續時間，次數，誘因，過程，部位，性質及既往史等。

評估患者生命體征，意識狀態，有無舌咬傷，尿失禁等。了解患者頭顱影像，電解質，腦電圖檢查檢查結果等。

第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五抽搐時的護理1、保護患者免受外傷或墜床，勿用力按壓其肢體，以免引起骨折2、以纏有紗布的壓舌板或毛巾置于病人一側上下牙臼齒之間，防治舌唇及頰粘膜咬傷3、保持呼吸道通暢、松開患者衣領、褲帶、托起下頜，防治舌后墜，有假牙應取出，立即側臥，是口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺內。

第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五癲癇持續狀態的護理除上述各項抽搐護理外，應按昏迷處理。重點防止分泌物吸入肺內造成肺炎等并發癥。立即給予相應的鎮靜藥物，以靜脈用藥為主，發作控制后還應維持用藥，切勿強行灌喂藥物，待醒后能口服再改用口服藥物。第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五癲癇發作時的安全護理當患者癲癇突然發作時切記不要離開患者，應邊采取保護措施邊大聲呼救他人趕來共同急救。第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五發作后的護理1、囑安靜休息，按醫囑按時督促病人服藥。2、有的患者發作后會出現一段時間意識朦朧狀態，應注意觀察防止病人傷人或自傷、出走等意外3、如有大小便失禁，應及時更換衣褲，保持干燥清潔。4測體溫時，勿用口表，以免發作時咬破體溫表誤吞水銀5、患者身旁要有人陪同。第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五避免如駕駛員、高空作業、易疲勞及生活不規律等不適合的職業。工作生活中應減少或避免精神、感覺刺激改掉不良生活習慣及生活規律外出時攜帶由姓名、住址、聯系電話及病史的個人資料用藥及安全知識指導婚育知識教育健康教育第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

抽搐的急救護理措施

（1）立即讓病人原地平臥，頭偏向一側并略向后仰，頸部稍抬高，松解衣領、皮帶或綏帶等。（2）保持病人呼吸道通暢、吸氧，防止舌根后墜，對強直陣攣型持續發作的病人，應及時清除口鼻咽喉分泌物與嘔吐物并放置牙墊。進行心電、呼吸、血壓監測。（3）注意做好病人防護，防止墜床、舌咬傷及由誤吸造成的窒息和吸入性肺炎，對出現于重呼吸抑制的病人，應及時予以氣管插管或氣管切開。防止病人在劇烈抽搐時與周圍硬物碰撞致傷，但不可強力按壓抽搐的肢體，以免引起損傷。（4）立即建立靜脈通道，選用藥物止驚，靜脈注射地西滓或肌注苯巴比妥鈉，或以10%水合氯醛加生理鹽水保留灌腸，迅速控制發作并尋找病因，予以相應的治療。（5）伴有高熱者應配合降溫處理。第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五壓瘡的護理第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五壓瘡壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死。皮膚壓瘡在康復治療、護理中是一個普通性的問題。據有關文獻報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并征。第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

病因

1.壓力因素（1）垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如果長期臥床或坐輪椅、夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑、局部長時間承受超過正常毛細血管的壓迫，均可造成壓瘡（一般而言皮膚層下的血管可承受的壓力約為32mmHg左右，假若超過以上的壓力，局部血管便可能扭曲、變形而影響到血流的通過，則有缺血的現象）。（2）摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層。當病人在床上活動或坐輪椅時，皮膚可受到床單和輪椅墊表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷后受到汗、尿、大便等的浸漬時，易發生壓瘡。第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

病因

（3）剪切力所謂剪切力是一個作用力施于物體上后導致產生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。它與體位關系密切，例如平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床鋪出現平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導致剪力的產生，引起局部皮膚血液循環障礙而發生壓瘡。。第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

病因

2.營養狀況

全身營養缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏

保護，如長期發熱及惡病質等。

全身營養障礙，營養攝入不足，出現蛋白

質合成減少、負氮平衡、皮下脂肪減少、

肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承

受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，

受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起

血液循環障礙出現壓瘡。第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

病因

3.皮膚抵抗力降低皮膚經常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

易發部位

多發生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經常受壓的骨隆突處。（1）仰臥位好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

易發部位

（2）側臥位好發于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關節的內、外側及、內外踝。第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

易發部位

3）俯臥位好發于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床分期美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類（1）可疑的深部組織損傷（2）第一期壓瘡淤血紅潤期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期（6）無法分期的壓瘡第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

壓瘡分期

（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五壓瘡分期（2）第一期壓瘡淤血紅潤

期——“紅、腫、熱、

痛或麻木，持續30分

鐘不褪”在骨隆突處

的皮膚完整伴有壓之

不褪色的局限性紅斑。

深色皮膚可能無明顯

的蒼白改變，但其顏

色可能與周圍組織不同。第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五壓瘡分期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——“紫紅、硬結、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創面），無腐肉，也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰。第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五壓瘡分期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期——表皮破損、潰瘍形成。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五壓瘡分期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期——侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五壓瘡分期（6）無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

壓瘡各期護理要點及敷料選用

1、可疑的深部組織損傷

皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結

，都被定為壓瘡發生的警惕跡象；護理要點：

當更換體位時，抬高—而不是拖拽—患者；

避免把患者直接置于醫療設備上，如鼻飼管或引流管；

避免患者已出現壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按

摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置

維持足夠的水分攝入，避免皮膚干燥；

如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

壓瘡各期護理要點及敷料選用

Ⅰ期（Stage

Ⅰ）：淤血紅潤期敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護膜、透明貼。處理原則：解除局部受壓

，改善局部血運，去除危險因素，定時翻身，避免壓瘡進展第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五壓瘡各期護理要點及敷料選用Ⅱ期（Stage

Ⅱ

）：炎性浸潤期處理原則：防止水泡破裂、保護創面、預防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五壓瘡各期護理要點及敷料選用4、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的處理

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：

（1）存在硬痂-可外科清創或水膠體敷料蓋于傷口上

（24-48h可使痂皮軟化）。

（2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口①水凝膠（清創）+泡沫敷料；②美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料

或泡沫銀敷料（疑有或已經存有感染的傷口）。

（3）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長①鹽水紗布濕敷；②根據滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創面+紗布或封

閉敷料覆蓋

第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五處理原則清潔創面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長

（1）對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液

沖洗，以抑制厭氧菌的生長。

（2）感染的瘡面應定期作細菌培養及藥物敏感試驗。

（3）對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

壓瘡護理