肺氣腫病人的護理肺氣腫病人的護理肺氣腫病人的護理肺氣腫患者的護理查房查房內容病史匯報一、分層遞進教學法的理論依據分層遞進教學是根據心理學家維果茨基的“最近發展區”理論而創造性地提出的一種全新的教學策略。維果茨基認為，每個學生都存在兩種發展水平：一是現有發展水平，即：學生獨立完成學習任務所能達到的學習水平。二是潛在水平，即：學生在教師的幫助下所能達到的學習水平。維果茨基把現有發展水平與最高潛在水平間的發展區域稱為最近發展區或“最佳教學區”，這是一個尚處于形成狀態的、正在成熟的認知結構。他認為教學必須從學生這兩種水平的個體差異，即：現有水平和潛在水平的差異出發，才能真正促進學生的發展。分層遞進教學正是對維果茨基的最近發展區理論的有益的嘗試，是一種在教學中實行與各層次學生能動性相適應的、著眼于學生分層提高的教學策略。二、在實訓課中運用分層遞進教學法的必要性1.提升學生創新能力的需要。實訓的任務就是最大限度地促進每個學生實踐技能的發展。維果茨基認為，教學只有走在發展的前面，才能促進學生的發展。根據其“最近發展區”理論，教學的難度應與學生的最近發展區相適應，應在教學中鼓勵學生不斷地把最近發展區轉化為現有發展水平，并不斷地創造更高水平的最近發展區，從而推動學生的發展。在實訓教學中，學生的最近發展區是存在明顯差別的，只有根據學生的學習可能性水平將全班學生區分為若干層次，并確定與之相協調的分層教學目標，才利于教師把實訓教學難度確定在每個學生的“最近發展區”之中，才能較好地解決實訓中統一要求與因材施教的矛盾，使學生不斷形成更高水平的最近發展區，從而促進學生的發展，促進學生創新能力的提高。2.提高實訓效率的需要。由于現行實訓對象間存在學科基礎的差異，統一層次的訓練的教學方法，有其較高的規模效率，但是，也存在明顯的缺陷。由于學生獲取實踐技能的能力存在較大的差異，因此，各個學生獲取同樣實踐技能所需時間也存在較大的差異，在相同時間、空間內按統一的實訓教學目標進行教學，勢必造成部分學生學習時間的浪費，從而降低這些學生的實訓效率，而部分學生在同樣的時間內，根本無法達到該實訓的目標。因此，實訓中應把獲得某種實踐技能所需時間大體相當的學生進行歸類施教，也即實施分層遞進教學，以提高實訓教學的效率。三、分層遞進教學法在實訓課中的具體應用在實訓中，根據學生的實際水平，將全體學生區分為若干層次，并確定與各個層次學生的實際情況相協調的分層實訓教學目標，使實訓難度與每個學生的“最近發展區”相適應，并鼓勵學生向高一層次目標遞進，以求每位學生都能獲得最大的發展，并較好地促進學生的素質的提升。1.學生分層。首先在了解學生的基本操作技能的掌握情況后，將學生分為不同水平的層次。如：最高層可設定為能獨立操作并能有效完成實訓任務的同學；第二層次可設定為在老師的講授下即可完成實訓任務的同學；最低層次可設定為需要老師的個別指導才能完成實訓任務的同學。2.目標分層。根據實訓大綱、實訓指導書的目標要求，在深入了解學生的基礎上，根據不同層次的學生的現有發展水平和潛在發展水平的實際情況，把不同層次的實訓目標確定不同層次學生的最佳發展區，讓每個學生都有機會獲得成功，并能獲得最大限度的發展。3.分層遞進。當最低一層的學生達到了本層的實訓目標后，即：可將該層的目標遞進到高一層的目標并鼓勵學生努力去完成，以達到遞進之目的。以法律實訓課為例，希望能拋磚引玉。首先，在實訓開始，召開被訓學生動員大會，使學生明確該實訓的意義、基本程序和要求，公布實訓小組負責人和成員的名單，并介紹各自指導教師。其次，要求最低層次的學生必須到實訓中心進行認知觀摩實訓，觀摩的內容是從“中國法庭”、“經濟與法”等欄目收集的案例和高層次同學的模擬庭審和辯論談判活動。再次，我們根據現有案例的具體情況設定不同層次的實訓小組，并依據學生現有程度，指定實訓中審判、原告或被告組中的骨干成員。各個活動小組推選出代表來擔任模擬法庭中的各種“角色”。在指導教師的指導下，模仿現有的案卷完成模擬開庭前的各種準備工作，如：證據材料的調查、整理；起訴書、答辯狀、代理詞等各種法律文書的寫作；法庭辯論訓練等。并按照法院審判庭的標準和程序進行模擬審判。最后，當模擬庭審結束后，指導教師根據模擬法官、檢察官、律師及原、被告在模擬法庭審判活動中的表現、被訓同學在參加法律實訓的整個過程中的表現、全體被訓成員整體協調情況、小組法律文書的質量以及被訓學生個人的心得體會分別進行評議打分，最后確定該被訓學生法律實訓成績，以及是否能升層遞進。奧黛麗?赫本的經典電影《蒂凡尼的早晨》里，主角霍莉穿著黑色的小禮服，帶著假珠寶，在蒂凡尼精美的櫥窗前，慢慢地將早餐吃完，廉價的面包與熱咖啡，仿若變成了盛宴。有人或許會說她虛榮，但細細品咂，溫馨與積極向上的精致讓平淡的早晨生出點點漣漪，這就是儀式感的魅力。生活需要儀式感，寫作教學亦如是。古人崇尚“禮”，其實，在本質上就是我們現在所說的“儀式”。教師又稱“師父”，意指一日為師終生為父，要求學生事師之猶事父，那隆重的拜師禮便是明示。那么，學生對教師有“禮”，教師又該如何對待學生呢？類推，在寫作教學中，教師同樣需要“禮”待學生。寫作教學之“禮”，就是在教學中追求儀式感，這是寫作教學的應然要求，也是對寫作教學隨意化的抵制。儀式感，是寫作教學的應然要求。寫作，不僅要學會闡述事物，更要學會對美好事物進行表達。而有儀式感的寫作課，都伴隨著美的生成，都會讓學生覺得有意思。如帶領學生?^賞美麗的景色，引導他們給自己的作文本起詩意的名字，等等。每一次優秀的作文課，都是一次具有儀式感的交流展示過程，如封面人物魏為秋老師就舉了自己上作文課的例子，他每次出差總要給學生帶點小禮物，這些小禮物的贈予就是師生之間美好情誼的表達，體現了師生之間的儀式感。除此之外，他還善于利用這些小禮物，引導學生們學會從觸覺、味覺等方面對事物進行觀察。這些帶有設計感的教學環節，讓學生銘記并感受到師生之情。儀式感，是對寫作教學隨意化的抵制。就如同每年開學需要典禮一樣，每一節課都需要以新的面貌呈現?？墒聦嵣希Ｄ耆缫蝗盏慕虒W，讓教師們產生了職業懈怠，同樣的腔調，不變的妝容，課堂變得老氣橫秋，在寫作教學中更甚。寫作無定法，作文課無定數。不少教師上寫作課只是規定寫作題目或者劃定寫作范圍，便放任學生去寫作，這樣的寫作課全憑學生自我摸索。隨意的寫作，讓寫作課變得可有可無，無怪乎不少學生都認為自己沒有真正上過一節有意義的寫作課。《紅樓夢》中關于飲茶的論述“一杯為品，二杯即是解渴的蠢物，三杯便是飲牛飲騾了”的精妙之論，應該是關于儀式感最精妙的解讀了吧。在作文教學中，只有教師對教學心存儀式感，滿懷虔誠，才能引領著學生寫出錦文繡句。因為有了這樣的儀式感，妙玉飲茶便成為一種令凡夫俗子望其項背的高雅的生活情趣；因為有了這樣的儀式感，學生在寫作時書卷上才會有流淌的才氣，文字中才會有旖旎的毓秀。講臺是神圣的，課堂是需要敬畏的，而作文教學中儀式感的意義，就是讓課堂變得莊嚴而有意思。入院生命體征目前情況相關病史T：36.7℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，D=2.5mm，對光反應存在。四肢活動自如。自理能力評分為完全自理，壓瘡風險評分為18分，墜床風險評分為11分，跌倒風險評分為1分。

既往史糖尿病史5年，腔隙性腦梗塞病史數年，否認心臟病、高血壓病史，否認乙肝結核病史；否認藥物過敏史；無外傷史，預防接種史不詳。病情變化

患者于5.14日21:50訴劇烈胸痛、焦慮、呻吟，生命體征穩定，神志清楚，遵醫囑予以曲馬多50mg口服。14-05-1422:09患者訴胸痛未緩解，咳痰困難，無法入睡，遵醫囑肌肉注射地佐辛1ml，行氧氣吸入，霧化吸入。14-05-1423:26患者胸部CT返回病房，遵醫囑靜脈滴注氯諾西康組、沐舒坦組、痰熱清組，行胸圍外固定。

二、輔助檢查影像學檢查胸部DX：左膈位置升高。顱腦MRI：1.雙側額葉、放射冠及半卵圓中心

多發腔梗；右側枕葉軟化灶并膠質增生。2.腦白質稀疏癥、腦萎縮。3.部分空蝶鞍。4.右側上頜竇、雙篩竇炎。胸部CT：1.右側第3前肋不全骨折。2.雙肺散在纖維灶；肺氣腫。3.主動脈硬化。影像資料

三、知識鏈接三、知識鏈接—疼痛（胸痛）胸部有哪些主要內臟器官呢？三、相關鏈接—胸痛三、相關鏈接—疼痛疼痛是個體在身心兩方面同時經歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。如手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞，個體的情緒完整性受到傷害。如失去親人引起憂郁和傷心。牙疼！心疼！急診常見的高危胸痛：高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸胸痛的診斷和鑒別診斷：疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀疼痛的程度

胸痛胸痛胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區。疹帶狀皰呈多數小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感。

心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區，且放射到左肩和左上臂內側。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側的劇烈胸痛。胸痛的性質肋間神經痛呈陣發性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。胸痛的伴隨癥狀1.吞咽困難：食管疾病等；

2.咳嗽、咳痰：氣管、支氣管、肺部疾病等；

3.咯血：肺栓塞等；

4.呼吸困難：自發性氣胸、胸膜炎、肺栓塞等；

5.蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、主動脈夾層、大面積肺栓塞等。

疼痛

1、去除或減少使疼痛加重的因素：理解、同情病人對疼痛的反應，講解有關疼痛的知識，解除病人對疼痛的恐懼心理，為病人提供舒適休息的條件，改善病人生活單調狀態。2、協助病人采取適當的、無創傷性的解除疼痛措施：

松弛法、皮膚刺激法、理療3、使用鎮痛劑：選擇合適的用藥途徑：口服、肌注、靜注；注意呼吸情況；了解藥物的作用；預防性給藥4、疼痛解除后總結經驗長期醫囑給藥疼痛加劇前服藥給藥半小時后評估引起疼痛的活動或操作前給藥胸痛的護理概念：肺氣腫是指終末細支氣管遠端的氣腔彈性減退，過度膨脹，肺容積增大，稱為肺氣腫。分為：

慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質性肺氣腫等。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）就是以阻塞性肺氣腫為主要代表的一組疾病的總稱，通常包括慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和合并肺氣腫的部分哮喘。四、相關鏈接—肺氣腫病因及臨床分型病因：主要是慢性支氣管炎，其次為支氣管哮喘、

空洞性肺結核、塵肺等臨床分型：

1、氣腫型肺氣腫（A型，PP型紅喘型）2、支氣管炎型肺氣腫（B型，BB型紫腫型）其中B型有明顯的低氧血癥，并較早出現肺A高壓及右心衰，預后差。體征

胸廓前后徑增大，桶狀胸，呼吸運動減弱，語顫減弱，過清音，肺下界下移，肺底移動度變小，心濁音界縮小或消失，呼氣相延長，兩肺可有干、濕性羅音及哮鳴音。慢性支氣管炎的表現：咳痰喘炎肺氣腫的典型表現：逐漸加重的呼吸困難急性發作的癥狀癥狀標志性癥狀

一、X光檢查：胸廓擴張，肋間增寬，肋骨變平，膈肌下降，兩肺透亮度高，肺紋理：外帶纖細，內帶增粗紊亂。

二、呼吸功能：殘氣量增加，占肺總量的40%以上，第一秒時間肺和量低于60%，最大通氣量低于預計值的80%。

三、血氣分析：PaO2↓，PaCO2↑輔助檢查患者胸部X線典型肺氣腫X線表現治療要點控制低氧血癥等并發癥控制咳嗽和痰液形成消除氣道阻塞中的可逆因素幫防和消除呼吸道感染治療避免吸煙、刺

激性氣體等

加重因素解除病人焦慮和憂郁情緒2.清理呼吸道無效與咳痰無力有關

1．氣體交換受損與呼吸困難有關3.營養失調：低于機體需要量4.焦慮與擔心預后等有關五、護理問題及措施5.睡眠型態紊亂6.活動無耐力護理措施1．氣體交換受損與呼吸困難有關

(1)環境和體位室內環境安靜、舒適，空氣潔凈，保持合適的溫濕度。

(2)病情觀察觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難進行性加重的程度。

(3)用藥護理應用抗炎、止咳、祛痰、平喘等藥物。

(4)呼吸肌功能鍛煉進行腹式呼吸、縮唇呼氣。

(5)體育鍛煉

(6)氧療護理一般采用鼻導管持續低流量吸氧，每日16-24h，氧流量1~2L/min，維持Pa02在60mmHg以上。

護理措施

2.清理呼吸道無效與咳痰無力有關（1）翻身、叩背，指導有效咳嗽排痰，同時鼓勵多飲

水。（2）無菌操作下徹底吸痰。（3）合理有效的氣道濕化。使用祛痰劑或采用超聲霧

化吸入療法濕化氣道使痰液易于咳出。（4）充分有效吸氧。護理措施3．營養失調：低于機體需要量

(1)評估營養狀況(2)飲食指導保證每日足夠的熱量、蛋白質，補充適宜的水分、纖維素；避免易引起便秘的食物，防止便秘、腹脹影響呼吸。(3)增進食欲保持口腔清潔；減輕疲乏，避免不良刺激；提供舒適的進餐環境及色、香、味、形俱全的飲食；（4）餐后避免平臥，有利于消化。護理措施4．焦慮

(1)評估病人心理活動悲觀失望等情緒更加重呼吸困難，主動接近、傾聽病人，確認病人的焦慮程度，查明原因。

(2)增強病人信心與病人共同制定和實施康復計劃，使病人通過定期呼吸肌功能鍛煉、合理用藥等，減輕癥狀，增強病人戰勝疾病的信心。護理措施5.睡眠型態紊亂（1）評估導致病人睡眠型態紊亂的具體原因（2）盡量減少或消除影響病人睡眠型態的相關因素；協助醫生調整影響睡眠規律的藥物種類、劑量或給藥時間。（3）心理護理措施：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠醫.（4）健康教育和指導護理措施6.活動無耐力(1)生活基礎護理

(2)合理氧療：要注意用氧安全，避免吸