慢阻肺與哮喘診治的共性與差異1第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺vs哮喘:定義GOLD2016:慢阻肺是一種常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關，急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴重程度產生影響。GINA2015:哮喘是異質性疾病，氣道的慢性非特異性炎癥疾病，呼吸系統的特點包括在時限和強度上可變的喘鳴、氣短、胸悶和咳嗽，并伴有可變的氣流受限。,2第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五危險因素哮喘慢阻肺環境因素宿主因素環境因素宿主因素過敏原暴露職業易感過敏性別吸煙某些職業暴露α1抗胰蛋白酶缺乏呼吸道感染藥品或食品添加劑低出生體重家族史空氣污染貧困酒精幼年環境香煙煙霧低出生體重氣道高反應性家族史吸煙空氣污染飲食其他職業暴露腺病毒感染飲食缺乏維C遺傳易感性A型血IgA非分泌者3第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五病理學表現共同點：氣道炎癥，氣道重構不同點：病變部位道重構的具體表現炎癥細胞4第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢性支氣管炎慢阻肺病變部位細支氣管炎肺氣腫

慢阻肺

：小氣道（<2mm）炎癥為主，可進展至肺實質和大氣道、肺血管5第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五哮喘病變部位大氣道炎癥為主

細支氣管周圍與遠端肺實質也有6第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺與哮喘的病理學哮喘慢阻肺7第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五杯狀細胞和黏液腺慢阻肺：杯狀細胞大量增生伴較多黏液分泌；漿液性腺體減少；黏液栓：小氣道

哮喘：杯狀細胞和黏液腺的分泌產物；增生程度與慢阻肺相當；漿液/黏液成分比例接近正常；黏液栓：大氣道；杯狀細胞分泌物和炎性滲出8第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺與哮喘：炎癥反應的差異慢阻肺支氣管哮喘淋巴細胞表型CD8+CD4+巨噬細胞+++++++嗜酸性粒細胞+/-++嗜中性粒細胞+++/-漿細胞+/-+主要細胞因子IL-1,IL-6,IL-8IL-3,IL-13,IL-4,IL-5主要炎性介質蛋白酶，氧化物ECP,BMP,EDN9第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺持續性低水平的全身炎癥，

與身體致殘和多種全身并發癥相關－惡病質、肌肉廢用和無力

－營養不良和BMI降低

－心血管疾病

－糖尿病降低全身炎癥反應，可能降低死亡率慢阻肺潛在發病機制：全身炎癥炎癥介質和細胞從呼吸系統擴散引起全身炎癥靶器官10第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五哮喘和慢阻肺都為氣道炎癥疾病，但炎癥本質不同

11第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五2016GOLD鑒別慢阻肺和哮喘

/uploads/users/files/GOLD_Report_2016.pdf慢阻肺哮喘中年起病早年起病(常在兒童期)癥狀漸進性進展癥狀每日變化長期吸煙病史夜間/清晨癥狀加重

伴有過敏、鼻炎，和/或濕疹哮喘家族史12第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺與哮喘在一般臨床特征的區別一般臨床特征慢阻肺哮喘遺傳過敏性癥狀和季節性變態反應不常見常見幼兒濕疹或蕁麻疹不常見常見異味氣體激發癥狀不常見常見吸煙者或曾經吸煙者幾乎所有可能疾病發展趨勢進展性間斷性發作35歲以下出現癥狀罕見常見13第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺與哮喘在癥狀方面的區別臨床癥狀慢阻肺哮喘慢性排痰性咳嗽常見不常見喘息可見常見呼吸困難持續性，進展性可變性夜間陣發性呼吸困難和/或喘鳴不常見常見癥狀易變（夜間/白天差異）不常見常見全身表現常見無14第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺與哮喘在體征方面的區別臨床體征慢阻肺哮喘營養狀態多數較差一般良好桶狀胸常見不常見過清音明顯不明顯濕性啰音常見不常見干性啰音不常見常見15第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺與哮喘在影像學方面的區別16第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺與哮喘在肺功能方面的區別指標慢阻肺哮喘氣道高反應性可見常見氣流受限進展性，可逆性差非進展，可逆性佳CO2潴留易發生不易發生17第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五支氣管舒張試驗

慢阻肺

多（-）哮喘多（+）二者可交叉、重疊GOLD2011：不推薦用于慢阻肺與哮喘的鑒別18第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺與哮喘對激素治療反應的區別指標慢阻肺哮喘激素治療部分有效，單用不能阻止肺功能惡化效果佳，作為一線用藥ICS效果好不一致一致19第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五目前認識慢阻肺與哮喘：

是兩種不同的疾病!20第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五關于吸入糖皮質激素（ICS）GINA：

哮喘治療的基石，推薦用于所有持續性哮喘GOLD：

1、用于重度、極重度慢阻肺2、頻繁急性加重的慢阻肺3、長效支氣管舒張劑療效欠佳的慢阻肺21第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五關于支氣管舒張劑支氣管舒張劑（SABA/LABA、SAMA/LAMA）是慢阻肺的一線藥物ICS/LABA是治療中重度哮喘/未控制哮喘的首選方案22第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五關于LAMA對大劑量ICS/LABA難以控制的重度持續性哮喘，每日加用一次噻托溴胺（5μg，10μg）可顯著改善24小時肺功能KerstjensHA,etal.Tiotropiumimproveslungfunctioninpatientswithsevereuncontrolledasthma:A

randomizedcontrolledtrial.JAllergyClinImmunol.2011.23第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五哮喘和慢阻肺不是同一疾病!哮喘和慢阻肺能否發生在同一病人?24第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五慢阻肺與哮喘均有慢性咳嗽、咳痰、喘息阻塞性通氣功能障礙哮喘患者暴露于有害物質中（特別是吸煙）導致固定性氣流受限，又像哮喘又像慢阻肺的混合性炎癥改變長期哮喘本身可以導致固定性氣流受限慢阻肺也可出現哮喘的特征，如嗜酸性粒細胞增高的混合性炎癥二者可同時存在、鑒別困難；中老年起病、病程長的吸煙者更難鑒別25第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五

慢阻肺

嗜中性細胞部分氣道高反應支氣管擴張劑反應差糖皮質激素療效差10%

哮喘嗜酸性細胞氣道高反應支氣管擴張劑反應好糖皮質激素療效好既往：喘息性支氣管炎現在：哮喘合并慢阻肺哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）約10%的慢阻肺患者同時患有哮喘，所以有共同的病理特征

26第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五哮喘和慢阻肺部分重疊的可能原因哮喘和慢阻肺是兩種不同疾病，但具有相同之處哮喘和慢阻肺具有部分相同的發病基礎哮喘可能是繼發慢阻肺的危險因素某些患有慢阻肺（或哮喘）的患者可能被誤歸于患有哮喘（或慢阻肺）27第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五

危險因素-支氣管哮喘

成人哮喘合并慢性氣流受限>65歲發生哮喘哮喘患者CT提示肺氣腫和支氣管壁增厚哮喘病程較長和嚴重程度明顯加重對于此類哮喘患者應高度考慮慢阻肺的可能性加以及時診斷和治療AmJRespirCritCareMed.

2010;182(5)28第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五哮喘和慢阻肺重疊綜合征的發生率由于各研究入選和排除標準不同，報道其發生率差異較大在報道的哮喘和慢阻肺的臨床研究中，ACOS的患病率約15-55%，因性別和年齡不同。其中，醫生同時診斷哮喘和慢阻肺的比例約15-20%1-3隨著年齡增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高4

1.ArchInternMed.2000;160:1683-1689.2.Thorax2008;63:761–767.3.JAllergy(Cairo)2011;2011:861926.4.Chest2003;124:474–81.29第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五生活質量和急性加重與單純慢阻肺相比，合并哮喘的慢阻肺生活質量更差，更易發生急性加重RespirRes.2011；27;12:127.單純慢阻肺慢阻肺合并哮喘P值患者人數796119SGRQ38.6(20.5)44.0(21.9)0.0075*

頻繁急性加重

嚴重急性加重30第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五GOLD2015中關于ACOS的描述GOLD2015雖然提出了ACOS的名稱，但并非是一個正式的定義，而是一個臨床描述哮喘慢阻肺綜合征（ACOS）—

臨床應用的描述哮喘慢阻肺綜合征以持續性氣流受限為特征，通常既有哮喘的一些特點，又有慢阻肺的一些特點。因此，當患者同時具有哮喘和慢阻肺的特征時，需考慮到ACOS?！綠OLD2015】31第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五GOLD2015:哮喘和慢阻肺的主要鑒別點特征哮喘慢阻肺發病年齡20歲之前40歲之后呼吸癥狀特點癥狀隨分鐘、小時或每天而波動性大夜間或清晨時癥狀可加重可因運動、情緒、粉塵或過敏原接觸所誘發盡管治療癥狀持續進展每天癥狀輕重不一，但大多數白天癥狀明顯和活動后呼性困難慢性咳嗽、咳痰常先于呼吸困難存在，且與誘因無關肺功能氣流受限多變（肺功能、峰流速）持續性氣流受限（吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.7）癥狀發作間期的肺功能正常不正常既往史或家族史既往被診斷為哮喘哮喘家族史和其他過敏(過敏性鼻炎或濕疹)既往被診斷慢阻肺，慢性支氣管炎或肺氣腫吸煙和生物燃料接觸等危險因素病情演變癥狀不隨時間越變越嚴重。癥狀在每個季節或每年變化大可自行緩解或吸入支氣管擴張藥后立即緩解，或吸入激素幾周后緩解癥狀隨時間緩慢進展速效支氣管擴張劑只能短暫緩解癥狀胸部X線正常嚴重過度充氣注：此表只列舉了哮喘和慢阻肺的最主要鑒別點。但是，當不具備某些特點時，并不能完全除外該診斷32第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷對于一個患者，計算其每一列符合項的總和。

如果符合3個或以上選項，且暫不考慮其它診斷時，則提示相應哮喘或慢阻肺診斷當同時具備相似數量的哮喘和慢阻肺支持點時，則應考慮ACOS由于國際疾病分類（ICD-10）尚未將ACOS列入，建議：門診患者可寫ACOS診斷名稱；住院患者則同時列出哮喘、慢阻肺的診斷名稱GOLD201533第33頁，共35頁，2023年，2月20日，星期五中國指南（2012）雖然哮喘與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者發病機制不同，臨床表現以及對治療的反應也有明顯差異。大多數哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同