成人斯蒂爾病的中西醫診斷與治療第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五概

述斯蒂爾病本是指系統型起病的幼年型慢性關節病，由于相似疾病也可發生于成年，稱為成人斯蒂爾病（adultonsetstill'sdisease,AOSD）。成人斯蒂爾病是一種病因不明的以高熱、一過性皮疹、關節炎（痛）和白細胞升高為主要表現的綜合征。本病作為一種獨立的疾病，已得到廣泛的承認。第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五西醫病因病機發病機制不明，一般認為與感染、遺傳、免疫異常有關。第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五診斷思路一、病史要點二、查體要點三、輔助檢查四、診斷標準五、診斷流程六、鑒別診斷第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五一、病史要點發熱（98～100%）是本病最常見最早出現的癥狀。①突然高熱，一天1～2個高峰，體溫〉39℃，常在午后、傍晚達高峰。體溫持續3～4h后無需處理自行出汗，次日晨體溫降至正常。②開始中低熱，2～4周后出現高熱。第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五③體溫不規則：在全天任何時候都可出現高熱④熱型：馳張熱多見，不規則熱、稽留熱⑤熱程：數天～數年，反復發作，發熱時皮疹、咽痛、肌肉關節疼痛癥狀加重，熱退后皮疹隱退，咽痛、肌肉關節疼痛可減輕。⑥逍遙熱：雖長期發熱，但一般狀態良好，無明顯中毒癥狀。第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五皮疹（〉85%）是本病的另一主要表現。①橘紅色斑疹或斑丘疹，壓之退色，不隆起或微隆起，D=2～5mm。②“晝隱夜現”：皮疹隨傍晚發熱時出現，清晨熱退后消失，也被稱為“消散性皮疹”。③分布：頸部、軀干、四肢近端。④koebner現象：約見于1/3的患者，指由于搔抓或摩擦等機械刺激或熱水浴等使相應部位皮膚呈彌漫紅斑并可有輕度瘙癢。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五關節及肌肉癥狀：幾乎100%患者有關節痛，〉90%的患者出現關節炎。①早期受累關節少，以后可增多。②膝、腕關節最常受累，其次為踝、肩、肘關節，近端指間關節、掌指關節及遠端指間關節亦可受累。③反復發作數年后，42%出現非侵襲性關節強直——特征之一。④發熱時出現肌肉酸痛，多無肌酶升高。第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五咽痛：50%多于早期出現，是AOSD活動的先兆。發熱時出現，檢查：咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養陰性，抗生素無效。淋巴結腫大：44%～81%早期可見全身淺表的淋巴結腫大，對稱，質軟，輕壓痛。肝脾腫大：肝輕中度腫大，質軟。丙氨酸轉移酶升高，黃疸，癥狀緩解后肝臟可恢復正常。脾臟輕中度腫大，質軟，邊緣光滑，病情緩解后可恢復。第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五心臟損害：心包病變多見，多有心悸，胸悶，心律失常，心包積液等。肺和胸膜：肺炎，非化膿性胸膜炎，胸腔積液，胸膜肥厚。消化系統：12～18%腹痛（少數似急腹癥），可能與腹膜炎、功能性腸梗阻或腸系膜淋巴結炎有關。多有全腹不適，腹瀉，惡心，嘔吐。神經系統：較少見，腦及周圍神經炎。頭痛，嘔吐，癲癇。腦脊液檢查多正常。第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五二、查體要點皮疹：注意觀察皮疹的部位、形態、邊緣清楚否、有否高出皮面、壓之有無退色，有無瘙癢痕。關節檢查：注意檢查關節的外形、有無腫脹、是否對稱、累計的部位、程度、關節的活動度。淋巴結檢查：注意全身重大的淋巴結的部位、數目、大小、活動度、有無壓痛、瘺管形成等。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五三、輔助檢查血常規：〉90%患者外周血白細胞總數增高。一般在（10～20）×109/L之間，有時高達50×109/L，呈類白血病反應。以中性粒細胞升高為主。〉50%患者PLT〉300×109/L，嗜酸粒細胞無改變。可合并正細胞正色素性貧血。疾病穩定后可恢復正常。第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五急性時相反應指標：幾乎100%的患者ESR和CRP增快，補體正常或升高。生化檢查：肝酶輕度升高，80%可逆，平均恢復期為18天。細菌學檢查：為與感染性疾病相鑒別，需行3次血培養，AOSD患者培養為陰性。免疫學檢查：RF和ANA陰性，少數病人可低滴度第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五特異性檢查：血清鐵蛋白（serumferritin,SF）升高，超過正常值5倍以上應考慮本病，約50%的病人可超過10倍以上，而糖基化鐵蛋白對于成人Still病診斷更為特異。SF不僅有助于本病的診斷，對疾病的活動和療效的判斷均有意義。第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五滑液和漿膜積液檢查：白細胞升高，呈炎性改變，以NE為主。放射學檢查：在關節炎患者的X線可見關節周圍軟組織腫脹，關節骨端骨質疏松。隨病情的進展，關節軟骨可破壞，關節間隙變窄，以腕關節常見。最終關節僵直、畸形。第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五骨髓檢查：粒細胞增生活躍，核左移。常被提示為“感染性骨髓相”。骨髓造血組織造血活躍，可有反應性組織細胞增多，反應性噬血細胞增多，反應性漿細胞增多等表現。病理檢查：多無特異性。可用于排除其他疾病。皮膚病理表現：表皮血管周圍輕度炎性浸潤。直接免疫熒光多為陰性，皮膚活檢用以排除血管炎、Sweet綜合征或Schnitzler綜合征等疾病。淋巴結活檢用以排除淋巴瘤。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五四、診斷標準AOSD無特異性診斷方法，至今仍未有公認的統一標準。目前推薦應用美國Cush標準和日本標準。如下：第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五美國Cush標準必備條件：發熱≥39℃；關節痛或關節炎；類風濕因子＜1∶80；抗核抗體<1∶100。另需具備下列任何2項：血白細胞計數≥15×109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴結腫大。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五日本診斷標準主要條件：發熱≥39℃并持續l周以上；關節痛持續2周以上；典型皮疹；血白細胞計數≥15×109/L。次要條件：咽痛；淋巴結和(或)脾腫大；肝功能異常；類風濕因子和抗核抗體陰性。需排除感染性疾病、惡性腫瘤、其他風濕病。符合5項或更多條件(至少含2項主要條件)，可作出診斷。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五五、診斷流程感染性疾病其他疾病皮疹和（或）關節炎和（或）淋巴結腫大發熱待查完整的病史及體格檢查輔助檢查惡性腫瘤血管炎及自身免疫病篩選可能的疾病成人Still病可能否否否否第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五六、鑒別診斷感染性疾病敗血癥、組織器官的膿腫和某些病毒感染：馳張熱，寒戰，出血性皮疹，關節炎單發，不對稱性，感染中毒癥狀明顯，血、骨髓培養陽性，抗生素有效。血液系統腫瘤：如淋巴瘤，惡性組織細胞病，淋巴結或皮膚活檢，骨髓穿刺可鑒別。結締組織病：如RA、SLE、SS等自身抗體可以鑒別。第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五治療措施中醫治法[1]：一般根據本病的臨床表現特點，分為發熱期和恢復期兩期，發熱期以濕熱痹阻證、氣營兩燔證和寒熱錯雜證多見，恢復期則以陰虛血瘀證多見，本病治療宜辨證論治，分期制宜。[1]唐先平《中國中醫藥報》

第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

1．濕熱痹阻證多見于疾病的發熱期。臨床表現：發熱，日晡熱甚，口苦，飲食無味，納呆或有惡心，泛泛欲吐，關節腫痛以下肢為重，全身困乏無力，下肢沉重酸脹，浮腫或關節積液，舌苔黃膩，脈象滑數。治法：清熱利濕，祛風活血通絡。方藥：四妙丸加味。用法：水煎服第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五蒼術12g

黃柏12g

薏苡仁30g

川牛膝20g

秦艽15g

澤瀉20g

青蒿15g

車前子20g

穿山龍20g

萆薢15g

木瓜20g

紫草10g

梔子10g

生甘草6g加減：若濕重于熱，應重用方中蒼術、薏苡仁、澤瀉、萆薢以祛其濕；若熱重于濕，應重用方中黃柏、秦艽、青蒿、紫草、梔子以清熱涼血解毒；另外伍以穿山龍、川牛膝活血通絡。如證見關節明顯紅腫熱痛、甚或渾身壯熱，當須酌增清熱解毒藥如金銀花、蒲公英、板藍根、苦參等。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五

2．氣營兩燔證多見于疾病的發熱期。臨床表現：高熱持續不退，口干渴較甚，咽痛甚吞咽困難，汗出，煩躁不安，關節疼痛較劇，身體多發紅色皮疹，溲黃，便干，舌質紅或絳，苔黃燥少津，脈洪數。治法：清營涼血解毒。方藥：白虎湯合清營湯加減。用法：水煎服。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五生石膏40g(先煎)

知

母15g

生

地15g

玄

參15g

羚角粉0.6g（沖服）

丹

皮10g

赤

芍10g

丹

參10g

穿山龍20g

連

翹15g

竹

葉10g

秦

艽15g

金銀花30g

生甘草6g加減：口渴甚劇者加天花粉、麥冬、石斛。咽痛明顯者加牛蒡子、辛夷、黃芩。大便硬結難下加大黃、蒲公英。關節痛甚者加徐長卿。煩躁不安者加梔子、淡豆豉。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五3．寒熱錯雜證多見于疾病的發熱期。臨床表現：發熱，關節灼痛，或有紅腫，形寒、肢涼，怕風怕冷，陰雨天疼痛加重，得溫則舒，舌質紅、苔白，脈象弦細或數。治法：祛風散寒清熱化濕。方藥：桂枝芍藥知母湯加減。用法：水煎服第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五麻

黃6g

桂

枝12g

赤

芍15g

白

芍15g知

母15g

丹

皮20g

白

術12g

防

風10g

秦

艽15g

巴戟天10g

穿山龍20g

老鸛草20g

生甘草6g

加減：關節紅腫熱痛明顯酌加忍冬藤、蒲公英以清熱解毒；如怕風怕冷明顯者，酌加生黃芪、羌活以益氣固表散寒。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五4．陰虛血瘀證多見于疾病的恢復期。臨床表現：熱勢減緩但低熱持續不退，五心煩熱，兩顴潮紅，盜汗，身疲乏力，皮疹隱隱未凈，腹中隱痛夜間尤甚，關節痠痛而脹，口干溲赤，舌質嫩紅或兼瘀斑，苔薄白或薄黃而干，脈細微數。治法：養陰退熱，活血化瘀通絡。方藥：增液湯合青蒿鱉甲湯加減。用法：水煎服第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五玄

參15g

生

地15g

麥

冬10g

炙鱉甲15g(先煎)

知

母10g

丹

皮10g

青

蒿15g

地骨皮10g

秦

艽15g

赤

芍15g

穿山龍20g

生甘草6g加減：虛熱骨蒸者加銀柴胡。身疲乏力明顯者加太子參、黃芪。口干渴者加天花粉、沙參。關節痛癥狀明顯者加徐長卿。第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五運用具有類激素作用的對藥：臨床用藥主張辨證辨病相結合，在分證論治的基礎上，加用具有類激素作用的植物藥治療，并形成了獨具特色的固定藥對。如穿山龍與萆薢、穿山龍與知母、知母與秦艽、穿山龍與徐長卿等。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五1、穿山龍與萆薢穿山龍：味苦，微寒。入肝、肺經。祛風除濕，活血通絡，并清肺化痰，涼血消癰。萆薢：性味苦平。入腎、胃經。利濕祛濁、祛風除痹，兩藥配伍共同起到祛風除濕、祛瘀通絡。臨床常用于濕熱痰瘀痹阻經絡引起的關節疼痛，特別是對緩解晨僵有良效。第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五現代藥理研究表明：穿山龍主要成分為薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內有類似甾體激素樣的作用，水煎劑對細胞免疫和體液免疫均有免疫作用，而對巨噬細胞吞噬功能有增強作用，對金黃色葡萄菌等多種球菌及流感病毒等有抑制作用。萆薢含薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內亦有類似甾體激素樣的作用。穿山龍與萆薢配伍不僅能增強祛風除濕、祛瘀通絡的作用，而且還能還因具有類激素樣作用而發揮免疫抑制之功，對風濕免疫性疾病如成人斯蒂爾病發揮針對性治療作用。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2、知母與穿山龍知母：味苦甘，性寒。歸肺、胃、腎經。具有清熱瀉火、生津潤燥的功效。與穿山龍配伍共同起到祛風除濕、清熱瀉火、涼血活血通絡作用。第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五臨床研究證明：知母根莖含多種知母皂甙（甾體皂甙）、知母多糖等，動物實驗證實知母浸膏有防止和治療大腸桿菌所致高熱的作用。知母皂甙口服液口服，治療原發性腎病綜合征，能明顯減輕糖皮質激素所產生的副作用。穿山龍與知母配伍不僅能增強祛風除濕、清熱瀉火、涼血活血通絡的作用，而且還能還因具有退熱及類激素樣作用，對成人斯蒂爾病的發熱、關節痛、皮疹可發揮良好的治療作用。第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五3、巴戟天與知母巴戟天：味辛甘，微溫。歸肝、腎經。具有補腎助陽、祛風除濕的功效。與知母相伍為用，辛開苦降，寒溫并用，既能祛風散寒除濕，又能清熱瀉火，生津潤燥，治療外寒內熱、寒熱錯雜之證。第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五現代藥理研究示：巴戟天主要成分為糖類、黃酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎劑有明顯的促腎上腺皮質激素樣作用。知母與巴戟天配伍，共同發揮類激素作用及退熱作用，對成人斯蒂爾病的發熱，關節痛，皮疹可發揮良好的治療作用。第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五4、秦艽與知母秦艽：性味苦辛，微寒。歸胃、肝、膽經。祛風除濕、退虛熱。與知母相伍為用，辛開苦降，共奏祛風除濕、滋陰清熱之功。第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五現代藥理研究示：秦艽主要成分秦艽生物堿甲具有退熱、鎮靜、鎮痛、抗炎和抗過敏作用，其抗炎作用是通過中樞神經激動垂體，促進腎上腺皮質激素而實現的。秦艽與知母配伍，共同發揮類激素作用及退熱作用，對成人斯蒂爾病的發熱、關節痛、皮疹可發揮良好的治療作用，尤其對長期應用激素需要逐漸撤減激素者，可以減少激素的撤減反應，幫助患者平穩撤減激素。第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五西醫治法一般治療：臥床休息發熱時注意補充水分，給予易消化并富有蛋白質、糖和維生素的飲食。第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五藥物治療：本病尚無根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發作，防止復發。常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質激素、改善病情抗風濕藥（DMARDS）等。第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五1、非甾類抗炎藥（NSAIDs）：急性發熱炎癥期：首先使用NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應繼續使用1~3個月，再逐漸減量。定期復查肝腎功能及血常規，注意不良反應。成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預后良好。第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2、糖皮質激素單用NSAIDs無效，癥狀控制不好，減量復發，有系統損害、病情較重者應使用糖皮質激素。潑尼松0.5~1mg/kg/d。待癥狀控制、病情穩定1個月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。病情嚴重者需大劑量激素（潑尼松≥1.0mg/kg/d），或甲基潑尼松龍（500～1000mg/次）沖擊，緩慢靜滴，連用3天。必要時1～3周后可重復，間隔期和沖擊