藥物涂層球囊在冠狀動脈分叉病變中的應用謝江波;陳暉;衷濤;溫燕華;劉道江;彭金華;李順輝【摘要】Bifurcationlesionshavedifferentanatomicalforms,complicatedoperationwithdoublestents,lowsuccessrateandhighrestenosisrate.Drug-coatedballoonsweredevelopedtoovercometheshortageofdrugelutingstents.Inthispaper,theclinicalstudiesofdrug-elutingstentcombinationconventionalballoon,drug-coatedballooncombinationbarementalstentanddrug-coatedballoonaloneinbifurcationlesionsofcoronaryarterieswerereviewed.%分叉病變解剖形態各異,雙支架技術操作復雜,手術成功率低,再狹窄率高.為了克服藥物洗脫支架的不足，藥物涂層球囊應運而生.現通過分析藥物洗脫支架+普通球囊、藥物涂層球囊+金屬裸支架、單純藥物涂層球囊在冠狀動脈分叉病變中的相關臨床研究進行綜述.【期刊名稱】《心血管病學進展》【年(卷)，期】2019(040)002【總頁數】3頁(P246-248)【關鍵詞】藥物涂層球囊;冠心病;分叉病變;支架;普通球囊【作者】謝江波;陳暉;衷濤;溫燕華;劉道江;彭金華;李順輝【作者單位】南昌大學第三附屬醫院心內一科，江西南昌330000;南昌大學第三附屬醫院心內一科，江西南昌330000;南昌大學第三附屬醫院心內一科，江西南昌330000;南昌大學第三附屬醫院心內一科，江西南昌330000;南昌大學第三附屬醫院心內一科，江西南昌330000浦昌大學第三附屬醫院心內一科，江西南昌330000;南昌大學第三附屬醫院心內一科，江西南昌330000【正文語種】中文冠心病分叉病變占冠狀動脈介入治療的15%~20%，因分叉位置各異，血管角度、直徑、斑塊負荷千變萬化，且術中解剖結構隨血管夾層、斑塊遷移而改變，故分叉病變操作復雜、手術難度大、風險高、預后差，一直是介入治療的難點和熱點。與金屬裸支架(BMS)相比，雖然藥物洗脫支架(DES)明顯降低了分叉病變主支的再狹窄和再次血運重建(TLR)發生率，但對于分支血管的改善卻不理想，且術后支架內血栓居高不下。相比之下，藥物涂層球囊(DCB)通過局部擴張冠狀動脈血管壁釋放抗增殖藥物而抑制血管內膜增生，無異物植入、血栓風險低且術后雙聯抗血小板時間短，2014年ESC/EACTS指南已將其作為支架內再狹窄的la類推薦，目前關于DCB治療分叉病變也有不少臨床證據支持，現就此做一綜述。1DES+普通球囊2011年TCT年會上公布的經典的DEBIUT研究是一項多中心、單盲、隨機對照研究［1］,研究共納入117例分叉病變患者，平均分為DES、BMS、DCB(DCB+BMS)三組，其中DCB組主支、分支分別用DCB順序擴張，其余兩組用普通球囊(CB)擴張，各組均采用主支植入支架，分支必要時支架植入，最后對吻擴張的治療策略，6個月造影隨訪顯示，DCB和BMS組晚期管腔丟失(LLL)無顯著差異，但DES組表現明顯優于DCB組和BMS組，三組再狹窄、主要不良心血管事件(MACE)發生率分別為15%、28.6%、24.2%(P=0.45)和17.5%、29.7%、20%(P=0.40)，研究結果顯示DES處理分叉病變療效更佳，而采用DCB對主支和分支預擴張效果并不優于CB。BABILON研究［2］共納入108例分叉病變患者，DES組56例，DCB+BMS組52例，DES組主支和分支用CB擴張后植入DES,DCB組用DCB擴張后植入BMS，9個月隨訪顯示，DES組主支LLL優于DCB組，但兩組分支LLL無明顯差異，且DCB組MACE發生率更高。上述兩項研究結果顯示DCB處理分叉病變療效差于DES，但值得注意的是，DEBIUT研究中使用的為第一代DCB，其表明藥物濃度較低，需更多的擴張時間及次數，而充分的預擴張是手術成功的關鍵；其次，不排外DCB擴張部位未能完全覆蓋BMS釋放部位而引起地理丟失，從而導致再狹窄、TLR的發生；并且DCB能否快速送達病變部位也是保證DCB手術療效的一個獨立危險因素。2DCB+BMSPEPCADV研究［3］評估了DCB在人體試驗中的療效和安全性，該研究納入的28例分叉病變患者均使用DCB擴張主支及分支30-60s,后在主支植入BMS，并用CB穿過支架網眼擴張分支血管，當分支出現C型以上夾層、TIMI<B級、殘余狹窄>50%中任意一種情況，則補救性植入BMS。術中2例患者行對吻球囊擴張，4例分支植入BMS,手術成功率為100%,30d內無MACE發生，9個月后復查造影發現，主支、分支最小管腔直徑分別為(2.2±0.60)mm、(1.7±0.44)mm,LLL分別為(0.38±0.46)mm、(0.21±0.48)mm,其中有3例發生較明顯的再狹窄，1例行TLR,2例主干發生晚期支架內血栓，本研究證實了DCB處理分叉病變具有可行性。Herrador等［4］研究表明DCB處理分叉病變較CB更具優勢，研究入選的100例分叉病變患者均先主支植入Taxus支架，隨后其中隨機50例邊支使用DCB擴張，另50例CB擴張，當球囊擴張效果不佳須補救性植入支架時，DCB組植入BMS,CB組植入Taxus支架，12個月后造影復查并行血管內超聲檢查顯示，DCB組支架內再狹窄和LLL均優于CB組(7%vs20%,P=0.08)和(0.09mmvs0.40mm,P=0.01)，且TLR和MACE發生率更低：(12%vs20%)和(11%vs24%)，但后兩者差異無統計學意義°Jim等［5］也評估了DCB在冠心病分叉病變中的療效，研究共納入58例分叉病變患者，采用主支植入支架，分支DCB擴張策略，手術均取得成功，6個月后造影發現6%的患者發生了邊支開口再狹窄。Sgueglia等［6］報道了14例不能或不適合長期口服雙聯抗血小板藥物的分叉病變患者，均主支植入BMS并使用DCB擴張主支、分支，手術成功率100%，平均隨訪（234±81）d，所有患者無MACE（包括靶病變血運重建、心源性死亡、非致死性心肌梗死）發生。DCB與BMS聯用時，若DCB先于BMS植入，則BMS不易完美釋放于DCB擴張部位而導致地理丟失，若BMS先于DCB植入，則因支架阻隔使DCB不能完全貼附于血管壁而影響藥物釋放，但有學者稱兩者操作先后順序對手術療效沒有必然影響［7］，而補救性植入支架導致的地理丟失則會使MACE發生率增高，使結果變壞，但隨著DCB操作技術的成熟，補救性植入BMS已降至6%~7%。自DES運用于分叉病變以來，更多的爭議是單支架還是雙支架策略，DCB問世后，現有的指南和共識更傾向于簡單策略：在邊支保護的前提下，主支用CB擴張后植入DES,分支用DCB擴張，必要時補救性植入支架，是目前治療分叉病變的優選方案。3單純DCB治療既然主支植入支架，邊支DCB擴張可以取得良好的臨床結果，那么在充分預擴張的前提下（結果滿足DCB使用的三個前提），主支和邊支均使用DCB治療，是否真能實現介入無植入這一愿望，這便是學者Sgueglia和Todaro的“DCB-only”構想。2014年，Schulz等［8］研究了39例分支＞2mm的分叉病變患者，所有患者均單純使用DCB擴張主支及分支，不予支架植入，4個月隨訪過程中，無心肌梗死、卒中、死亡事件發生，MACE的發生率為7.7%，其中有30例患者在術后4個月造影復查，雖然有2例主支遠端、1例分支發生了再狹窄，然而，這3例均為嚴重左主干分叉病變，并且因各種原因未經冠狀動脈搭橋術。該研究表明，在分叉病變的治療中，DCB或可成為支架的替代療法，且該研究印證了上述概念的可行性，帶來了理念上的革命。PEPCAD-BIF研究［9］則進一步表明DCB處理分叉病變優于CB，該研究入選了德國6個中心的64例分叉病變患者，分叉血管直徑為2.0~3.5mm，手術成功率為100%，但在CB組中，有5例患者補救性植入支架，75%的患者9個月后造影復查，結果顯示，DCB組和CB組的LLL、再狹窄率和TLR分別為(0.13mmvs0.51mm,P=0.013)、(6%vs26%)和(3.1%vs9.4%)，且DCB處理的血管LLL很少，在隨訪時甚至發現部分血管管腔直徑有增大的趨勢，顯示出DCB防止管腔丟失、血管正性重塑的作用。Berland等［10］開展的DEBSIDE分叉病變研究驗證了PEPCAD-BIF研究結果，該研究中經DCB擴張的分支血管6個月后造影復查結果與術后即刻相比，最小管腔直徑增加(0.04±0.34)mm。Piraino等［11］報道采用主支植入生物可吸收支架聯合分支DCB擴張用于治療分叉病變，即刻造影效果良好，6個月后光學相干斷層成像復查未見明顯管腔丟失，雖然只是個案報道，但顯示出DCB振奮人心的應用前景。理論上DCB治療分叉病變有如下優勢：無異物植入所致的慢性炎癥反應及血栓形成風險；可保持血管原有解剖結構；縮短雙聯抗血小板治療時間，減少醫療費用；DCB通過率高；可簡化手術流程，較少造影劑劑量及射線量。現有臨床數據結果顯示，無論是分支DCB擴張聯合主支支架植入，還是主支和分支均行單純DCB血管成形術策略，均較CB獲益更多，表現出良好的有效性及安全性，顯示出良好的應用前景；但DCB也有自身不足：不能克服管壁彈性回縮；輪廓較CB大，不易通過靶血管；對于嚴重鈣化、纖維化病變療效有限；操作過程中球囊表面藥物成分容易被沖刷；球囊表面紫杉醇藥物濃度過高(>100mmol/L)易導致細胞毒作用及冠狀動脈瘤。目前DCB治療冠狀動脈分叉病變的證據多來自小樣本隨機對照研究、單臂研究或注冊研究，觀察時間較短，證據強度有限，因此仍需積累更多的臨床數據，并在未來不斷完善產品的設計。參考文獻【相關文獻】BelkacemiA,AgostoniP,VoskuilM,etal.Coronarybifurcationlesionstreatedwiththedrug-elutingballoon:apreliminaryinsightfromtheDEBIUTstudy[J].Eurointervention,2011,7:K66-K69.LopezMinguezJR,NogalesAsensioJM,DoncelVecinoLJ,etal.Aprospectiverandomisedstudyofthepaclitaxel-coatedballooncatheterinbifurcatedcoronarylesions(BABILONtrial):24-monthclinicalandangiographicresults[J].EuroIntervention,2014,10(1):50-57.MatheyDG,WendigI,BoxbergerM,etal.Treatmentofbifurcationlesionswithadrug-elutingballoon:thePEPCADV(PaclitaxelElutingPTCABallooninCoronaryArteryDisease)trial[J].EuroIntervention,2011,7(SupplK):K61-K65.HerradorJA,FernandezJC,GuzmanM,etal.Drug-elutingvs.conventionalballoonforsidebranchdilationincoronarybifurcationstreatedbyprovisionalTstenting[J].JIntervCardiol,2013,26(5):454-462.JimM,LeeMK,FungRC,etal.Sixmo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