病例患者，莫文青，男，51歲，早上7點在活動中突發壓榨樣疼痛90分鐘，無放射痛，伴出汗。既往史：糖尿病，陳舊性腦梗死。1第一頁，共29頁。2第二頁，共29頁。P波與QRS波群無關，即兩者分離，心房率快于心室率III度房室傳導阻滯3第三頁，共29頁。CTnI生化RT7.794第四頁，共29頁。下壁心肌梗死并發III°AVB5第五頁，共29頁。1.該患者的診斷依據是什么？2.該患者最佳的治療方案是什么？3.III°AVB是植入起搏器的一類指征，該患者是否需要進行起搏器植入術？6第六頁，共29頁。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（一）定義：急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎上，發生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。7第七頁，共29頁。（二）誘因1.晨起6時至12時，交感神經活動增加；2.高脂飽餐后；3.重體力勞動，情緒激動，用力大便；4.休克，脫水，出血，嚴重心律失常.....8第八頁，共29頁。99第九頁，共29頁。1010第十頁，共29頁。（三）病因

冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈痙攣，冠狀動脈栓塞、炎癥，冠狀動脈先天畸形…11第十一頁，共29頁。（四）發病機制

冠狀動脈病變的基礎上+血供急劇↓或中斷→相應的心肌嚴重而持久地急性缺血→超過20-30分鐘即發生心肌梗死

1212第十二頁，共29頁。斑塊的發展過程IntramuralThrombusParietalThrombusGrowingPlaqueRupturedPlaque1313第十三頁，共29頁。Unstableangina

ornon–ST-elevation

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcuteMI（五）病理生理AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling1414第十四頁，共29頁。（五）病理及病理生理1.冠狀動脈病變：彌漫或局限的粥樣硬化2.引起相應部位心肌梗死的病理過程：閉塞后20-30分鐘心肌少數壞死1-2小時后心肌凝固性壞死2小時以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合3.根據梗死部位，范圍，程度引起不同的血液動力學變化。

1515第十五頁，共29頁。（五）病理及病理生理STEMI—NSTEMI—室壁瘤—ventricularaneurysm泵衰竭—急性心肌梗死引起的心力衰竭右心室梗死—1616第十六頁，共29頁。（五）臨床表現與梗死的大小、部位、有無側支循環有密切相關。先兆：發病前數日心絞痛癥狀加重。1717第十七頁，共29頁。癥狀：1.疼痛:最先出現的癥狀2.全身癥狀:發熱、心動過速、白細胞↑、血沉↑3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:室早、室速、室顫、房室傳導阻滯5.低血壓和休克:常因心肌壞死廣泛、周圍血管擴張、血容量不足等因素引起1818第十八頁，共29頁。

6.心力衰竭——左心衰多見Killip分級：Ⅰ級：尚無明顯的心力衰竭Ⅱ級：左心衰竭，肺部啰音<50%肺野

Ⅲ級：急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音

Ⅳ級：有心源性休克1919第十九頁，共29頁。體征：心臟體征：心率快、心尖區S1↓，心尖區SM、心律失常

可有S4、S3奔馬律、心包摩擦音.血壓：降低其他：肺部羅音2020第二十頁，共29頁。（六）實驗室檢查心電圖—1)有特征性改變—

壞死性Q波、損傷性ST段抬高；缺血性T波

2)急性者有動態演變3)有定位和定范圍的價值

2121第二十一頁，共29頁。一）心肌梗死的基本心電圖形缺血損傷壞死2222第二十二頁，共29頁。二）急性心肌梗死的心電圖演變

1超急期（早期）:急性心肌梗死發生后數分鐘或數小時內。ST段急性損傷性抬高；T波高尖。

2323第二十三頁，共29頁。2424第二十四頁，共29頁。二）急性心肌梗死的心電圖演變

2急性期：心梗后數小時或數日，持續到數周，是心肌梗死充分發展階段。是急性心肌梗死最易發生意外的時期。出現異常Q波(包括QS波)；S