急性過敏與過敏性休克第1頁/共24頁急性過敏反應屬于I型變態反應，或速發型變態反應；由血清中IgE（過敏反應素）介導；三個階段：致敏（抗體與細胞結合）；發敏（抗原與抗體在靶細胞表面相互作用導致生物活性介質釋放）；效應（生物活性介質作用于效應細胞）。第2頁/共24頁致敏原初次進入機體——誘發機體產生抗體（IgE）——結合到嗜堿性粒細胞（血液）和肥大細胞（結締組織）表面——機體處于致敏狀態；相應的致敏原再次進入機體——與被IgE致敏的嗜堿性粒細胞和肥大細胞結合，同時與靶細胞表面的IgE結合——激活的靶細胞、嗜堿性粒細胞和肥大細胞脫顆粒釋放炎性介質——產生過敏效應。第3頁/共24頁炎性介質：組織胺白三烯過敏性嗜酸性粒細胞趨化因子血小板活化因子前列腺素激肽釋放酶和緩激肽第4頁/共24頁產生的過敏效應：平滑肌收縮；腺體分泌增加；小血管擴張；毛細血管通透性增高；嗜酸性粒細胞增多和浸潤。第5頁/共24頁急性過敏的表現形式過敏性休克：如血清、青霉素、普魯卡因等產生。消化道過敏反應（急性過敏性胃腸炎）：進食魚、蝦、乳制品、蛋等所致。惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、腹瀉。過敏性皮疹：分散性蕁麻疹、融合成片的風團。支氣管哮喘、氣道阻塞、喉頭水腫：花粉、塵螨、體味、化學品等引起。第6頁/共24頁自然界存在過敏源很多，有天然的和人工合成的。從接觸過敏原——機體出現臨床癥狀,僅幾分鐘或數小時。一種過敏反應可能由多種變態反應參與。第7頁/共24頁緊急處理一般緊急處理：腎上腺素：和受體激動藥，由于本藥具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管等，故可緩解過敏性休克所致的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等。用于急救過敏性休克、支氣管哮喘、蕁麻疹、血管神經性水腫等過敏反應。1mg/ml/支。0.2-0.5mg/次，最大1mg，皮下注射，10-20min可重復應用。或0.1-0.5mg加NS10ml稀釋后緩慢靜脈注射；必要時4-8mg加5%GS500-1000ml中靜脈滴注。兒童0.01mg/Kg，最大0.5mg，皮下注射。第8頁/共24頁糖皮質激素氫化可的松：天然短效糖皮質激素，具有抗炎、抗休克、抗過敏、等多種作用，可用于各種急性過敏性疾病。50mg/10ml/支。嚴重過敏反應、哮喘持續狀態或休克時，可以100mg，靜脈注射；或100-200mg入250-500ml溶液中靜脈滴注。地塞米松：人工合成的長效糖皮質激素。抗炎、抗過敏效果更好。5mg/ml/支。過敏性疾病或休克時5-10mg/次，肌注、靜推或靜滴。重癥可重復或加量。倍他米松：人工合成的長效糖皮質激素，是地塞米松的異構體。效果與地塞米松相似或略強。2.13或5.26mg/支。2.13-4.26mg/次，最高9mg/次肌注或靜脈應用。第9頁/共24頁抗組胺藥：撲爾敏：用于各種過敏反應。片劑：4mg/片，4-8mg,tid；注射劑：10mg/ml/支，5-20mg,im,st。本海拉明：25mg/片。異丙嗪：25mg/片，50mg/2ml/支。僅用于皮膚過敏性疾病，止癢效果更好。必要時與激素類藥合用。其它藥物：賽庚啶，氯馬斯汀，氯雷他定，偽麻黃堿（新康泰克），特非那定（敏迪），奧樂他定。第10頁/共24頁鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10-20ml，靜注或靜滴。氯化鈣0.5/10ml，靜注。液體補充。吸氧。監測和護理：監護生命體征，特別是血壓。護理觀察病人皮疹消退情況、血壓變化以及病人精神神志變化。第11頁/共24頁幾種急性過敏反應的特點和處理血清病：應用異體血清制品、動物器官提取物等后引起，如TAT、疫苗注射、凍干血漿、腦神經生長素、胰島素、各種酶類制劑等；某些藥物也可引起，如青霉素類、痢特靈、磺胺類藥。屬III變態反應，也有I型變態反應參與。全身風團、瘙癢、血管神經性水腫，可有發燒、關節腫痛、淋巴結腫大等。皮膚試驗可預防發生。治療：抗組胺藥、糖皮質激素、鈣劑等。伴哮喘時可用氨茶堿；伴末梢神經炎時用維生素B1或B12；有血壓降低時按過敏性休克處理。第12頁/共24頁蕁麻疹屬I型變態反應，也有其它機制參與。抗原包括：藥物、食物、微生物、血清或疫苗、花粉、毛屑；有些物質直接作用于肥大細胞使之釋放組織胺，不通過I型變態反應而發病，如魚類、阿司匹林、嗎啡、可待因、奎寧等。臨床常見類型：皮膚風團型、發熱性蕁麻疹、胃腸道型、寒冷性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、血管神經性水腫。預防：避免接觸常見或已知的過敏源或因素。治療：阻止生物活性物質釋放：色苷酸二鈉20-40mg，tid；提高細胞內cAMP濃度：腎上腺素、氨茶堿、外源性cAMP；抗組胺藥；糖皮質激素；鈣劑；維生素C；外用爐甘石洗劑。第13頁/共24頁支氣管哮喘哮喘急性發作，經常規治療無效或惡化，或呈爆發性發作，發作開始后短時間內進入危重狀態，迅速發展成呼吸衰竭，危及生命。許多病人有支氣管哮喘病史，或過敏誘發。緊急搶救：盡早氧療，使SpO2在90%以上，濃度30-50%；皮下注射0.5mg腎上腺素，可重復到1mg。吸入舒喘靈氣霧劑；氨茶堿靜脈靜脈滴注，0.25加100ml液體30min內滴完。以后0.25-0.75靜滴維持。或用二羥茶堿（喘定）0.25-0.5靜脈滴注。糖皮質激素；機械通氣，或氣管內給藥。第14頁/共24頁過敏性休克概念：特異性過敏原作用于過敏的病人，導致以急性周圍循環灌注不足為主的全身性速發變態反應。過敏性休克發病急驟，來勢兇險，病人可在數分鐘內死亡。比其他休克發病、死亡迅速。如青霉素過敏性休克，20%死于接受藥物之后半小時內。青霉素應用者，過敏性休克的發病率為4-5/10萬人。第15頁/共24頁抗原性因素：以藥物最多見，青霉素最主要；其次為昆蟲叮咬、食物、吸入物、接觸物等；其它非常特殊的因素：蟑螂排泄物、飛蛾鱗毛、動物皮屑、油漆、蟲毛、桃毛、呼出酒氣、體味、口臭等。基本病理特征：廣泛毛細血管通透性增高、微動脈收縮，使周圍血容量急驟下降，多系統和器官循環不足，組織水腫，分泌物增多，血液濃縮，周圍血容量下降，心搏出量減少，短時間內心肌、腦、肝、腎灌注不足而損傷。第16頁/共24頁臨床表現：過敏源接觸后0.5h內出現休克，為急發型過敏性休克，占80-90%；0.5-24h發作者為緩發型過敏性休克，占10-20%。三個重要臨床標志：血壓急劇下降到休克水平（80/50mmHg以下）；病人出現意識障礙；出現各種各樣的過敏相關癥狀。第17頁/共24頁過敏休克前或早期休克時的過敏跡象：皮膚黏膜：一過性皮膚潮紅、周身皮癢、手掌發癢、皮疹、風團、丘疹、血管神經性水腫、全身皮腫；口唇、舌部或四肢末梢麻木感；鼻、眼、咽喉黏膜水腫；皮膚劃痕陽性；皮膚畏寒、蒼白等；呼吸系統：鼻、咽、氣管部癢感，刺激性干咳，噴嚏、唾涕增多，發作性憋氣、哮喘、音啞、發紺、呼吸困難或停止。消化系統：惡心、嘔吐、腹痛、食管梗阻感、大小便失禁。循環系統：最早心悸、出汗、脈速而弱、肢冷、發紺、脈搏觸不到，血壓下降、心跳停止。意識方面：休克前常有恐懼感、心慌、煩躁、頭暈；以后出現突然大聲呼叫、視力減退、眼前黑蒙、意識朦朧、意識完全喪失等。第18頁/共24頁緊急處理1．立即停用可疑過敏原或過敏藥物，由接觸過敏原而引起者應立即離開現場；結扎注射或蟲咬部位以上的肢體以減緩吸收，亦可在局部注射0.005%腎上腺素2-5ml。2．立即注射腎上腺素，皮下或肌內0.5－1mg、靜脈內為0.1-0.2mg，繼以生理鹽水或5％GS靜滴以維持靜脈通路。根據需要可于5-10分鐘后重復給于腎上腺素。一般經過1-2次腎上腺素注射，多數病人休克癥狀在半小時內可逐漸緩解；但若癥狀不緩解，則提示病情嚴重。第19頁/共24頁3．應用腎上腺皮質激素，應及早靜脈注射地塞米松10－20mg，或氫化考的松200－400mg，或甲基強的松龍120-240mg。4．其他抗過敏或抗組胺類藥，常用藥物有：撲爾敏10mg或異丙喚25－50mg肌內注射，也可靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10－20ml。第20頁/共24頁5．輸液首劑補液500ml，可快速滴入；成人一日內液量可達3000ml。輸液時應注意水、電解質平衡和維持正常酸堿平衡。6．血管活性藥物：常選用多巴胺、去甲腎上腺素或阿拉明。7．其它治療措施：患者平臥、吸氧，保持呼吸道通暢。必要時氣管插管，有喉頭水腫、呼吸困難者立即行氣管插管或氣管切開。

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