出血性腦梗塞

概述出血性腦梗塞（Hemorrhagicinfarction，HI）在腦梗死期間，由于缺血區血管重新恢復血流灌注，導致的梗死區內出現繼發性出血腦CT掃描顯示在原有的低密度區內出現散在或局限性高密度影動脈-動脈血栓栓塞性腦梗死和心源性栓塞性腦梗死容易造成出血性腦梗死

病因1.心源性腦栓塞：最常見，約占50%

■如房顫、風濕性心臟病瓣膜疾病、細菌性心內膜炎、二尖瓣脫垂、二尖瓣環狀鈣化、心房黏液瘤、左室附壁血栓等

■心臟疾病在心律驟變時栓子脫落引起腦部栓塞的血管易于再通，受損血管壁脆弱易破，當血液重新涌入時即發生栓塞區出血

病因3、抗凝、溶栓治療4、其他腦梗死溶栓后顱內出血病因總結總之，出血性腦梗死的發生主要和心臟疾病引起的腦栓塞有關、和梗死面積大小有關、和梗死后的時間及溶栓、抗凝、血管擴張藥的使用有關。1、“栓子遷移”學說：2、大面積腦梗死以及梗死后大范圍水腫：3、側支循環形成：4、抗凝、溶栓治療：5、高血糖：6、發病時間：

發生機制機制總結綜合上述，其發病機制非常復雜，但發生的基本條件不外乎缺血后血管壁的損傷，軟化、壞死的腦組織水腫程度的增減，血流動力學的改變，病灶區血流的再通，再灌注壓增高或梗死邊緣側支循環開放，繼發性纖溶及凝血障礙等，最關鍵的機制是血流的再灌注。

臨床特征發病年齡：老年多見起病狀態：安靜狀態下或急驟發病嚴重可伴意識障礙和顱內高壓癥狀分類根據出血性腦梗死的發生時間分兩型(1)早發型：腦梗死后3天出血量大者預后差、病死率高

(2)晚發型：腦梗死8天后此型多預后好早發型:梗塞第二天復查CT晚發型：一周后復查CT分類根據臨床癥狀演變分3型

(1)輕型：發生時間晚，多在原來腦梗死7～8天后發生，預后同原來的腦梗死

(2)中型：發病時間在腦梗死后4～7天發生，可在原來的基礎上病情加重，一般無意識障礙、預后較好

(3)重型：發生在腦梗死3天內，原有神經系統癥狀和體征突然明顯加重，有意識障礙、瞳孔改變及相關并發癥，預后較差檢查方法

常用CT掃描好發部位：常見于頸內動脈供血區（大腦皮質或中央灰質，并累及白質）在低密度梗塞的背景上有散在、不均勻的高密度出血區，其密度不如血腫高，亦不如血腫均勻一致。出血量大時，在低密度區中有高密度的血腫影。

檢查方法根據CT表現可分為3型：（1）中心型：在低密度梗死灶中心可見片狀高密度出血灶（2）邊緣型：高密度出血灶位于梗死邊緣□（3）混合型：中心和邊緣均有斑片狀出血

檢查方法CMRI特點：梗塞區T1WI呈較低信號,T2WI呈高信號出血信號T1WI：超急性期、急性期、慢性期以等或低信號為主;亞急性期以高信號為主T2WI／FLAIR：超急性期、急性期、亞急性早期、慢性期血腫周圍區以低信號為主；亞急性晚期以高信號為主診斷1、根據病史、臨床表現2、影像學檢查：CT掃描或MRI檢查3、腦脊液檢查4、有引起腦栓塞的原發疾病5、排除原發性腦出血、腦瘤性出血等顱內出血性疾病鑒別診斷1、原發性腦出血：自從CT問世以來腦出血臨床診斷已不難2、腦瘤性出血：平時多有顱內壓增高的癥狀，檢查有視盤水腫及神經系統定位體征，在此基礎上病情突然加重治療立即停用抗凝劑、溶栓藥、擴容劑與擴血管藥：以免促進進一步出血、血腫擴大及助長腦水腫止血藥：曾有人主張短期（3-7天）使用，但Lee及其同仁（1995-1999)研究表明每1ml血液凝固可產生260-360U的凝血酶（其生成量與血腫周圍的腦水腫成正相關）。因此，止血藥的使用有促進腦水腫之嫌，不宜使用血壓的管理（調控同一般腦梗死）控制高血壓保持血壓<180／100mmHg降壓不可過速、過低密切觀察血壓的變化和調整頭位（床頭高度）過高 抬高床頭約30度-45度正常 床頭放下過低 頭位放低持續過低 升壓藥控制腦水腫、降低顱內壓（治療重點）20％甘露醇250m1，靜脈滴注（30min），每日2-4次甘油果糖250-500ml，靜脈滴注，每日1-2次速尿20-40mg，靜脈注射，每8-12小時白蛋白10-20g，靜脈滴注，每日1次神經保護治療鈣離子拮抗劑：尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(腦益嗪)等，對于低血壓顱內壓增高者慎用

神經細胞保護劑和腦代謝賦活劑：如：腦蛋白水解物、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A、吡拉西坦(腦復康)、奧拉西坦等自由基清除劑：依達拉奉、甘露醇對癥治療

控制癲癇發作鎮靜暢通氣道、排痰留置尿管預防應激性潰瘍病因治療

心源性：積極控制原發性心臟病高血壓：盡量把血壓控制在一個合理的水平高脂血癥：調脂、改善血液黏度糖尿?。嚎刂蒲?、合理飲食、適當運動高血壓：是卒中最明確和可治療的危險因素，收縮壓和舒張壓均是卒中事件的相關因素卒中相對危險高血壓病人男性3.1、女性2.9單純收縮期高血壓（老年人常見）也增加卒中的危險60歲以上的單純收縮期高血壓（>160mmHg）病人抗高血壓藥物治療組比安慰劑組減少卒中達36％高血壓治療試驗：控制血壓可以降低卒中的危險。平均舒張壓下降6mmHg可以使卒中危險下降42％預防——控制卒中的危險因素高血壓的標準血壓分類收縮壓mmHg舒張壓mmHg生活方式改變正常<120<80無需改變高血壓前期120-13980-89改變1期高血壓140-15990-99改變2期高血壓>160>100改變2003年美國國家聯合委員會“關于高血壓預防、檢測、評估與治療第七次報告”新預防——控制卒中的危險因素吸煙：數項大規模臨床試驗已明確吸煙將增加卒中的危險（相對危險值1.5～2）國外研究表明停止吸煙能迅速降低卒中危險認為停止吸煙5年后，卒中危險和普通人一樣酗酒：酗酒可增加卒中的危險少量或中等量的飲酒似乎可以提高高密度脂蛋白水平，降低冠心病的危險對卒中沒有影響或有輕微的保護作用預防——控制卒中的危險因素口服避孕藥：研究揭示婦女口服避孕藥可使卒中危險增加5倍多發生在35歲以上的女性，特別是有吸煙史或有其它心血管危險因素的人群雌激素含