《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》規(guī)定：

4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握一種以上質(zhì)量管理改進(jìn)方法及常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。 4.2.5.2各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理 醫(yī)院能將現(xiàn)代管理方法和工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理工作中，并提供案例分享。第一頁(yè)，共68頁(yè)。評(píng)審追蹤檢查法DRGs疾病分組PDCA循環(huán)災(zāi)害脆弱性分析失效模式與影響分析根本原因分析平衡計(jì)分卡統(tǒng)計(jì)、質(zhì)控圖表信息（數(shù)據(jù)化）管理標(biāo)準(zhǔn)化管理病種質(zhì)量管理循證管理ISO9000的運(yùn)用6西格瑪管理（6σ）“5S”活動(dòng)QCC（品管圈）本周期評(píng)審涉及的現(xiàn)代管理方法和工具（魚骨圖、帕累托圖、質(zhì)控圖、雷達(dá)圖、甘特圖……及各種統(tǒng)計(jì)圖表

）第二頁(yè)，共68頁(yè)。

一、PDCA循環(huán)

PDCA（plan、do、check、action），分別譯為計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理

PDCA管理循環(huán)現(xiàn)為TQC管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方法，是美國(guó)管理專家戴明博士首先提出，故又稱“戴明環(huán)”

PDCA是一種管理理論，更是管理者實(shí)施科學(xué)管理的理念和方法，需要很多管理技術(shù)、技巧及工具的支持。第三頁(yè)，共68頁(yè)。PDCA必須經(jīng)歷四個(gè)階段、八個(gè)步驟（1）四個(gè)階段第一階段—計(jì)劃，即P階段第二階段—實(shí)施，即D階段第三階段—檢查，即C階段第四階段—處理，即A階段25第四頁(yè)，共68頁(yè)。

（2）八個(gè)步驟①分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題（F程序）標(biāo)準(zhǔn)分析法標(biāo)桿分析法趨勢(shì)分析法上級(jí)指出問(wèn)題科內(nèi)外反映問(wèn)題事件性或項(xiàng)目性工作應(yīng)成立5—9人工作小組（O程序）

②明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查證最新知識(shí)和有用信息（C程序）第五頁(yè)，共68頁(yè)。③采用魚骨圖、排列圖、質(zhì)控圖、統(tǒng)計(jì)圖等工具從各種原因及影響因素中，找出影響質(zhì)量主要原因和因素（U程序）④根據(jù)公式計(jì)算或（和）頭腦風(fēng)暴法選取、確定措施并制訂計(jì)劃（S程序＋P程序）

明確工作目標(biāo)：有時(shí)限，經(jīng)量化，可考核

制訂落實(shí)措施：A確定工作責(zé)任人；B明確實(shí)施步驟，C安排任務(wù)實(shí)施時(shí)間；D明確實(shí)施過(guò)程中控制環(huán)節(jié)和方法；E明確實(shí)施情況和數(shù)據(jù)收集管理方式月程表、周程表（甘特圖）第六頁(yè)，共68頁(yè)。⑤執(zhí)行計(jì)劃，按預(yù)定計(jì)劃和措施，貫徹執(zhí)行⑥檢查效果，把實(shí)際工作效果與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)偏差或不足，糾正偏差或加速。⑦鞏固措施，將有效的執(zhí)行進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制定制度，以求鞏固⑧把遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)管理循環(huán)。

如某應(yīng)急預(yù)案PDCA：編制→演練→總結(jié)→修改第七頁(yè)，共68頁(yè)。⑶PDCA循環(huán)的特點(diǎn)第一大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動(dòng)大循環(huán)第二不斷提高。每循環(huán)一次就提高一步第三聯(lián)系實(shí)際，找出存在的問(wèn)題及其原因，制定解決的具體措施第八頁(yè)，共68頁(yè)。APCDAPDCAPCDACD第九頁(yè)，共68頁(yè)。APCDAPCDAPCD維持提高提高維持提高維持第十頁(yè)，共68頁(yè)。

迎評(píng)創(chuàng)建中某項(xiàng)目PDCA完成后，要將其改進(jìn)過(guò)程及改進(jìn)成果按照PDCA的4個(gè)階段8個(gè)步驟、以質(zhì)控圖、統(tǒng)計(jì)圖的形式進(jìn)行總結(jié)（最好做出PPT），報(bào)醫(yī)院質(zhì)控部門備案。以利案例分享，相互促進(jìn)提高。

第十一頁(yè)，共68頁(yè)。二、根本原因分析

定義：針對(duì)各種警訊事件（或有嚴(yán)重后果的事件）找出導(dǎo)致原因（及根本原因）的過(guò)程?；静襟E：A成立RCA工作小組：相關(guān)人員7-9人,經(jīng)RCA培訓(xùn)；B還原事件經(jīng)過(guò)：查看現(xiàn)場(chǎng)、人員訪談、收集資料先弄清：何時(shí)、何處、發(fā)生何種問(wèn)題？再弄清：做錯(cuò)了什么？造成什么后果？C確認(rèn)問(wèn)題：在詳細(xì)介紹事件過(guò)程后，利用“頭腦風(fēng)暴法”討論、確認(rèn)“問(wèn)題為什么會(huì)發(fā)生”第十二頁(yè)，共68頁(yè)。D列出直接原因（近端原因）：通常采用“魚骨圖”形式。

E確認(rèn)根本原因：從眾多原因中找出根本原因。回答以下三個(gè)問(wèn)題：當(dāng)這個(gè)原因不存在，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎當(dāng)這個(gè)原因被排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎當(dāng)這個(gè)原因被排除，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)什么答案“是”，為直接原因；答案“否”，為根本原因；

F制訂整改計(jì)劃：針對(duì)根本原因，兼顧直接原因，制訂并執(zhí)行可行性整改計(jì)劃。第十三頁(yè)，共68頁(yè)。

醫(yī)療質(zhì)量管理中，不少的問(wèn)題原因可見(jiàn)于數(shù)字表現(xiàn)。此類根因分析應(yīng)注意搜集數(shù)據(jù)；將收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理歸納，形成數(shù)、表、圖或計(jì)算出特征值，如平均值、中位值、百分比等；再對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察分析，編制出統(tǒng)計(jì)圖表和質(zhì)控圖表，運(yùn)用于醫(yī)院各項(xiàng)質(zhì)控。第十四頁(yè)，共68頁(yè)。1.因果分析圖第十五頁(yè)，共68頁(yè)。2.排列圖法（帕累托圖)第十六頁(yè)，共68頁(yè)。3.質(zhì)量控制圖A第十七頁(yè)，共68頁(yè)。三、失效模式與影響分析

失效模式：指能被觀察到的錯(cuò)誤、缺陷現(xiàn)象（安全隱患）。可表現(xiàn)為醫(yī)院質(zhì)量管理中任何可能出現(xiàn)的不良事件。

影響分析：即：分析該失效模式對(duì)系統(tǒng)安全和功能影響程度。

通過(guò)失效模式與影響分析，從而提出可以或可能采取的預(yù)防改進(jìn)措施，以降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。第十八頁(yè)，共68頁(yè)。主要特點(diǎn)：前瞻性分析適用于：安全隱患或發(fā)生頻繁的不良事件應(yīng)用于：高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域、薄弱環(huán)節(jié)評(píng)審要求：醫(yī)院每年進(jìn)行一次前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施程序：組織研究團(tuán)隊(duì)（7-9人）→列出事件流程→研討可能失效模式→提出可能潛在問(wèn)題→組織相關(guān)人員（30人以上）經(jīng)培訓(xùn)后→各自填寫調(diào)查表→統(tǒng)計(jì)分析判斷案例：壓瘡發(fā)生因素分析第十九頁(yè)，共68頁(yè)。第二十頁(yè)，共68頁(yè)。第二十一頁(yè)，共68頁(yè)。第二十二頁(yè)，共68頁(yè)。第二十三頁(yè)，共68頁(yè)。四、災(zāi)害脆弱性分析即：對(duì)易受危險(xiǎn)侵襲的方面進(jìn)行查找和確定：判斷那些災(zāi)害分析其影響程度考量人們對(duì)這些災(zāi)害的防御能力評(píng)估可能造成的生命、財(cái)產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)損失找出最薄弱的環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施脆弱性分析實(shí)施程序：組織熟悉情況的人員→培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)→研究分析災(zāi)害發(fā)生的可能性和危害性→熟悉情況的人員在參評(píng)人員會(huì)上分析、講解→參評(píng)人員各自填寫調(diào)查表→統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果→進(jìn)行脆弱性分類和總體排序第二十四頁(yè)，共68頁(yè)。災(zāi)害脆弱性分析的主要內(nèi)容（評(píng)審實(shí)務(wù)321頁(yè)）1.自然災(zāi)害事件臺(tái)風(fēng)、颶風(fēng)、強(qiáng)雷暴、降雪、暴風(fēng)雪、冰雹、地震、海嘯、極端溫度、干旱、洪水、野火、滑坡、潰壩、火山爆發(fā)、流行病爆發(fā)2.技術(shù)類事故電力故障、發(fā)電機(jī)故障、交通癱瘓、燃料短缺、天然氣故障、供水故障、污水系統(tǒng)故障、蒸汽故障、火警故障、通訊故障、醫(yī)用氣體故障、信息系統(tǒng)故障、內(nèi)部火災(zāi)、內(nèi)部水災(zāi)、內(nèi)部危險(xiǎn)品暴露、供應(yīng)短缺、結(jié)構(gòu)性損壞等第二十五頁(yè)，共68頁(yè)。3.人員傷害外傷、醫(yī)療、感染引起的大規(guī)模傷害事件，恐怖主義、生化類、VIP情況、嬰兒誘拐、劫持人質(zhì)情況、民間暴亂、罷工行動(dòng)、法醫(yī)、爆炸物威脅4.危險(xiǎn)品傷害大、小規(guī)模危險(xiǎn)品傷亡事件；外部、化學(xué)品暴露；小、中、大規(guī)模內(nèi)部泄露；恐怖襲擊、化學(xué)性、放射性暴露；內(nèi)、外部放射性物質(zhì)暴露。

各災(zāi)害事件危害性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下（矩陣量表）:第二十六頁(yè)，共68頁(yè)。第二十七頁(yè)，共68頁(yè)。第二十八頁(yè)，共68頁(yè)。第二十九頁(yè)，共68頁(yè)。將風(fēng)險(xiǎn)值由高到低排位將風(fēng)險(xiǎn)值前10-20位、及各類風(fēng)險(xiǎn)前3-5位的項(xiàng)目作為初選項(xiàng)目召開(kāi)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)委員會(huì)審定制訂應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院每年至少要組織一次評(píng)估，將評(píng)出的高風(fēng)險(xiǎn)事件納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并制定或修訂相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。第三十頁(yè)，共68頁(yè)。

五、5S”活動(dòng)1.“5S”活動(dòng)的含義

“5S”:整理（Seiri）整頓（Seiton）清掃（Seiso）清潔（Seikeetsu）素養(yǎng)（Shitsuke）

“5S”活動(dòng)起源于日本，并在日本企業(yè)中廣泛推行?！?S”活動(dòng)的對(duì)象是現(xiàn)場(chǎng)的“環(huán)境”?！?S”活動(dòng)的核心和精髓是人員素養(yǎng)第三十一頁(yè)，共68頁(yè)。2.“5S”活動(dòng)的具體做法

A整理：其目的是騰出空間；防止誤用。第一步將物品分類為：不再使用的使用頻率很低的使用頻率較低的經(jīng)常使用的第二步進(jìn)行整理，將第1類物品處理掉第2、3類物品放置在儲(chǔ)存處第4類物品留置工作場(chǎng)所要領(lǐng)：自己的工作場(chǎng)所（范圍）自己負(fù)責(zé)，每日自我檢查。舍得將不用物品清除出工作場(chǎng)所，防止誤用，誤時(shí)、誤事。騰出空間，舒適客戶和自己，

第三十二頁(yè)，共68頁(yè)。B整頓：對(duì)可供放置的場(chǎng)所進(jìn)行規(guī)劃；將物品擺放整齊；必要時(shí)還應(yīng)標(biāo)識(shí)

目的：使工作場(chǎng)所一目了然，物品易放易取，消除找尋物品多花的時(shí)間，形成整齊的工作環(huán)境

要領(lǐng)：整頓實(shí)行“3定“原則：定點(diǎn)：放在哪里合適；定容：用什么容器，顏色定量：規(guī)定合適的數(shù)量第三十三頁(yè)，共68頁(yè)。

C清掃：清掃從地面到墻面到天花板所有物品；清除垃圾、灰塵、亂張貼；儀器工具徹底清理、正確維護(hù)；杜絕污染源如水管漏水、噪音干擾；破損物品修復(fù)

目的：保持場(chǎng)所干凈亮麗，保持良好工作情緒，保持穩(wěn)定工作品質(zhì)

D清潔：3S做法制度化、規(guī)范化定期檢查，紅牌子警示，對(duì)責(zé)任者處罰第三十四頁(yè)，共68頁(yè)。

E素養(yǎng)：提升人的品質(zhì)，使員工對(duì)工作時(shí)時(shí)處處都講究認(rèn)真。①遵守出勤、作息時(shí)間②工作保持工作狀態(tài)（不隨意談天說(shuō)笑、離開(kāi)工作崗位、看小說(shuō)、打瞌睡、吃零食等）③服裝整齊，佩帶識(shí)別卡④待人接物誠(chéng)懇有禮貌；⑤愛(ài)護(hù)公物，用完歸位；⑥保持清潔；⑦樂(lè)于助人。第三十五頁(yè)，共68頁(yè)。促進(jìn)措施：成立推行組織，制訂激勵(lì)措施制訂醫(yī)院工作規(guī)則和禮儀守則。。穿工作服，戴工作帽，便于辨認(rèn)教育訓(xùn)練（新進(jìn)人員強(qiáng)化5S教育、實(shí)踐）推動(dòng)各種精神提升活動(dòng)（如打招呼，禮貌活動(dòng)等）

3.醫(yī)院推行“5S”管理的作用（1）在醫(yī)院推行5S可以增加患者信任（2）在醫(yī)院推行5S可以增加員工的自信心（3）在醫(yī)院推行5S可以塑造醫(yī)院一流形象第三十六頁(yè)，共68頁(yè)。六、QCC品管圈

品管圈，是由工作性質(zhì)相近的人員自發(fā)組成的數(shù)人一小圈的團(tuán)體。他們自我啟發(fā)，相互啟發(fā)，群策群力，找出并改正工作中隱藏的問(wèn)題，既使工作質(zhì)量得到改善，又讓小組成員感受到工作參與感、滿足感、成就感，實(shí)現(xiàn)快樂(lè)的工作。每個(gè)品管圈，7-11人，設(shè)有圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員，其他為圈員。有圈名、圈徽。品管活動(dòng)的組織方法：成立組織→立題報(bào)批→開(kāi)展活動(dòng)→期末考評(píng)→結(jié)題獎(jiǎng)勵(lì)第三十七頁(yè)，共68頁(yè)。七、甘特圖第三十八頁(yè)，共68頁(yè)。

追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)，是經(jīng)由接受過(guò)專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式,去檢視與感受病人所接受過(guò)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。八、其他管理方法和工具（一）評(píng)審追蹤檢查法第三十九頁(yè)，共68頁(yè)。追蹤形式:1、個(gè)案追蹤：

評(píng)價(jià)者通過(guò)跟蹤選定病人的就醫(yī)過(guò)程，與病人和員工的交流，并隨即查看醫(yī)療記錄。

評(píng)價(jià)者注意收集病人的感知和醫(yī)者的認(rèn)知。以病人的角度“看”治療、服務(wù)過(guò)程，從而全面分析醫(yī)院提供治療、護(hù)理、服務(wù)的規(guī)范程度。第四十頁(yè)，共68頁(yè)。

2、系統(tǒng)追蹤：對(duì)個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理層面進(jìn)行追蹤：

藥物管理醫(yī)院感染質(zhì)安改進(jìn)設(shè)備安全

第四十一頁(yè)，共68頁(yè)。3.個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）

個(gè)案追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）

系統(tǒng)追蹤：垂直狀-縱斷面-復(fù)蓋式（子系統(tǒng)）第四十二頁(yè)，共68頁(yè)。管理組追蹤地圖

訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度第四十三頁(yè)，共68頁(yè)。訪談人員：業(yè)務(wù)部門主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄，（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)第四十四頁(yè)，共68頁(yè)。（二）DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）法1.醫(yī)療服務(wù)的“產(chǎn)量”：出院病人例數(shù)2.醫(yī)療服務(wù)的“廣度”：DRG組數(shù)3.醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度：病例組合指數(shù)值4.同類疾病的治療費(fèi)用：費(fèi)用消耗指數(shù)5.同類疾病的治療時(shí)間：時(shí)間消耗指數(shù)6.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：低風(fēng)險(xiǎn)病例住院死亡率第四十五頁(yè)，共68頁(yè)。采用病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)規(guī)范的ＩＣＤ10與ＩＣＤ9編碼原來(lái)分為：類目3位數(shù)亞目4位數(shù)9507個(gè)今年三月開(kāi)始：擴(kuò)增代碼6位數(shù)22544個(gè)把疾病名稱代碼，設(shè)為電子病歷書寫引導(dǎo)精準(zhǔn)疾病診斷規(guī)范書寫診斷和治療名稱第四十六頁(yè)，共68頁(yè)。（三）標(biāo)準(zhǔn)化管理

1.基本概念標(biāo)準(zhǔn)化管理，是指按照權(quán)威部門頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)系統(tǒng)工作項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制等管理活動(dòng)的過(guò)程2.表現(xiàn)特征（1）質(zhì)量管理的一切活動(dòng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。既要求依照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理，又要求通過(guò)管理實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（2）一切指標(biāo)落實(shí)到人，明確工作人員達(dá)到目標(biāo)的責(zé)任（3）一切評(píng)價(jià)運(yùn)用事實(shí)和數(shù)據(jù)，即運(yùn)用一系列的指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行全面的綜合評(píng)價(jià)第四十七頁(yè)，共68頁(yè)。

3.實(shí)施程序醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理要經(jīng)過(guò)以下四個(gè)周而復(fù)始的程序：

（1）領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn)（2）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)（4）修訂標(biāo)準(zhǔn)第四十八頁(yè)，共68頁(yè)。（四）病種質(zhì)量管理1.單病種過(guò)程質(zhì)量管理三級(jí)醫(yī)院對(duì)7個(gè)單病種實(shí)施過(guò)程質(zhì)控。管理特征：強(qiáng)調(diào)過(guò)程，強(qiáng)調(diào)規(guī)范、強(qiáng)調(diào)時(shí)限

2.臨床路徑管理衛(wèi)生部規(guī)定十二·五期間：三級(jí)醫(yī)院15個(gè)專業(yè)60個(gè)病種二級(jí)醫(yī)院19個(gè)專業(yè)40個(gè)病種第四十九頁(yè)，共68頁(yè)。（五）循證管理循證醫(yī)院管理，就是尋找、收集、總結(jié)、分析和應(yīng)用最佳、最適合的科學(xué)證據(jù)來(lái)管理醫(yī)院

例1：一位女性患者，77歲，獨(dú)居，因非風(fēng)濕性房顫及左心室輕度心衰而就診入院。既往有高血壓病史，但控制較好，心臟B超檢查左心室有中度功能障礙?；颊咂綍r(shí)很活躍，并希望保持生活自理，翌日查房時(shí)，詢問(wèn)醫(yī)生服用華法林長(zhǎng)期抗凝治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)。第五十頁(yè)，共68頁(yè)。（1）問(wèn)題：

如不給予抗凝治療，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性有多大（年發(fā)病率）？

如給予華法林治療，中風(fēng)危險(xiǎn)性能下降多少？發(fā)生重要器官出血的風(fēng)險(xiǎn)有多大？（相對(duì)危險(xiǎn)下降值RRR；絕對(duì)危險(xiǎn)下降值A(chǔ)RR）？（2）循證：文獻(xiàn)檢索資料證明：若不治療，其中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為18%，應(yīng)用華法林治療，中風(fēng)概率降為5%第五十一頁(yè)，共68頁(yè)。（3）決策：經(jīng)查房討論，并與患者協(xié)商后，患者決定采用華法林治療。

例2：留置導(dǎo)尿病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間的評(píng)價(jià)硅膠導(dǎo)尿管與尿液PH值第五十二頁(yè)，共68頁(yè)。（六）ISO9000在醫(yī)院質(zhì)量管理中運(yùn)用

ISO八大原則（質(zhì)量管理八大原則）

以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)作用全員參與過(guò)程方法管理的系統(tǒng)方法持續(xù)改進(jìn)基于事實(shí)的決策方法互利的供方關(guān)系第五十三頁(yè)，共68頁(yè)。ISO9001體系要求建立六程序文件控制程序記錄控制程序內(nèi)部審核程序不合格控制程序糾正措施程序預(yù)防措施程序第五十四頁(yè)，共68頁(yè)。（七）6西格瑪管理（6σ）西格瑪“σ”是希臘字母，意為標(biāo)準(zhǔn)偏差，質(zhì)量中描述一個(gè)過(guò)程或產(chǎn)品數(shù)據(jù)的平均值偏離目標(biāo)的離散程度。6西格瑪（6σ）管理是摩托羅拉公司在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中于1987年首先提出來(lái)的。

6σ現(xiàn)已成為現(xiàn)代經(jīng)營(yíng)管理的標(biāo)志，迅速被歐美大公司采用第五十五頁(yè)，共68頁(yè)。

1.西格瑪與合格率的關(guān)系是：如果是±1σ，產(chǎn)品合格率有68%；±2σ，產(chǎn)品合格率有95%；±3σ，產(chǎn)品合格率便達(dá)到99.73%。6σ質(zhì)量表示產(chǎn)品缺陷率僅為3.4ppm，也就是99.99966%的合格率就一般產(chǎn)品總體而言：要求產(chǎn)品合格率95%，即2σ質(zhì)量；要求產(chǎn)品合格率達(dá)到99%以上，只需3σ質(zhì)量，也就是說(shuō)產(chǎn)品中只有0.27%為次貸。很多行業(yè)認(rèn)為產(chǎn)品達(dá)至此水平已非常完美。但在醫(yī)療服務(wù)中，滿足于這一標(biāo)準(zhǔn)就不行了。第五十六頁(yè)，共68頁(yè)。2.6西格瑪（6σ）五大表現(xiàn)特征（1）真正關(guān)注服務(wù)對(duì)象的滿意度而不是站在我們自己的立場(chǎng)上來(lái)審視我們的業(yè)務(wù)。（2）數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，以量化為基礎(chǔ)（3）確保持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。改進(jìn)并不是一步到位的。而是一種周而復(fù)始、螺旋前進(jìn)的閉環(huán)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程。一步步從2σ改進(jìn)到3σ，再?gòu)?σ改進(jìn)到4σ，直至完善。

第五十七頁(yè)，共68頁(yè)。（4）以減少偏差為側(cè)重點(diǎn)過(guò)去，我們習(xí)慣用“平均值”即準(zhǔn)確性來(lái)反映質(zhì)量水平，而往往忽視了偏差的大小問(wèn)題。但客戶的不滿意往往就是由偏差太大造成的。比方說(shuō)，在A、B兩家醫(yī)院，同樣抽查三個(gè)病人的CT檢查等候時(shí)間：A院為40分、45分和47分，平均等候時(shí)間為44分B院為20分、28分和81分，平均等候時(shí)間為43分，

B院比A院略短，但是B院反而更令人不滿，因?yàn)橛幸粋€(gè)病人等了81分鐘，非常氣憤第五十八頁(yè)，共68頁(yè)。（5）6西格瑪（6σ）文化和6σ管理促使每個(gè)人都主動(dòng)去想一想自已的工作中那方面還不夠好或者還有改進(jìn)的余地，不斷改進(jìn)工作。

3.在醫(yī)院6西格瑪（6σ）管理,目前還只有在醫(yī)院某一部門，某一項(xiàng)工作、某一個(gè)方面實(shí)行。醫(yī)療整體質(zhì)量達(dá)到6σ要求，幾乎是不可能的。第五十九頁(yè)，共68頁(yè)。(八)平衡計(jì)分卡簡(jiǎn)稱BSC

(TheBalancedScoreCard）20世紀(jì)90年代初由美國(guó)由哈佛商學(xué)院和復(fù)興全球戰(zhàn)略集團(tuán)兩位科學(xué)家研創(chuàng)的一種績(jī)效評(píng)價(jià)體系。平衡計(jì)分卡在全球企業(yè)界被譽(yù)為最具影響力的管理工具。美國(guó)、新加坡等國(guó)家，臺(tái)灣、香港等地區(qū)的醫(yī)院都廣泛使用。第六十頁(yè)，共68頁(yè)。1.平衡計(jì)分卡的特點(diǎn)及實(shí)施意義：平衡計(jì)分卡方法,打破了傳統(tǒng)的、單一使用財(cái)務(wù)指標(biāo)衡量業(yè)績(jī)的方法。做到了多個(gè)方面的平衡。即：內(nèi)、外部環(huán)境的平衡績(jī)效驅(qū)動(dòng)因素與結(jié)果的平衡財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)的平衡短期指標(biāo)與長(zhǎng)期指標(biāo)的平衡平衡計(jì)分卡評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：財(cái)務(wù)指標(biāo)客戶評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理指標(biāo)員工學(xué)習(xí)成長(zhǎng)指標(biāo)。平衡計(jì)分卡主要是通過(guò)圖、卡、表中的數(shù)字計(jì)算來(lái)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略的規(guī)劃。第六十一頁(yè)，共68頁(yè)。2.平衡計(jì)分卡的設(shè)計(jì)與實(shí)施步驟（1）醫(yī)院愿景與戰(zhàn)略的建立。醫(yī)院首先要建立愿景與戰(zhàn)略，然后每一部門確立愿景與戰(zhàn)略。（2）成立平衡計(jì)分卡小組。解釋醫(yī)院的愿景和戰(zhàn)略，并擬訂財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)方面的具體目標(biāo)。（3）績(jī)效指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)與建立。對(duì)所設(shè)計(jì)的指標(biāo)要自上而下、從內(nèi)部到外部進(jìn)行交流，征詢各方面、各層次的意見(jiàn)。（4）分解、擬定各科室的每年、每季的績(jī)效衡量的具體指標(biāo)，并與醫(yī)院的計(jì)劃和考核連接。（5）績(jī)效指標(biāo)體系的完善與提高。經(jīng)短期實(shí)踐，重點(diǎn)考察指標(biāo)體系是否全面，設(shè)計(jì)的是否科學(xué)，數(shù)據(jù)是否可行。反復(fù)、認(rèn)真地改進(jìn)后才予確定。第六十二頁(yè)，共68頁(yè)。3.平衡計(jì)分卡科室（臨床）績(jī)效考核指標(biāo)權(quán)重（1）財(cái)務(wù)維度(0.3)其中：人均收支損益0.20收入成本率0.05藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比例0.05（2）顧客維度(0.2)其中：每門診人次費(fèi)用增長(zhǎng)率0.05每出院人次費(fèi)用增長(zhǎng)率0.05患者投訴率0.10（3）內(nèi)部流程(0.4)其中：平均住院日0.06，床位使用率0.06，門診人次0.06，出院人次，0.06，手術(shù)量0.06，醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)分0.10（