《二級綜合醫院評審細則》規定：

4.2.5.1醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握一種以上質量管理改進方法及常用技術工具，改進質量管理工作。 4.2.5.2各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。運用相關質量管理技能，開展質量管理 醫院能將現代管理方法和工具運用于日常質量管理工作中，并提供案例分享。第一頁，共68頁。評審追蹤檢查法DRGs疾病分組PDCA循環災害脆弱性分析失效模式與影響分析根本原因分析平衡計分卡統計、質控圖表信息（數據化）管理標準化管理病種質量管理循證管理ISO9000的運用6西格瑪管理（6σ）“5S”活動QCC（品管圈）本周期評審涉及的現代管理方法和工具（魚骨圖、帕累托圖、質控圖、雷達圖、甘特圖……及各種統計圖表

）第二頁，共68頁。

一、PDCA循環

PDCA（plan、do、check、action），分別譯為計劃、實施、檢查、處理

PDCA管理循環現為TQC管理體系運轉的基本方法，是美國管理專家戴明博士首先提出，故又稱“戴明環”

PDCA是一種管理理論，更是管理者實施科學管理的理念和方法，需要很多管理技術、技巧及工具的支持。第三頁，共68頁。PDCA必須經歷四個階段、八個步驟（1）四個階段第一階段—計劃，即P階段第二階段—實施，即D階段第三階段—檢查，即C階段第四階段—處理，即A階段25第四頁，共68頁。

（2）八個步驟①分析現狀，找出問題（F程序）標準分析法標桿分析法趨勢分析法上級指出問題科內外反映問題事件性或項目性工作應成立5—9人工作小組（O程序）

②明確現行流程和規范；查證最新知識和有用信息（C程序）第五頁，共68頁。③采用魚骨圖、排列圖、質控圖、統計圖等工具從各種原因及影響因素中，找出影響質量主要原因和因素（U程序）④根據公式計算或（和）頭腦風暴法選取、確定措施并制訂計劃（S程序＋P程序）

明確工作目標：有時限，經量化，可考核

制訂落實措施：A確定工作責任人；B明確實施步驟，C安排任務實施時間；D明確實施過程中控制環節和方法；E明確實施情況和數據收集管理方式月程表、周程表（甘特圖）第六頁，共68頁。⑤執行計劃，按預定計劃和措施，貫徹執行⑥檢查效果，把實際工作效果與預期目標進行對比，發現偏差或不足，糾正偏差或加速。⑦鞏固措施，將有效的執行進行標準化，制定制度，以求鞏固⑧把遺留問題轉入下一個管理循環。

如某應急預案PDCA：編制→演練→總結→修改第七頁，共68頁。⑶PDCA循環的特點第一大環套小環，一環扣一環，小環保大環，推動大循環第二不斷提高。每循環一次就提高一步第三聯系實際，找出存在的問題及其原因，制定解決的具體措施第八頁，共68頁。APCDAPDCAPCDACD第九頁，共68頁。APCDAPCDAPCD維持提高提高維持提高維持第十頁，共68頁。

迎評創建中某項目PDCA完成后，要將其改進過程及改進成果按照PDCA的4個階段8個步驟、以質控圖、統計圖的形式進行總結（最好做出PPT），報醫院質控部門備案。以利案例分享，相互促進提高。

第十一頁，共68頁。二、根本原因分析

定義：針對各種警訊事件（或有嚴重后果的事件）找出導致原因（及根本原因）的過程?；静襟E：A成立RCA工作小組：相關人員7-9人,經RCA培訓；B還原事件經過：查看現場、人員訪談、收集資料先弄清：何時、何處、發生何種問題？再弄清：做錯了什么？造成什么后果？C確認問題：在詳細介紹事件過程后，利用“頭腦風暴法”討論、確認“問題為什么會發生”第十二頁，共68頁。D列出直接原因（近端原因）：通常采用“魚骨圖”形式。

E確認根本原因：從眾多原因中找出根本原因?；卮鹨韵氯齻€問題：當這個原因不存在，問題還會發生嗎當這個原因被排除，問題還會因為相同因素而再次發生嗎當這個原因被排除，還會導致類似事件發什么答案“是”，為直接原因；答案“否”，為根本原因；

F制訂整改計劃：針對根本原因，兼顧直接原因，制訂并執行可行性整改計劃。第十三頁，共68頁。

醫療質量管理中，不少的問題原因可見于數字表現。此類根因分析應注意搜集數據；將收集到的數據進行整理歸納，形成數、表、圖或計算出特征值，如平均值、中位值、百分比等；再對這些數據進行觀察分析，編制出統計圖表和質控圖表，運用于醫院各項質控。第十四頁，共68頁。1.因果分析圖第十五頁，共68頁。2.排列圖法（帕累托圖)第十六頁，共68頁。3.質量控制圖A第十七頁，共68頁。三、失效模式與影響分析

失效模式：指能被觀察到的錯誤、缺陷現象（安全隱患）。可表現為醫院質量管理中任何可能出現的不良事件。

影響分析：即：分析該失效模式對系統安全和功能影響程度。

通過失效模式與影響分析，從而提出可以或可能采取的預防改進措施，以降低風險事件的發生。第十八頁，共68頁。主要特點：前瞻性分析適用于：安全隱患或發生頻繁的不良事件應用于：高風險領域、薄弱環節評審要求：醫院每年進行一次前瞻性風險評估實施程序：組織研究團隊（7-9人）→列出事件流程→研討可能失效模式→提出可能潛在問題→組織相關人員（30人以上）經培訓后→各自填寫調查表→統計分析判斷案例：壓瘡發生因素分析第十九頁，共68頁。第二十頁，共68頁。第二十一頁，共68頁。第二十二頁，共68頁。第二十三頁，共68頁。四、災害脆弱性分析即：對易受危險侵襲的方面進行查找和確定：判斷那些災害分析其影響程度考量人們對這些災害的防御能力評估可能造成的生命、財產和經濟損失找出最薄弱的環節，采取相應預防和應對措施脆弱性分析實施程序：組織熟悉情況的人員→培訓相關知識→研究分析災害發生的可能性和危害性→熟悉情況的人員在參評人員會上分析、講解→參評人員各自填寫調查表→統計調查結果→進行脆弱性分類和總體排序第二十四頁，共68頁。災害脆弱性分析的主要內容（評審實務321頁）1.自然災害事件臺風、颶風、強雷暴、降雪、暴風雪、冰雹、地震、海嘯、極端溫度、干旱、洪水、野火、滑坡、潰壩、火山爆發、流行病爆發2.技術類事故電力故障、發電機故障、交通癱瘓、燃料短缺、天然氣故障、供水故障、污水系統故障、蒸汽故障、火警故障、通訊故障、醫用氣體故障、信息系統故障、內部火災、內部水災、內部危險品暴露、供應短缺、結構性損壞等第二十五頁，共68頁。3.人員傷害外傷、醫療、感染引起的大規模傷害事件，恐怖主義、生化類、VIP情況、嬰兒誘拐、劫持人質情況、民間暴亂、罷工行動、法醫、爆炸物威脅4.危險品傷害大、小規模危險品傷亡事件；外部、化學品暴露；小、中、大規模內部泄露；恐怖襲擊、化學性、放射性暴露；內、外部放射性物質暴露。

各災害事件危害性評價標準如下（矩陣量表）:第二十六頁，共68頁。第二十七頁，共68頁。第二十八頁，共68頁。第二十九頁，共68頁。將風險值由高到低排位將風險值前10-20位、及各類風險前3-5位的項目作為初選項目召開醫院風險委員會審定制訂應急預案醫院每年至少要組織一次評估，將評出的高風險事件納入醫院年度工作計劃，并制定或修訂相應的應急預案。第三十頁，共68頁。

五、5S”活動1.“5S”活動的含義

“5S”:整理（Seiri）整頓（Seiton）清掃（Seiso）清潔（Seikeetsu）素養（Shitsuke）

“5S”活動起源于日本，并在日本企業中廣泛推行。“5S”活動的對象是現場的“環境”?！?S”活動的核心和精髓是人員素養第三十一頁，共68頁。2.“5S”活動的具體做法

A整理：其目的是騰出空間；防止誤用。第一步將物品分類為：不再使用的使用頻率很低的使用頻率較低的經常使用的第二步進行整理，將第1類物品處理掉第2、3類物品放置在儲存處第4類物品留置工作場所要領：自己的工作場所（范圍）自己負責，每日自我檢查。舍得將不用物品清除出工作場所，防止誤用，誤時、誤事。騰出空間，舒適客戶和自己，

第三十二頁，共68頁。B整頓：對可供放置的場所進行規劃；將物品擺放整齊；必要時還應標識

目的：使工作場所一目了然，物品易放易取，消除找尋物品多花的時間，形成整齊的工作環境

要領：整頓實行“3定“原則：定點：放在哪里合適；定容：用什么容器，顏色定量：規定合適的數量第三十三頁，共68頁。

C清掃：清掃從地面到墻面到天花板所有物品；清除垃圾、灰塵、亂張貼；儀器工具徹底清理、正確維護；杜絕污染源如水管漏水、噪音干擾；破損物品修復

目的：保持場所干凈亮麗，保持良好工作情緒，保持穩定工作品質

D清潔：3S做法制度化、規范化定期檢查，紅牌子警示，對責任者處罰第三十四頁，共68頁。

E素養：提升人的品質，使員工對工作時時處處都講究認真。①遵守出勤、作息時間②工作保持工作狀態（不隨意談天說笑、離開工作崗位、看小說、打瞌睡、吃零食等）③服裝整齊，佩帶識別卡④待人接物誠懇有禮貌；⑤愛護公物，用完歸位；⑥保持清潔；⑦樂于助人。第三十五頁，共68頁。促進措施：成立推行組織，制訂激勵措施制訂醫院工作規則和禮儀守則。。穿工作服，戴工作帽，便于辨認教育訓練（新進人員強化5S教育、實踐）推動各種精神提升活動（如打招呼，禮貌活動等）

3.醫院推行“5S”管理的作用（1）在醫院推行5S可以增加患者信任（2）在醫院推行5S可以增加員工的自信心（3）在醫院推行5S可以塑造醫院一流形象第三十六頁，共68頁。六、QCC品管圈

品管圈，是由工作性質相近的人員自發組成的數人一小圈的團體。他們自我啟發，相互啟發，群策群力，找出并改正工作中隱藏的問題，既使工作質量得到改善，又讓小組成員感受到工作參與感、滿足感、成就感，實現快樂的工作。每個品管圈，7-11人，設有圈長、輔導員，其他為圈員。有圈名、圈徽。品管活動的組織方法：成立組織→立題報批→開展活動→期末考評→結題獎勵第三十七頁，共68頁。七、甘特圖第三十八頁，共68頁。

追蹤方法學醫院評價，是經由接受過專門培訓的專家使用特殊的追查方式,去檢視與感受病人所接受過的醫療服務質量。八、其他管理方法和工具（一）評審追蹤檢查法第三十九頁，共68頁。追蹤形式:1、個案追蹤：

評價者通過跟蹤選定病人的就醫過程，與病人和員工的交流，并隨即查看醫療記錄。

評價者注意收集病人的感知和醫者的認知。以病人的角度“看”治療、服務過程，從而全面分析醫院提供治療、護理、服務的規范程度。第四十頁，共68頁。

2、系統追蹤：對個案追蹤發現的問題，從系統中的風險管理層面進行追蹤：

藥物管理醫院感染質安改進設備安全

第四十一頁，共68頁。3.個案追蹤與系統追蹤結合應用（靈活應用）

個案追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統）

系統追蹤：垂直狀-縱斷面-復蓋式（子系統）第四十二頁，共68頁。管理組追蹤地圖

訪談人員：院長、主管副院長、醫務主管、護理主管、質量主管、其他部門主管

評價要點：醫院宗旨、愿景與目標，組織結構，崗位描述，預算和資源分配，醫院戰略性計劃，信息管理計劃，質量管理計劃，其他規章制度第四十三頁，共68頁。訪談人員：業務部門主管、科主任、護士長、質控員評價要點：質量管理制度，質量改進活動記錄，（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質量控制，臨床路徑管理，質量管理能力評價第四十四頁，共68頁。（二）DRGs（疾病診斷相關分組）法1.醫療服務的“產量”：出院病人例數2.醫療服務的“廣度”：DRG組數3.醫療服務的技術難度：病例組合指數值4.同類疾病的治療費用：費用消耗指數5.同類疾病的治療時間：時間消耗指數6.醫療服務質量：低風險病例住院死亡率第四十五頁，共68頁。采用病歷首頁數據規范的ＩＣＤ10與ＩＣＤ9編碼原來分為：類目3位數亞目4位數9507個今年三月開始：擴增代碼6位數22544個把疾病名稱代碼，設為電子病歷書寫引導精準疾病診斷規范書寫診斷和治療名稱第四十六頁，共68頁。（三）標準化管理

1.基本概念標準化管理，是指按照權威部門頒發的標準對系統工作項目進行計劃、組織、協調、控制等管理活動的過程2.表現特征（1）質量管理的一切活動依據標準。既要求依照標準實施管理，又要求通過管理實現標準（2）一切指標落實到人，明確工作人員達到目標的責任（3）一切評價運用事實和數據，即運用一系列的指標數據，進行全面的綜合評價第四十七頁，共68頁。

3.實施程序醫院質量標準化管理要經過以下四個周而復始的程序：

（1）領悟標準（2）執行標準（3）標準評價（4）修訂標準第四十八頁，共68頁。（四）病種質量管理1.單病種過程質量管理三級醫院對7個單病種實施過程質控。管理特征：強調過程，強調規范、強調時限

2.臨床路徑管理衛生部規定十二·五期間：三級醫院15個專業60個病種二級醫院19個專業40個病種第四十九頁，共68頁。（五）循證管理循證醫院管理，就是尋找、收集、總結、分析和應用最佳、最適合的科學證據來管理醫院

例1：一位女性患者，77歲，獨居，因非風濕性房顫及左心室輕度心衰而就診入院。既往有高血壓病史，但控制較好，心臟B超檢查左心室有中度功能障礙?；颊咂綍r很活躍，并希望保持生活自理，翌日查房時，詢問醫生服用華法林長期抗凝治療的好處和風險。第五十頁，共68頁。（1）問題：

如不給予抗凝治療，發生腦梗死的危險性有多大（年發病率）？

如給予華法林治療，中風危險性能下降多少？發生重要器官出血的風險有多大？（相對危險下降值RRR；絕對危險下降值ARR）？（2）循證：文獻檢索資料證明：若不治療，其中風險發生率為18%，應用華法林治療，中風概率降為5%第五十一頁，共68頁。（3）決策：經查房討論，并與患者協商后，患者決定采用華法林治療。

例2：留置導尿病人更換導尿管時間的評價硅膠導尿管與尿液PH值第五十二頁，共68頁。（六）ISO9000在醫院質量管理中運用

ISO八大原則（質量管理八大原則）

以顧客為關注焦點領導作用全員參與過程方法管理的系統方法持續改進基于事實的決策方法互利的供方關系第五十三頁，共68頁。ISO9001體系要求建立六程序文件控制程序記錄控制程序內部審核程序不合格控制程序糾正措施程序預防措施程序第五十四頁，共68頁。（七）6西格瑪管理（6σ）西格瑪“σ”是希臘字母，意為標準偏差，質量中描述一個過程或產品數據的平均值偏離目標的離散程度。6西格瑪（6σ）管理是摩托羅拉公司在激烈的市場競爭中于1987年首先提出來的。

6σ現已成為現代經營管理的標志，迅速被歐美大公司采用第五十五頁，共68頁。

1.西格瑪與合格率的關系是：如果是±1σ，產品合格率有68%；±2σ，產品合格率有95%；±3σ，產品合格率便達到99.73%。6σ質量表示產品缺陷率僅為3.4ppm，也就是99.99966%的合格率就一般產品總體而言：要求產品合格率95%，即2σ質量；要求產品合格率達到99%以上，只需3σ質量，也就是說產品中只有0.27%為次貸。很多行業認為產品達至此水平已非常完美。但在醫療服務中，滿足于這一標準就不行了。第五十六頁，共68頁。2.6西格瑪（6σ）五大表現特征（1）真正關注服務對象的滿意度而不是站在我們自己的立場上來審視我們的業務。（2）數據為導向，以量化為基礎（3）確保持續改進的過程。改進并不是一步到位的。而是一種周而復始、螺旋前進的閉環系統運動的過程。一步步從2σ改進到3σ，再從3σ改進到4σ，直至完善。

第五十七頁，共68頁。（4）以減少偏差為側重點過去，我們習慣用“平均值”即準確性來反映質量水平，而往往忽視了偏差的大小問題。但客戶的不滿意往往就是由偏差太大造成的。比方說，在A、B兩家醫院，同樣抽查三個病人的CT檢查等候時間：A院為40分、45分和47分，平均等候時間為44分B院為20分、28分和81分，平均等候時間為43分，

B院比A院略短，但是B院反而更令人不滿，因為有一個病人等了81分鐘，非常氣憤第五十八頁，共68頁。（5）6西格瑪（6σ）文化和6σ管理促使每個人都主動去想一想自已的工作中那方面還不夠好或者還有改進的余地，不斷改進工作。

3.在醫院6西格瑪（6σ）管理,目前還只有在醫院某一部門，某一項工作、某一個方面實行。醫療整體質量達到6σ要求，幾乎是不可能的。第五十九頁，共68頁。(八)平衡計分卡簡稱BSC

(TheBalancedScoreCard）20世紀90年代初由美國由哈佛商學院和復興全球戰略集團兩位科學家研創的一種績效評價體系。平衡計分卡在全球企業界被譽為最具影響力的管理工具。美國、新加坡等國家，臺灣、香港等地區的醫院都廣泛使用。第六十頁，共68頁。1.平衡計分卡的特點及實施意義：平衡計分卡方法,打破了傳統的、單一使用財務指標衡量業績的方法。做到了多個方面的平衡。即：內、外部環境的平衡績效驅動因素與結果的平衡財務指標與非財務指標的平衡短期指標與長期指標的平衡平衡計分卡評價指標體系：財務指標客戶評價指標內部經營管理指標員工學習成長指標。平衡計分卡主要是通過圖、卡、表中的數字計算來實現戰略的規劃。第六十一頁，共68頁。2.平衡計分卡的設計與實施步驟（1）醫院愿景與戰略的建立。醫院首先要建立愿景與戰略，然后每一部門確立愿景與戰略。（2）成立平衡計分卡小組。解釋醫院的愿景和戰略，并擬訂財務、客戶、內部流程、學習與成長四個方面的具體目標。（3）績效指標體系的設計與建立。對所設計的指標要自上而下、從內部到外部進行交流，征詢各方面、各層次的意見。（4）分解、擬定各科室的每年、每季的績效衡量的具體指標，并與醫院的計劃和考核連接。（5）績效指標體系的完善與提高。經短期實踐，重點考察指標體系是否全面，設計的是否科學，數據是否可行。反復、認真地改進后才予確定。第六十二頁，共68頁。3.平衡計分卡科室（臨床）績效考核指標權重（1）財務維度(0.3)其中：人均收支損益0.20收入成本率0.05藥費占醫療費用比例0.05（2）顧客維度(0.2)其中：每門診人次費用增長率0.05每出院人次費用增長率0.05患者投訴率0.10（3）內部流程(0.4)其中：平均住院日0.06，床位使用率0.06，門診人次0.06，出院人次，0.06，手術量0.06，醫療質量綜合評分0.10（