惡性腫瘤與血栓形成演示文稿現在是1頁\一共有46頁\編輯于星期四優選惡性腫瘤與血栓形成現在是2頁\一共有46頁\編輯于星期四病例2

食管癌術后肺栓塞現在是3頁\一共有46頁\編輯于星期四研究表明，下肢深靜脈血栓患者可能有潛在的腫瘤，血栓形成可能是惡性腫瘤的一個早期癥狀。這是因為許多腫瘤細胞可以分泌促凝活性物質，這類促凝物質可啟動患者體內的凝血“瀑布”現在是4頁\一共有46頁\編輯于星期四概念惡性腫瘤的血栓性疾病是指因為動脈、靜脈或微循環血栓形成所引起的一類疾病。包括：

深靜脈血栓形成(deepve—nousthrombosis，DVT)、

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)、

彌散性血管內凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)

動脈血栓栓塞(arterialthromboembolism，AT)等現在是5頁\一共有46頁\編輯于星期四發病率血栓形成是惡性腫瘤的并發癥之一；據統計，10％-30％的惡性腫瘤患者在其病程中可并發血栓形成，高出普通人群中非惡性腫瘤患者的5～6倍；VTE是僅次于惡性腫瘤本身引起患者死亡的第2位原因尸檢死于惡性腫瘤的患者，50%可發現靜脈血栓栓塞(VTE)現在是6頁\一共有46頁\編輯于星期四Contents惡性腫瘤與高凝狀態血栓形成機制治療護理現在是7頁\一共有46頁\編輯于星期四高凝狀態現在是8頁\一共有46頁\編輯于星期四高凝狀態生理性凝血因子增多凝血因子輸入血小板因素纖溶活性下降病理性凝血因子活性增強血液中纖維蛋白單體增多其它抑制和清除已活化凝血因子的功能減退高凝狀態的機制機體現在是9頁\一共有46頁\編輯于星期四血管皮細胞損傷、黏附分子增多血細胞相互黏附

釋放促凝物質血小板聚集高凝狀態機制惡性腫瘤患者血管壁異常現在是10頁\一共有46頁\編輯于星期四腫瘤血管與正常血管區別基底膜少、內皮細胞不完整內皮細胞更新速度快血管壁薄、血管通透性強缺乏神經和肌肉組織、不能收縮和擴張現在是11頁\一共有46頁\編輯于星期四血栓形成現在是12頁\一共有46頁\編輯于星期四Diagram高凝狀態血栓形成長期臥床腫瘤壓迫手術、化療深靜脈置管激素惡病質血栓形成高危因素現在是13頁\一共有46頁\編輯于星期四血栓形成高危因素腦部惡性腫瘤為24％、前列腺癌為17％、子宮頸癌為13％、卵巢癌為l0.6％、淋巴瘤為6.6％、肺癌為4.4％不同類型的惡性腫發生血栓的風險不同現在是14頁\一共有46頁\編輯于星期四血栓形成高危因素男性VTE多見于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、結直腸癌、肺癌和腦部惡性腫瘤；女性VTE多見于卵巢癌、子宮癌、胰腺癌、大腸癌和乳腺癌等性別差異現在是15頁\一共有46頁\編輯于星期四血栓形成血栓形成危害栓塞腫瘤復發、轉移現在是16頁\一共有46頁\編輯于星期四1靜脈血栓及肺栓塞2肝、脾、腸系膜靜脈栓3非細菌性栓塞性心內膜炎、彌浸性血管內凝血(DIC)、小動脈栓塞血栓形成栓塞現在是17頁\一共有46頁\編輯于星期四血栓形成腫瘤復發.轉移現在是18頁\一共有46頁\編輯于星期四天津醫科大學總醫院對33例惡性腫瘤合并血栓性疾病患者的臨床特點及化療前血常規、凝血功能等進行回顧性分析1血栓性疾病可能是惡性腫瘤的首發表現，以血栓事件起病的惡性腫瘤中44．4％已發生遠處轉移。2惡性腫瘤血栓組1年及1年半生存時間較非血栓組短。血栓組和非血栓組相比，抗腫瘤治療前PLT、WBC、PT及D—D水平存在顯著差異。現在是19頁\一共有46頁\編輯于星期四Diagram機制外周血中出現異常蛋白或血液有形成份異常增加伴高粘綜合征，可影響腦血流.表現表現為頭暈、‘眩暈、記憶力下降、嗜睡.好發見于華氏巨球蛋白血癥、骨髓瘤、白血病等.高粘綜合征現在是20頁\一共有46頁\編輯于星期四治療-2007美國腫瘤學會《癌癥患者靜脈血栓防治指南》住院患者沒確診VTE非臥床化療患者手術患者VTE抗凝現在是21頁\一共有46頁\編輯于星期四1、住院患者是否應接受抗凝治療預防VTE?指南推薦：癌癥住院患者如果無出血或其他抗凝禁忌證應給予抗凝藥物預防VTE

現在是22頁\一共有46頁\編輯于星期四指南目前急需進行尋找確定非臥床腫瘤患者發生VTE的標記物的研究不推薦常規應用抗凝藥物預防VTE

目前缺乏發骨髓瘤患者接受thalidomide或lenalidomide或激素治療的大規模的臨床試驗

接受沙力度胺或lenalidomide化療藥物或糖皮質激素的患者應給予抗凝治療2、非臥床的癌癥患者化療期間，是否需要應用抗凝藥物預防VTE？現在是23頁\一共有46頁\編輯于星期四

3、接受外科手術的癌癥患者是否應在圍手術期給予抗凝治療預防VTE?

所有接受惡性腫瘤相關手術的患者都應給予預防血栓栓塞的治療接受腹腔鏡手術、腹腔鏡檢查或開胸時間超過30分鐘的患者都應接受低劑量普通肝素或LMWH治療，除非患者有活動性出血或出血高風險抗凝治療應在術前給予，或者術后盡早實施

非藥物治療可作為藥物治療的輔助手段，但只有患者因活動性出血有抗凝禁忌證時才能單用非藥物手段預防VTE。聯合應用非藥物方法與藥物可更有效地預防VTE，尤其是針對高危患者

術后抗凝藥物的應用至少持續7－10天。術后有殘留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手術，抗凝治療應延長至4周

指南現在是24頁\一共有46頁\編輯于星期四

4、已發生VTE的癌癥患者如何更好的預防VTE復發?

已發生VTE的癌癥患者應使用LMWH5-10天作為起始治療

至于長期的抗凝治療，LMWH應使用至少6個月。如果不能應用LMWH,可應用VitK拮抗劑長期治療，使INR達2－3

6個月后對于有轉移或接受化療的活動期癌癥患者應給予抗凝治療。但這是基于專家的共識，尚缺乏臨床試驗的證據

腔靜脈濾網的置入僅適用于有抗凝禁忌證或盡管經過長期LMWH治療仍反復發生VTE的患者

對于中樞神經系統腫瘤的患者，抗凝治療僅應用于VTE的患者。抗凝的禁忌證為：活動性顱內出血，近期的外科手術，有出血傾向（血小板計數<50,000/ul）或有凝血疾病者

對于老年患者，僅在發生VTE后給予抗凝治療，并且應密切監測及調整劑量以避免抗凝過度及進一步增加出血的風險

指南現在是25頁\一共有46頁\編輯于星期四

5沒有確診VTE的癌癥患者是否應抗凝治療以改善生存率？

不建議無VTE的癌癥患者抗凝治療

應鼓勵癌癥患者參加評價抗凝藥物的臨床試驗

指南現在是26頁\一共有46頁\編輯于星期四治療溶栓(1)靜脈栓塞的早期緩解與溶栓治療的相關性并不明顯；(2)溶栓治療會增加出血風險；(3)對DVT患者行早期抗凝治療可顯著降低病死率和復發率；(4)對于溶栓治療防止血栓綜合征發生的作用，目前尚未肯定。新近發生巨大靜脈血栓或肺栓塞者，雖經抗凝治療仍存在發生肢肢體壞疽和呼吸困難風險的患者，如果有溶栓治療的適應證，即可以考慮溶栓治療。現在是27頁\一共有46頁\編輯于星期四凝血功能監測(1)普通肝素：當血小板計數<50×109

／L時，以及抗凝血酶活性<80％時，需暫停普通肝素的治療；(2)LMWH：應測定抗活化因子X的水平；(3)華法林：維持INR為2．0～3．0(中國人群宜為2．0～2．5)；(4)溶栓治療的監測：纖維蛋白原維持在1．2～1．5g/L，凝血酶時間維持在正常對照值的1．5～2．5倍，纖維蛋白(原)降解產物維持在300～400g／L。現在是28頁\一共有46頁\編輯于星期四抗凝治療的相對禁忌證(1)臨床上有活動性出血，24h內輸注紅細胞超過2個單位者；(2)慢性臨床出血超過48h者；(3)近期有中樞神經系統、顱內或脊髓出血者；(4)血小板數計數<50×109／L者；(5)伴有嚴重的血小板功能缺陷，例如尿毒癥、藥物性造血功能異常者；(6)近期有可能接受可導致嚴重出血的大型手術者；(7)潛在的凝血功能障礙、凝血因子缺乏、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間延長；(8)接受脊髓麻醉或腰椎穿刺者。現在是29頁\一共有46頁\編輯于星期四123調脂，降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量限制總熱量，水化樂觀治療高凝狀態現在是30頁\一共有46頁\編輯于星期四缺水—膀胱癌膀胱癌的發生與尿液在膀胱內的貯存時間成正比。尿液中的致癌物質可侵害膀胱纖維，并破壞細胞正常結構、造成惡性變2-3小時排出尿液每小時排出尿液每天喝1杯水每天喝6杯水美國哈佛大學研究人員對近5萬名40～75歲的美國男性進行了10年的追蹤研究發現致癌物致癌物膀胱癌膀胱癌現在是31頁\一共有46頁\編輯于星期四喝什么？喝開水，不要喝生水鹵代烴氯仿90℃100℃沸騰3min鹵代烴氯仿鹵代烴氯仿自來水含有13種對人具有潛在致癌、致畸和致突變的氯化物（為鹵代烴和氯仿等)53ug/L191ug/L177ug/L43、8ug/L110ug/L99ug/L9、2ug/L8、3ug/L現在是32頁\一共有46頁\編輯于星期四喝什么？沸騰1-3min沸騰>5min沸騰10min水中亞硝酸鹽含量自來水燒開3～5分鐘，亞硝酸鹽和氯化物等有害物的含量最低，最適合人們飲用現在是33頁\一共有46頁\編輯于星期四

要喝新鮮開水，不要喝放置時間過長的水。新鮮開水不但無菌，還含有人體所需的十幾種礦物質。但如果時間過長或者飲用自動熱水器中隔夜重煮的水，不僅沒有了各種礦物質，而且還有可能含有某些有害物質，如亞硝酸鹽等建議喝30攝氏度以下的溫開水最好，這樣不會過于刺激腸胃道的蠕動，不易造成血管收縮現在是34頁\一共有46頁\編輯于星期四喝多少？消耗補充尿1500糞便300呼吸道皮膚食物700內生水300飲水1500正常人每天至少需要喝1500毫升水，大約8杯左右700現在是35頁\一共有46頁\編輯于星期四什么時候喝水？4-8點凌晨4-8點人的血液黏度變化規律在入睡前，特別是老年人，應喝約200毫升水，可以降低血黏度，維持血流通暢，防止血栓形成現在是36頁\一共有46頁\編輯于星期四飲水的4個最佳時間第一次：第二次第三次第四次早晨剛起床，此時正是血液缺水狀態上午8時至10時左右，可補充工作時間流汗失去的水分下午3時左右，正是喝茶的時刻睡前，睡覺時血液的濃度會增高，如睡前適量飲水會沖淡積壓液，擴張血管，對身體有好處什么時候喝水？現在是37頁\一共有46頁\編輯于星期四

護理現在是38頁\一共有46頁\編輯于星期四高凝狀態宣教低脂、低鹽飲食多飲水護理--高凝狀態現在是39頁\一共有46頁\編輯于星期四抗凝劑應用護理癥密切觀察有無出血

-牙齦及鼻出血、皮下瘀斑、血尿及黑便

-頭痛、嘔吐、意識障礙等腦出血狀增強患者的自我預防意識，刷牙動作輕柔，防止跌傷密切關注凝血功能護理--抗凝劑應用護理現在是40頁\一共有46頁\編輯于星期四術后護理應穿彈力襪，注意活動下肢術后做好飲食指導鼓勵患者及早下床活動，以增加下肢靜脈血液回流速度，避免下肢靜脈輸液及靜脈炎的發生護理–術后護理現在是41頁\一共有46頁\編輯于星期四DVT護理做好解釋工作，使患者了解出現水腫的原因，治療方法及可能出現的不良反應，消除顧慮，配合治療治療期間患者嚴格臥床休息，雙下肢抬高并制動，下肢勿用力按摩，嚴禁冷熱敷觀察下肢