《孤獨癥兒童發展評估表》(試行)-學年河北省自閉癥兒童康復救助中心學年評估三次，每次評估結束，須填寫《孤獨癥兒童發展評估記3.本評估表由康復機構根據兒童康復訓練狀況及評估結果據實1.孤獨癥兒童發展評估表2.孤獨癥兒童發展評估記錄表3.孤獨癥兒童康復訓練效果評估表4.孤獨癥兒童康復訓練效果折線圖癥兒童感知覺評估表評估次數第一次第二次第三次兒童年齡歲月歲月歲月評估員第第代號評估范圍評估項目第一參考年齡備注二三次次次1視覺注視光線刺激0-6月2注視注視顏色刺激0-6月視覺視覺★4追視飄動物體6-12月追視5追視快速運動物體12-1879辨認熟悉人物的面辨認自己的影像辨認常見物品視覺辨認找出兩種不同的顏色指出圖形拼塊的正確位置指出動物拼塊的正確位置完成物品拼板完成動物拼圖整顏色積木配對杯下尋物月5月月月22-26月35-38月34-39月34-39月45-49月45-49月45-49月58-62聽聽覺282930視覺偏好反應注意辨別對圖畫感興趣表現出使用慣用眼母親叫名有反應對突發聲作出反應聽到兩側或身后響聲，頭會轉向聲源注意聲音專心聆聽音叉響聲專心聆聽秒表別人叫自己名字時它名字則沒有反應聆聽響板聲及轉向聲源聆聽哨子聲及轉向聲源聆聽搖鈴聲及轉向聲源分辨聲音的長、短、強、弱、塊、慢分辨生活中和自然月20-25月30-36月24-36月24-36觸覺觸覺辨別觸覺記憶界的各種聲音辨聽常見的樂器聲分辨2種以上的鈴聲或節奏音做出適當的反應對3種不同觸覺刺激作出反應對自己的衣物濕了有反應憑觸覺配對物品憑觸覺挑選常見物品憑觸覺區分輕重憑觸覺區分干濕觸摸物體的形狀列月36-48月48-60月月24-36月24-36月36-48月36-48月48-60月60-72月60-7245反應覺辨別味覺記憶反應嗅辨別覺記憶列對3種不同味道作反應分辨酸、甜味道分辨咸、苦味道辨別食物的冷熱辨別各種味道的濃和淡(如：甜味)滑、粗識別混合味道的食物對3種不同氣味作反應分辨香、臭氣味依氣味配對出常見的食物月月月24-36月36-48月48-60月60-72月月48-60月24-36月24-36水水果的名稱月備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目通過(P)——記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童能獨自完成某項目中間反應項(E)——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過(F)——記0分，表示即使有示范或協助，兒童也不能完成某個項目題數_______________項未通過 、孤獨癥兒童粗大動作評估表評估員序號評估范圍評估項目坐姿雙手離地，轉坐姿動軀干月第第第一二三次次次姿勢第3扶桌子由站轉至坐地坐矮凳上彎腰揀拾地上玩具站立時能彎腰揀拾地上物品站姿單腳站10秒左右輪流靈活爬行爬上樓梯爬爬下樓梯移動臀部移動坐坐位轉圈坐姿站起站立2月月月月30-48月53-60月43-52月月月月站姿動作模仿往前跌時做出向前踏步反應往側跌時做出向旁踏步反應往后跌時作出向后踏步反應扶一手走雙手抱大玩具向前行走側向行走走直線扶物上樓梯月月月月24-36月60-72月6月月月21-22月21-22月月扶物下樓梯在15厘米寬的平衡木上交替行走(不扶物)(不扶物)一步上一級樓梯一步下一級樓梯在平地上倒退走直腳尖貼腳后跟走3米手扶彈跳跳躍原地跳，雙腳離地5cm月24-36月24~36月24~36月36-48月36~48月36-48月36~48月48-60月48-60月24-36月站在樓梯或臺階上往下跳跳過高度及膝的欄桿向前跨跳一步連續跨馬躍步10步跑站立推球至1.5m推遠處24-36月24-36月36-48月48~60月48~60月48-60月48-60月48~60月60-72月48~60月48-60月24-36月端拋擊遠寬40cm的球門內單手端半杯水步行雙手端盛物托盤步單手-手過肩向前雙手-手過肩向前單手-手過肩拋口垂直揮拍擊中吊球36-48月48~60月24-36月36-48月36~48月48~60月48-60月48~60月48-60月48~60月36-48月踢接拍橫向揮拍擊中吊球標跑向球，踢固定球處拋來的球處地上彈回來的球扔球后接彈起的球雙手連續向下拍球左右手輪流向上拍36-48月60-72月24-36月36-48月48~60月36-48月48~60月68-72月60-72月60-72月60-72月備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目●——代表同時考察兒童模仿能力的項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目通過(P)——記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童能獨自完成某項目中間反應項(E)——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過(F)——記0分，表示即使有示范或協助，兒童也不能完成某個項目題數_______________項未通過 獨癥兒童精細動作評估表序號評估范圍評估項目用掌心抓握物品用拇指、食指和中指抓握物品第三次歲月歲月第第二第三一次次次擺弄物品45▲●16用拇指和食指撿拾物品把物品放入大容器中把小物件放入小瓶中搖晃玩具推動玩具車拉繩伸手入容器中取物瓶中取小粒食物用食指按動玩具開關打開蓋子把形狀塊插入形狀板標準位置敲打物品逐頁翻書月10-12月月14月月月12-15月月24-36月24-36月8扭動玩具發條用雙手把玩物品積木互擊雙手拆玩具雙手拼裝玩具雙手拼裝較緊較小雙手配合玩具套圈擰開瓶蓋洞板手眼協調穿中號的珠子24-36月月24-36月48-60月月24-36月48-60月月24-36月36-48月24-36月40握筆寫畫穿小號的珠子穿微型的珠子鞋帶從洞板中拿出小柱子將小珠子放進小瓶里解扣子系扣子快速對指折紙用掌心握筆用拇指、食指和中指握筆自己握筆在紙上涂鴉36-48月48-60月36-40月月41-42月41-42月42-48月48-53月55-56月月41-42月月仿畫豎線仿畫橫線仿畫圓形仿畫十字仿畫正方形連線在指定范圍內畫直線在指定范圍內畫曲線描畫曲線線內涂色抄寫文字工具使用用刀切開橡皮泥23-24月27-28月33-36月39-42月49-50月53-54月36-48月48-60月48-60月48-60月60-72月24-36月把橡皮泥搓成條狀拉開或套上筆套用膠棒貼配對圖形蓋印章畫剪紙剪斷紙條延直線剪紙剪圓形剪正方形剪復雜圖形用橡皮擦掉格子內字體把紙張放進文件袋內36-48月24-36月36-48月36-48月25-26月36-48月48-60月48-60月48-60月60-72月48-60月48-60月60-72月備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目●——代表同時考察幼兒模仿能力的項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目通過(P)——記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童能獨自完成某項目中間反應項(E)——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過(F)——記0分，表示即使有示范或協助，兒童也不能完成某個項目項未通過評估次數評估次數第一次序號評估范圍評估項目1語言與非語目光接觸歲月歲月第第第三次語語言模仿23456789溝通前通能力分辨聲音器官動模仿單音臉部動作手部動作迎合的頭部與身體動作抗拒的頭部與身體動作對聲音的位置、音量、音調作出反應分辨人的聲音與其他聲音雙唇的運動舌頭的運動牙齒的運動ch、n、z、c6-12月6-12月6-12月6-12月12月6-12月8月月語語言理解模仿詞模仿表示物品模仿動詞模仿方位詞sh、zh模仿爸爸、媽媽模仿嘟嘟音模仿數量“1—10”“打”的發音模仿動物的叫聲與動作右、里、外”對自己名字有反應理解常見物品名稱理解“你、我、他”24-36月6-12月6-12月8月月月8月月24-36月6-12月8月指認身體部位9-12月指認食物12-18月指認家具18-24月指認餐具24-36月指認家庭成員12-18月指認自己18-24月指認動物30-36月36-48晚上月理解肯定的動作指9-10令月理解否定的動作指10-12動作令月18-24眼”等并做動作的含義事物車”并做動作理解“寶寶睡覺”作理解“先---然后理解大小理解多少理解長短理解高矮理解相同理解整體與部分關系理解所屬關系理解條件關系36-48月36-48月48-60月24-36月24-36月36-48月36-48月36-48月48-60月24-36月36-48月48-60月理解因果關系理解轉折關系表達照顧者稱呼表達“你、我、他”表達常見物品表達身體部位表達表達水果要求表達不---答問題表達干凈、熱、冷表達大小表達多少表達最48-60月60-72月9-12月24-36月月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月語子動表達長短表達高矮表達胖瘦表達粗細表達相同與不同如：兩只狗如：紅氣球表達自己活動的主謂句子如：寶寶睡覺表達他人活動的主謂賓句子如：媽媽抱寶寶表達有時間修飾的句子如：早上媽媽抱寶寶主動表達允許或請36-48月36-48月36-48月48-60月48-60月36-48月36-48月24-36月36-48月48-60月求求主動表達原因的問句“為什么”復述一至兩個句子復述完整的故事描述正在發生的事情描述已經發生過的月48-60月60-72月48-60月60-72月24-36月36-48月提問動述通過(P)——記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童能獨自完成某項目中間反應項(E)——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過(F)——記0分，表示即使有示范或協助，兒童也不能完成某個項目題數_______________間項未通過__估表評估次評估次數第一次第二次第三次12345678910征簡單征因果關系歲月歲月歲月第第第三次己的身體部位指出玩具動物的身體24-36月部位辨認圖片指認男孩和女孩說出圖片中東西遺漏48-60月的部分知道動作引起的直接后果示意求助物品圖片分類(功能分概念配概念配對排序時間概念空間概念242729物品圖片分類(概念分實物配對兩種質地物品配對依長短排列小木棍說出一周包含哪些天能分辨圖片中的時間(早上、晚上)說出四季名稱回答簡單鐘面問題掀開蓋著自己臉的毛巾模仿將物件放進容器找尋隱藏的物體伸手抓握視線內的物體從容器中取出物品知道物品的固有擺放方式按要求放置物品(上面、下面)12-24月41按要求擺放物品(里、按要求取物品(前面、顏色一)概基本顏色分類念說出顏色名稱說出常見物體的顏色配對三種基本形狀形基本形狀分類狀說出形狀名稱概按要求自行畫出常見念形狀依要求指出大小指出多少數指認長短前說出物件大小概區別物體的輕重念辨認一半和整個的東西60-72月60-72月4747重復2-3個數字24-36月48按指示拿一定數目(1—5個)的物品數50唱數48-60月概念52認讀數字(1-10)60-72月53重復4-5個數字60-72月54簡單加法運算60-72月55簡單減法運算60-72月通過(P)——記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童能獨自完成某項目中間反應項(E)——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過(F)——記0分，表示即使有示范或協助，兒童也不能完成某個項目題數_______________間項未通過 六、孤獨癥兒童社會交往評估表歲月歲月第第第估范圍評估項目社社交前基本能力123456789交認識評價控制一次陌生人走近兒童的陌生人走近兒童的坐認識鏡子中的自己認識自己的衣服知道與回答自己的年齡知道與回答父母的名字評價畫畫(或其他行為)很好三次12-18月24-36月24-36月月24-36月36-48月24-36月月社交技巧社交禮儀顧者動用微笑回應照顧者微笑或發出聲音引發照顧者的反應微笑或伸開手臂擁抱表達對照顧者的愛之情請求照顧者幫助拿對陌生環境或對陌生人的反應與陌生人簡單交談持談話對別人的問候(你好)表示驚訝用微笑回應別人的問候(你好)伸手或拉手回應別人的問候(你好)用“好”回應別人的問候(你好)月月月0月月月月距紹距用“叔叔好、阿姨問候(你好)握手表達問候用“早上好、晚上用“叔叔好、阿姨手用“叔叔好、阿姨手答別人對自己名字叔好，我叫XX”媽媽離開時，兒童盯著媽媽并雙手臂上下擺動月月月48-60月0-72月月月月媽媽離開時，兒童盯著媽媽哭并雙手媽媽離開時，兒童邁步追，并向前伸手臂媽媽離開時，兒童邁步追并抱住媽媽媽媽離開時，兒童親媽媽的臉表達再見拜”但表情顯出不拜”并揮手拜”并揮手，但對媽媽提出某些要求用“媽媽，再見”電話回應媽媽的告別告別用“媽媽，再見”，并有親電話(代替月月24-36月月月月月36-48月示表示抱歉示贊親媽媽)表示告別用“媽媽，再見”告別的同時表達想念“想你”西，雙手作揖表示拿到別人給的東西弄壞別人的東西，會說“對不起”當別人做事做的好時，口頭稱贊別人或通過動作稱贊別人月月24-36月月36-48月通過(P)——記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童能獨自完成某項目中間反應項(E)——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過(F)——記0分，表示即使有示范或協助，兒童也不能完成某個項目題數_______________項未通過_七、孤獨癥兒童生活自理評估表合唇喝7進食進食0方式1月歲月歲月第第第三次吃湯匙里的食物喝湯匙里的水或飲料咀嚼軟的固體食物咀嚼硬的固體食物用手指把食物放進用叉子取食物2346789★2如廁01234將飲料從小水壺里倒出來用筷子夾食物撕開食物的包裝袋如廁前以手勢、溝通圖或聲音表示如表示廁需要如廁主動說出如廁的需需要要尿、排便坐便盆如廁如廁前自己拉下褲子及內褲如廁后自己拉上褲如廁子及內褲技能如廁后自己洗手分辨男女廁所的符號大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊589034脫穿好，準備清潔大便后用廁紙清潔干凈將脫到腳掌部的襪子完全脫掉推脫鞋子脫拉襪子脫下長褲脫外套或襯衫拉開拉鏈解開大紐扣子褲穿外套或襯衫扣合大紐扣穿有腳后跟的襪子擦擦刷012389123梳洗洗梳頭發拉合拉鏈用毛巾擦嘴用毛巾擦手洗手會擦干用毛巾仔細擦臉用牙刷粗略的刷牙用清水漱口用擠有牙膏的牙刷刷牙用肥皂洗手擰干濕毛巾洗毛巾洗臉自己用梳子將頭發梳理整齊456789012345物品其它(家開關具睡覺規律安靜入睡睡覺安穩睡覺不尿床在固定位置將鞋、襪放在平時指定位置在指定位置上將門關上開關電燈扭動門把手開門飯前擺放餐具飯后收拾碗筷，飯后收拾碗筷，將碗、碟分別放好洗碗67備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目通過(P)——記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童能獨自完成某項目中間反應項(E)——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過(F)——記0分，表示即使有示范或協助，兒童也不能完成某個項目題數_______________項未通過 八、孤獨癥兒童情緒與行為評估表(A、M、S)第第序號評估范圍評估項目第二備注一三次次次歲月歲月歲月01234為反應依戀情緒行為情緒識別人表達情緒調節情緒物品運用接納親近對成人的行為作出反應與照顧者分離時的反應分辨成人的語氣理解成人的表情安慰和幫助別人分享別人的快樂用行動表達正面情緒用行動表達負面情緒用語言表達正面情緒用語言表達負面情緒調節正面情緒調節負面情緒忍受挫折，尋求幫助要求得不到滿足時忍耐對鏡中自己影像的反應對身體接觸的反應對對物品的興趣789012345789012345感感交溝通社交反應適應轉變運用物體視覺向測試員求助對測試員的聲音的反應情感恐懼的反應察覺測試員的存在與測試員合作對社交獎勵(贊賞)有對干擾的忍耐力對繩子的反應單獨玩耍探索測試房間的環境檢查測試材料測試時的行為專注力長短對物質獎勵有反應動作及動靜視覺興趣和靈敏度823456789012觸覺特殊反應特殊習慣對哨子聲的反應對搖鈴聲音的反應聽覺靈敏度檢查觸覺塊對被瘙癢的反應對輕掐的反應對質感的興趣對味覺的興趣對嗅覺的興趣過分活躍或過分安靜情緒不穩，波動很大出傷害或攻擊不服從或不合作行為固執或重復的行為進行一些沒有明顯意義的古怪行為或動作對某些話題或事物有狹隘或過分強烈的興趣鸚鵡學舌的說話備注：★——代表觀察項目▲——代表觀察或直接評估項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目沒有(A)——孩子的行為是與其年齡相適應的輕度(M)——孩子的行為明顯不適應，但很可能在比他年齡小的兒童身上看到這些行為重度(S)——孩子的行為在強烈程度、性質、特點上明顯地表現出不同與特異題數_______________級別沒有輕微嚴重題數_______________級別沒有輕微嚴重Ⅲ情緒表達與調節題數_______________級別沒有輕微嚴重Ⅳ關系與情感題數_______________級別沒有輕微嚴重Ⅴ對物品的興趣題數有_____輕微__________嚴重Ⅵ感覺偏好題數_______________級別沒有輕微嚴重Ⅶ特殊行為題數_______________級別沒有輕微嚴重孤獨癥兒童發展情況剖面圖孤獨癥兒童情緒行為表現圖孤獨癥兒童評估結果分析表領域認知為孤獨癥兒童發展情況剖面圖孤獨癥兒童情緒行為表現圖孤獨癥兒童評估結果分析表領域認知為孤獨癥兒童發展情況剖面圖孤獨癥兒童情緒行為表現圖孤獨癥兒童評估結果分析表領域認知為孤獨癥兒童康復訓練效果評估表一、孤獨癥兒童感知覺訓練效果評估表第第二次月天月天第一次第二第一次第二次評估員代號項目123456789注視光線刺激注視顏色刺激靈活追視追視飄動物體追視快速運動物體辨認熟悉人物的辨認自己的影像辨認常見物品找出兩種不同的顏色指出圖形拼塊的正確位置指出動物拼塊的正確位置完成物品拼板項目次有效第一第二第一次第二次無無效次15完成動物拼圖16顏色積木配對17杯下尋物18對圖畫感興趣19表現出使用慣用眼20母親叫名有反應21對突發聲作出反應22聽到兩側或身后響聲，頭會轉向聲源23注意聲音24專心聆聽音叉響聲25專心聆聽秒表26別人叫自己名字會作出反應，而對其它名字則次顯有效效顯有效無效效30分辨聲音的長、慢31分辨生活中和自然界的各種聲音32辨聽常見的樂器聲33分辨2種以上的鈴聲或節奏音34對東西碰撞身體時，做出適當的反應35對3種不同觸覺刺激作出反應36對自己的衣物濕了有反應項目第一次第一第二有次次顯效效第二次有無效37憑觸覺配對物品38憑觸覺挑選常見物品39憑觸覺區分輕重40憑觸覺區分干濕41觸摸物體的形狀42觸摸物體按大、小排列43觸摸物體按輕、重排列44對3種不同味道作出反應45分辨酸、甜味道46分辨咸、苦味道47辨別食物的冷熱48辨別各種味道的濃和淡(如：甜49辨別食物的軟、硬和滑、粗50識別混合味道的食物51對3種不同氣味作出反應552分辨香、臭氣味53依氣味配對54根據氣味，指出或說出常見的食物55根據氣味，說出兩種水果的名稱備注：2、在第一次、第二次對應訓練效果(顯效、有效、無效)下打“√”，表示此項目的訓通過(F)”項目，訓練后評估為“中間反應項(E)”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。二、孤獨癥兒童粗大動作訓練效果評估表評估員代號項目1坐姿雙手離地，轉動軀干第月天月天訓練項目訓練效果第一次第二次第一第二有無次次顯效顯效有效無效效效2扶桌子由站轉至坐地3坐矮凳上彎腰揀5站立時能彎腰揀7單腳站10秒左右輪流9靈活爬行10爬上樓梯11爬下樓梯12臀部移動13坐位轉圈14坐姿站起15由蹲站起16站姿動作模仿17往前跌時做出向項目第一第二次次第一次顯效有效無效顯第二次有效無效效18往側跌時做出向19往后跌時作出向20單腳站一邊6秒，21扶一手走24側向行走25走直線26扶物上樓梯27扶物下樓梯28在15厘米寬的29兩步上一級樓梯(不扶物)30兩步下一級樓梯(不扶物)梯梯腳尖貼腳后跟手扶彈跳離站在樓梯或臺階訓練項目訓練效果第一次項目第一第二有顯次次顯效無效效第二次有效無效45連續跨馬躍46連續側滑步次50站立推球至51單手推網球40cm的球門內52桌上推球10次53單手端半杯54雙手端盛物米55單手-手過肩代號向前拋球雙手-手過肩向前拋球單手-手過肩項目垂直揮拍擊中橫向揮拍擊中第一第二次次顯效第一次第一次有效無效第二次顯有效無效效63用球拍向前發、寬66跑向球，踢固67雙手接自1.5米遠處拋來的球68雙手接自1.5米遠處地上彈69扔球后接彈起70雙手連續向下71單手連續拍球72左右手輪流向備注：2、在第一次、第二次對應訓練效果(顯效、有效、無效)下打“√”，表示此項目的訓通過(F)”項目，訓練后評估為“中間反應項(E)”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。三、孤獨癥兒童精細動作訓練效果評估表評估員項1用掌心抓握物品2用前拇指、食指和中指抓握物品3用拇指和食指撿拾物品4把物品放入大容器中5把小物件放入小瓶中6搖晃玩具第月天月天訓練項目訓練效果第一次第二次第一第二無無次次顯效有效顯效有效效效7推動玩具車8拉繩9伸手入容器中取物10瓶中取小粒食物11用食指按動玩具開關12打開蓋子木板15標準位置敲打物品16逐頁翻書17扭動玩具發條項18用雙手把玩物品19積木互擊20雙手拆玩具21雙手拼裝玩具第一次第一次次效第一次第二次有顯有無效無效效效效雙手拼裝較緊較23套圈24擰開瓶蓋25穿洞板29穿中號的珠子30穿小號的珠子31穿微型的珠子32穿鞋帶從洞板中拿出小柱子將小珠子放進小34瓶里35解扣子36系扣子37快速對指38折紙39用掌心握筆4243代號4950515253自己握筆在紙上涂鴉仿畫豎線仿畫橫線項目仿畫圓形仿畫十字仿畫正方形連線在指定范圍內畫直線在指定范圍內畫曲線描畫曲線線內涂色抄寫文字用刀切開橡皮泥把橡皮泥搓成條狀拉開或套上筆套用膠棒貼配對圖形第一第二顯次次效第一次第一次有效無效第二次有效無效57蓋印章畫558剪紙59剪斷紙條60延直線剪紙61剪圓形62剪正方形63剪復雜圖形64用橡皮擦掉格子內字體65把紙張放進文件袋內66用直尺劃線10cm備注：2、在第一次、第二次對應訓練效果(顯效、有效、無效)下打“√”，表示此項目的訓練效果。訓練前“中間反應項(E)”訓練后評估為“通過(P)”為“顯效”；訓練前評估“未通過(F)”項目，訓練后評估為“中間反應項(E)”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。第第二次天第一次第二次第一次第一第二評估員顯顯效有效次2臉部動作3手部動作4迎合的頭部與身體動作5抗拒的頭部與身體動作7分辨人的聲音與其8雙唇的運動9舌頭的運動(打響10牙齒的運動模仿h、d、t、gch、n、z、c次效顯有效無效效sh、zh17模仿爸爸、媽媽18模仿嘟嘟代號項目音21模仿數量“1—10”“打”的發音與動作右、里、外”應第一第二顯次次效第一次有第一次有有無無效顯效效效效稱27理解“你、我、他”28指認身體部位29指認食物30指認家具31指認餐具32指認家庭成員33指認自己34指認動物35指認上午、下午、理解否定的動作指令38理解“拍拍手”、眼”等并做動作車”并做動作40理解“寶寶睡覺”作41理解“先---然后有有效無效代號項目42理解大小43理解多少44理解長短45理解高矮46理解相同47理解最48理解整體與部分49理解所屬關系50理解條件關系51理解因果關系52理解轉折關系53表達照顧者稱呼55表達常見物品56表達身體部位57表達水果58表達不---第一第二顯次次效第二次第一次第二次顯效有效無效有有效無效表達大小表達多少表達最表達長短表達高矮表達胖瘦表達粗細表達相同與不同項目如：兩只狗如：紅氣球表達自己活動的主謂句子如：寶寶睡覺表達他人活動的主謂賓句子如：媽媽抱寶寶表達有時間修飾的句子如：早上媽媽第一次第一次次效第一次第二次第一次顯效有效無效抱寶寶抱寶寶主動表達允許或請求主動表達原因的問句“為什么”76復述一至兩個句子77復述完整的故事描述正在發生的事情描述已經發生過的備注：2、在第一次、第二次對應訓練效果(顯效、有效、無效)下打“√”，表示此項目的訓練效果。訓練前“中間反應項(E)”訓練后評估為“通過(P)”為“顯效”；訓練前評估“未通過(F)”項目，訓練后評估為“中間反應項(E)”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。孤獨癥兒童認知訓練效果評估表第第一次月天月天有有效無效評估員項1按照指令交出物件2在口頭命令下，指出自己的身體部位3指出玩具動物的身體部位4示范使用物品5辨認圖片6指認男孩和女孩7說出圖片中東西遺漏的部分8說出圖片名稱9知道動作引起的直接后果10明白物品間的關系11示意求助13完成簡單拼圖第一第二顯次次效第一次第二次無顯效有效效無效顯無效顯效有效無效19232425兩種質地物品配對指出第一、第二和最尾的位置項目依長短排列小木棍說出一周包含哪些天說出四季名稱回答簡單鐘面問題掀開蓋著自己臉的毛巾模仿將物件放進容器找尋隱藏的物體伸手抓握視線內第一次第一第二有次次顯效效第二次品28擺放方式按要求放置物品29(上面、下面)按要求擺放物品(里、外)面、后面)(外形相同)33(外形、大小不一)34基本顏色分類35說出顏色名稱說出常見物體的顏色配對三種基本形狀38基本形狀分類39說出形狀名稱項目第二第一次第一次第一次第二次有無效顯效無效效40按要求自行畫出常見形狀41依要求指出大小42指出多少43指認長短44說出物件大小45區別物體的輕重46辨認一半和整個的東西47重復2-3個數字48按指示拿一定數目(1—5個)的物品49數出2塊及7塊積木50唱數51交出2塊及6塊積木52認讀數字(1-10)5454簡單加法運算55簡單減法運算備注：2、在第一次、第二次對應訓練效果(顯效、有效、無效)下打“√”，表示此項目的訓練效果。訓練前“中間反應項(E)”訓練后評估為“通過(P)”為“顯效”；訓練前評估“未通過(F)”項目，訓練后評估為“中間反應項(E)”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。六、孤獨癥兒童社會交往訓練效果評估表評估員項目陌生人走近兒童的體第一次天第一次第一第二有次次顯效效第二次天第二次無有效效1234無效陌生人走近兒童的5體6安坐7認識鏡子中的自己8認識自己的衣服知道與回答自己的9年齡知道與回答父母的名字評價畫畫(或其他行為)很好13用微笑回應照顧者微笑或發出聲音引發照顧者的反應微笑或伸開手臂擁15抱表達對照顧者的愛之情請求照顧者幫助拿項目第一第二次第一次顯效有效無效顯第二次有無效效效對陌生環境或對陌生人的反應18與陌生人簡單交談19維持談話20分享對別人的問候(你好)表示驚訝用微笑回應別人的問候(你好)伸手或拉手回應別人的問候(你好)用“好”回應別人的問候(你好)用“叔叔好、阿姨問候(你好)26握手表達問候用“早上好、晚上用“叔叔好、阿姨手用“叔叔好、阿姨手答別人對自己名字叔好，我叫XX”媽媽離開時，兒童盯著媽媽并雙手臂上下擺動媽媽離開時，兒童盯著媽媽哭并雙手媽媽離開時，兒童邁步追，并向前伸手臂項目媽媽離開時，兒童邁步追并抱住媽媽第一第二顯次次效第二次第一次第二次有無效效媽媽離開時，兒童37親媽媽的臉表達再見38拜”但表情顯出不拜”并揮手40拜”并揮手，但對媽媽提出某些要求用“媽媽，再見”用“媽媽，再見”，42并有親電話(代替親媽媽)表示告別用“媽媽，再見”43告別的同時表達想念“想你”44西，雙手作揖表示45拿到別人給的東西弄壞別人的東西，會說“對不起”當別人做事做的好時，口頭稱贊別人或通過動作稱贊別人備注：2、在第一次、第二次對應訓練效果(顯效、有效、無效)下打“√”，表示此項目的訓練效果。訓練前“中間反應項(E)”訓練后評估為“通過(P)”為“顯效”；訓練前評估“未通過(F)”項目，訓練后評估為“中間反應項(E)”則為“有效”；各項目訓練后沒有變化的為“無效”。七、孤獨癥兒童生活自理訓練效果評估表評估次數評估員項目第月天月天訓練項目訓練效果第一次第二次第一第二顯無顯次次有效有效無效效效效1吸吮奶瓶內的液體2吃湯匙里的食物喝湯匙里的水或飲3料4用吸管喝飲料5自己用杯子喝水6咀嚼軟的固體食物7咀嚼硬的固體食物用手指把食物放進89用湯匙進食10用叉子取食物11把食物扒入口中12用刀切軟的食物將飲料從小水壺里倒出來14用筷子夾食物15撕開食物的包裝袋如廁前以手勢、溝16通圖或聲音表示如廁需要主動說出如廁的需要尿、排便代號項目訓練項目訓練效果232425262728第一次坐便盆如廁如廁前自己拉下褲子及內褲如廁后自己拉上褲子及內褲如廁后