產褥期常見疾病的識別與處理產褥期常見疾病產褥感染晚期產后出血產后抑郁產褥中暑下肢靜脈血栓形成尿儲留、便秘、乳頭皸裂急性乳腺炎2020/11/42產褥感染產褥感染：系指分娩及產褥期生殖道受病源體感染引起局部或全身的炎癥變化是產婦死亡的四大因素之一，發(fā)病率約為1%-7.2%產褥感染的病因：1、誘因：妊娠和正常分娩通常不會給產婦增加感染的機會。只有在機體免疫力、細菌毒力、細菌數(shù)量三者之間和平衡失調時，才會增加感染的機會，導致感染的發(fā)生。若產婦體質虛弱；營養(yǎng)不良；孕期貧血；妊娠晚期性生活；胎膜早破、羊膜腔感染；慢性疾病；產科手術操作；產程延長；產前產后出血過多，多次宮頸檢查等均可成為產褥感染的誘因。2020/11/432、病原體種類：

女性生殖道感染的常見病菌

需氧菌鏈球菌：A族、B族、D族鏈球菌，以β-溶血性鏈球菌致病性最強桿菌：以大腸桿菌、克雷白桿菌及變形菌屬多見。葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌厭氧消化球菌屬、消化鏈球菌、脆弱類桿菌、狄氏桿菌、雙道擬桿菌其他梭形桿菌屬、人支原體、沙眼衣原體2020/11/44（1）、需氧菌鏈球菌：以β-溶血性鏈球菌致病性最強，能產生致熱外毒素與溶組織酶，使病變迅速擴散導致嚴重感染。需氧菌可以寄生在婦女陰道中，也可通過醫(yī)務人員或產婦其他部位感染面進入生殖道。其臨床特點為發(fā)熱早，寒戰(zhàn)，體溫＞380c，心率快，子宮復舊不良，子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至并發(fā)敗血癥。桿菌：這些菌常寄生于陰道、會陰、尿道口周圍，能產生內毒素，是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌，在不同環(huán)境對抗生素的敏感性有很大差異。葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。前者多為外源性感染，容易引起傷口嚴重感染，因能產生青霉素酶，易對青霉素耐藥。后者存在于陰道菌群中，引起的感染較輕。2020/11/45(2)、厭氧菌革蘭陽性球菌：消化鏈球菌和消化球菌存在于陰道中。當產道損傷、胎盤殘留、局部組織壞死缺氧時，細菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。桿菌屬：常見的厭氧性桿菌有脆弱類桿菌。這類桿菌多與需氧菌和厭氧球菌混合感染，形成局部膿腫，產生大量膿液，有惡臭味。感染可引起化膿性血栓性靜脈炎，形成感染血栓，脫落后隨血循環(huán)到達全身各器官形成膿腫。芽胞梭菌：主要是產氣莢膜梭菌，產生外毒素，毒素可溶解蛋白質而產氣及溶血。產氣莢膜梭菌引起的感染，輕者為子宮內膜炎、腹膜炎、敗血癥，重者引起溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭、氣性壞疽而死亡。2020/11/46（3）、支原體與衣原體：解脲支原體及人型支原體均可在女性生殖道內寄生，引起生殖道感染，其感染多無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)輕微。此外，沙眼衣原體、淋球菌均可導致產褥感染。2020/11/473、感染來源：分娩后產道創(chuàng)傷創(chuàng)面被病源感染來源有二：一是內源性感染，正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體多數(shù)并不致病，當?shù)挚沽档汀⒉≡大w數(shù)量、毒力增加等誘發(fā)因素出現(xiàn)時，可致病；二是外源性感染，指外界病原體進入產道所致的感染。由醫(yī)務人員消毒不嚴或被污染的衣物、用具、各種手術器械及產婦臨產前性生活等造成感染。近年研究表明，內源性感染更重要，因孕婦生殖道病原體不僅可以導致產褥感染，而且還能通過胎盤、胎膜、羊水間接感染胎兒導至流產，早產胎兒發(fā)育不良、胎膜早破、死胎等

2020/11/48產褥感染的病理及臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、疼痛、異常惡露，為產褥感染三大主要癥狀。（1）、急性外陰、陰道、宮頸炎、剖宮產傷口感染：以葡萄球菌和大腸桿菌感染為主。（2）、急性子宮內膜炎及子宮肌炎：病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入-擴散。（3）、急性盆腔結締組織炎急性輸卵管炎：病原體沿宮旁淋巴和血行達宮旁組織（4）、急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎：炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎。（5）、血栓靜脈炎：盆腔內血栓靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈，厭氧菌為常見病原體。（6）、膿毒血癥及敗血癥：感染血栓脫落進入血液循環(huán)引起膿毒血癥，隨后可并發(fā)感染性休克和遷徙性膿腫。2020/11/49產褥感染的診斷與鑒別診斷

產后出現(xiàn)發(fā)熱，在排除泌尿系統(tǒng)感染、乳腺及上呼吸道感染后，首先應該考慮產褥感染，（1）、詳細詢問病史全身及局部查體行血尿常規(guī)化驗檢(2)、確定病原體對治療很重要主要采用病原體的培養(yǎng)(3)、確定病變部位通過全身檢查雙合診三合診(4)、B超、彩色超聲多普勒、CT、MRI等輔助檢查能對感染形成的炎性包塊膿腫及靜脈血栓做出定位及定性判斷

2020/11/410產褥感染的預防

（1）、加強孕期宣傳臨產前2個月避免性生活及盆浴（2）、加強營養(yǎng)增加體質及時治療外陰陰道炎及宮頸炎等慢性疾病（3）、避免胎膜早破滯產產道損傷與產后出血（4）、消毒產婦用物接產嚴格無菌操作（5）、正確掌握手術指征保持外陰清潔必要時給以抗生素預防感染2020/11/411產褥感染的治療

（1）、支持療法加強營養(yǎng)增加抵抗力

（2）、清宮腔內殘留物質，盆腔膿腫可經(jīng)腹或后穹隆切開引流半臥位以利于引流

（3）、抗生素應用按藥敏試驗選用抗生素

抗生素兼顧需氧菌和厭氧菌的廣譜高效抗生素治療，首選克林霉素與氨基糖甙類或頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合用藥（4）、對靜脈血栓在用大劑量抗生素的同時加用肝素：肝素鈉，150u/（kg.d）+5%G.S靜滴，每6h一次，體溫下降后為每日2次，連用4—7日，2020/11/412晚期產后出血

晚期產后出血是指分娩24小時以后，在產褥期內發(fā)生的子宮大出血。以產后1-2周發(fā)病最常見，亦有遲至產后2月發(fā)病者。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時有血凝塊排出。發(fā)生率為0.28%主要是胎盤殘留和胎盤附著部復舊不全。近年來剖宮產率明顯上升，由于剖宮產術后子宮傷口裂開引起晚期產后出血也顯著上升2020/11/413晚期產后出血的病因與臨床表現(xiàn)

1、胎盤胎膜殘留：為陰道分娩最常見的原因，多發(fā)生于產后10日左右。2、蛻膜殘留：蛻膜多在產后一周內脫落，并隨惡露排出。如蛻膜剝離不全長時間殘留，影響子宮復舊，繼發(fā)子宮內膜炎癥，引起晚期產后出血。3、子宮胎盤附著面感染或復舊不全：胎盤娩出后，子宮內膜的修復，此過程需6—8周，如胎盤附著面復舊不全引起血栓脫落，血竇開放，導致子宮出血。多發(fā)生在產后2周左右，表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查子宮大而軟，宮口松馳，陰道及宮口有血塊堵塞。4、感染：以子宮內膜炎癥多見。感染引起胎盤附著面復舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關閉不全導致子宮出血。2020/11/4145、剖宮產術后子宮切口裂開：引起切口愈合不良造成出血的原因主要有（1）子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足。術中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，到切口愈合不良。多次剖宮產切口菲薄，疤痕組織局部血運不好，影響愈合；切口向下延裂，對合不好影響愈合等。（2）橫切口選擇過低或過高：過低—血運較差，且靠近陰道，增加感染機會；過高—切口上下組織厚薄不均，對合不良，影響愈合。（3）縫合技術不當：組織對位不佳，手術操作粗暴，止血不佳，切口兩側角部未將回縮血管縫扎形成血腫，縫扎組織過多過密，切口愈合不良（4）切口感染：術前胎膜早破、產前出血、產程延長、貧血等6、其他產后子宮滋養(yǎng)細胞腫瘤子宮粘膜）下肌瘤等均可引起晚期產后出血2020/11/415晚期產后出血的診斷：1、病史、2、癥狀、體征（1）陰道流血胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留引起的陰道流血多在產后10日發(fā)生；胎盤附著部位復舊不良常發(fā)生在產后2周左右，可以反復多次，也可以突然大量陰道流血；剖宮產子宮切口裂開或愈合不良多在術后2—3周發(fā)生，常常是子宮突然大量出血，可導致失血性休克。（2）腹痛和發(fā)熱：常合并感染，伴發(fā)惡霸增加，惡臭。（3）全身癥狀：繼發(fā)貧血（4）體征：2020/11/4163、輔助檢查（1）血常規(guī)：了解貧血與感染（2）B超：了解子宮大小、宮腔有無殘留物（3）病原菌和藥敏試驗（4）hCG測定：有助于排除胎盤殘留及絨毛膜癌（5）病理檢查：2020/11/417晚期產后出血的治療：1、保守治療2、抗生素的應用3、診刮術4、子宮切除5、介入治療的應用2020/11/418晚期產后出血的預防

1、晚期產后出血的產婦往往可以追查到第三產程和產后小時內陰道流血較多或懷疑胎盤胎膜殘留的病史因此產后應仔細檢查胎盤胎膜如有缺損應及時取出在不能排除胎盤殘留時以進行宮腔探查為宜術后應用抗生素預防感染2、剖宮產時做到合理選擇切口避免子宮下段上橫切口兩側角部撕裂及合理縫合2020/11/419產褥期抑郁癥主要表現(xiàn)為情緒壓抑、自我評價降低等，嚴重者自殺或殺嬰傾向。診斷主要依據(jù)癥狀，但需排除器質性疾病或精神活動物質所致抑郁。心理治療為重要的治療手段，藥物治療適用于中-重度患者。2020/11/420產褥期抑郁癥：是指產婦在產褥期出現(xiàn)抑郁癥狀，是產褥期精神綜合征最常見的一種類型。主要表現(xiàn)為持續(xù)和嚴重的情緒低落以及一系列癥候，如動力減低、失眠、悲觀等，甚至影響對新生兒的照料能力。1968年由Pitt首次提出。發(fā)病率有很大差異，目前認為在3.5-33%產褥期抑郁癥多在產后2周發(fā)病，產后4-6周癥狀明顯。大多數(shù)在3-5個月恢復。一般認為產褥期抑郁癥的預后較好，約2/3的病人可在一年內康復，如再次妊娠有20-30%的復發(fā)率。2020/11/421產褥期抑郁癥的病因1、生物學因素：（1）、內分泌因素：產婦產后神經(jīng)內分泌的變化，被認為是產后抑郁發(fā)生產重要機制之一。產后抑郁與產后B-內啡肽濃度降低及血小板中∝-腎上腺受體不降有明顯關系，與垂體、甲狀腺功能低下密切相關；另外，胎兒胎盤娩出，來源于胎兒-胎盤單位的激素突然撤退，胎盤分泌的HCG、HPL、P、E量急劇下降，以及E、P的不平衡，是產褥期抑郁癥的發(fā)生中起著一定的作用。2020/11/422（2）軀體因素：產時產后的并發(fā)癥、難產、滯產、手術產是產褥期抑郁癥不可忽視的誘因。其次，在軀體疾病或殘疾的產婦易發(fā)生產后抑郁癥，感染、發(fā)熱對產后抑郁的促發(fā)有一定影響。（3）遺傳因素：是精神障礙的潛在因素2020/11/4232、心理因素

（1）產婦的個性特征：產褥期抑郁癥多見于以自我為中心、成熟度不夠、敏感、情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)、認真、保守、社交能力不良、與人相處不融洽和性內向等個性特點的人群中（2）產褥期婦女情感處于脆弱階段，由于缺乏對分娩過程的認識，對分娩存在緊張恐懼心理，對即將承擔母親角色的不適應。（3）產前情緒不穩(wěn)定，有經(jīng)前緊張綜合征者發(fā)生多2020/11/4243、社會因素（1）不良的分娩結局如死胎、死產、畸形兒及產婦、家庭對嬰兒性的反應（2）孕婦應激壓力：孕期發(fā)生不良生活事件越多，發(fā)生產褥期抑郁癥的可能性越大（3）缺乏家庭和社會的支持與幫助，特別是來自丈夫和長輩的幫助，是產褥期抑郁癥發(fā)生的危險因素（4）角色的突然變化，在產褥期抑郁癥的發(fā)生起了一定的作用2020/11/425臨床表現(xiàn)--主要表現(xiàn)有：1、情緒改變：心情壓抑、沮喪、情緒淡漠，甚至焦慮、恐懼、易怒、夜間加重；有時表現(xiàn)為孤獨、不愿意見人或傷心、流淚。2、自我評價降低：自暴自棄、自罪感，對身邊的人充滿敵意，與家人、丈夫關系不協(xié)調。3、創(chuàng)造性思維受損，主動性降低。4、對生活缺乏信心，覺得生活無意義，出現(xiàn)厭食、睡眠障礙、易疲倦、性欲減退。嚴重者絕望、自殺或殺嬰傾向，有時陷于錯亂或昏睡狀態(tài)。2020/11/426產后抑郁癥的診斷標準多依據(jù)各種癥狀自評量表如SCL-90、SDS、EPDS等，表格由病人自行填寫，以相應的評分結果來判斷美國《精神疾病的論斷與統(tǒng)計手冊》1994年版1、在產后2周內現(xiàn)現(xiàn)下列癥狀中的5條或5條以上，但必須具備（1）（2）兩條（1）情緒抑郁（2）對全部或大多數(shù)活動明顯地缺乏興趣（3）體重顯著下降或增加（4）失眠或睡眠過多（5）精神運動性興奮或阻滯

2020/11/427（6）疲勞或乏力（7）遇事皆感毫無意義或自罪感（8）思維力減退或注意力渙散（9）反復出現(xiàn)病死的想法2、在產后4周人發(fā)病產褥期抑郁癥診斷困難，產后常規(guī)進行自我問卷調查對早期發(fā)現(xiàn)和診斷有幫助。Edinburgh產后抑郁量表(EPDS)目前多采用的診斷標準。該表包括10項內容，于產后6周進行調查。每項內容4級評分（0-3分），總分相加≧13分者可診斷為產褥期抑郁癥2020/11/428在過去的7日1、我能夠笑并觀看事物有趣的方面：如我總能夠做到那樣多0分現(xiàn)在不是那樣多1分現(xiàn)在肯定不多2分根本不甘3分2、我期待著享受事態(tài)：如我曾做到那樣多0分較我原來做得少1分肯定較原做的少2分全然難得有3分3、當事情做錯，我多會責備自己：是，大多時間如此3分是，有時如此2分并不經(jīng)常1分不，永遠不0分4、沒有記分的原因我會焦慮或苦惱：不，總不0分極難得1分是，有時2份是，非常多3分2020/11/4295、沒在記分的理由我感到驚嚇或恐慌：是，相當多3分；是，有時2分；不，不多1分；不，總不0分6、事情對我來說總是發(fā)展到頂點：是，在大多數(shù)情況下我全然不能應對3分是，有時我不能像平時那樣就付2分不，大多數(shù)時間我應付得相當好1分我應付與過去一樣好0分7、我難以入睡，很不愉快：是，大多數(shù)時間如此3分是，有時2分并不經(jīng)常1分不，全然不0分8、我感到悲傷或痛苦：是，大多數(shù)時間如此3分是，相當經(jīng)常2分并不經(jīng)常1分不，根本不0分2020/11/4309、我很不愉快，我哭泣：是，大多數(shù)時間3分是，相當常見2分偶然有1分不，絕不0分10、出現(xiàn)自傷：是，相當經(jīng)常3分有時2分極難得1分永不0分2020/11/431產后抑郁癥的治療1、預防--加強圍產期保健，孕產期的心理指導，早期檢查、早期發(fā)現(xiàn)2、心理治療—為重要的治療手段。包括心理支持、咨詢與社會干預等。3、藥物治療—適用于中-重度抑郁癥及心理治療無效患者。有1/3的病人需要給予藥物治療，主要是選擇不經(jīng)乳汁分泌的抗憂郁癥藥物，首選5-羥色胺再吸收抑制劑。輕者--安定；重者應用—鹽酸帕羅西汀等4、對于重癥產褥期抑郁癥者—在積極采用上述治療措施的同時應提高警惕，防止病人自殺，隔離嬰兒以防他殺2020/11/432產褥中暑產褥中暑：是指產褥期間產婦在高溫、高濕和通風不良的環(huán)境中全權內余熱不能及時散發(fā)，引起以中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調節(jié)功能障礙為特征的急性熱病。表現(xiàn)為高熱、水電解質代謝紊亂、循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。本病例起病急驟，發(fā)展迅速，處理不當可遺留嚴重的后遺癥，甚至死亡。病因：產褥中暑的易感因素有—外界氣溫﹥35度、相對濕度﹥70%，機體散熱受到影響；2020/11/433居住條件差，居室通風不良且無降溫設備；產婦分娩過程中體力消耗大且失血多，導致體質虛弱，產后出汗過多又攝鹽不足；產褥感染患者發(fā)熱時，更容易中暑。臨床表現(xiàn)1、中暑先兆—初起多表現(xiàn)為口渴、多汗、皮膚濕冷、四肢乏力、惡心、頭暈、鳴、眼花、胸悶，心悸等前驅癥狀。2、輕度中暑--中暑先兆未能及時處理，產婦體溫可逐漸升高達38.5度以上，癥狀亦明顯加重。出現(xiàn)劇烈頭痛，顏面潮紅，惡心胸悶加重，脈搏和呼吸加快，無汗，尿少，全身布滿“痱子”，稱為汗疹。2020/11/4343、重度中暑—體溫繼續(xù)上升，達40度以上。出現(xiàn)嗜睡、譫妄、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，伴有嘔吐，腹瀉、皮下及胃腸了出血。檢查進可見面色蒼白，脈搏細數(shù)，心率加快，呼吸急促，血壓下降，瞳孔縮小然后散大，各種神經(jīng)反射減弱或消失。若不及時搶救可因呼吸循環(huán)衰竭、肺水腫、腦水腫等而死亡，嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。診斷和鑒別診斷產后子癇和產褥感染敗血癥治療：產褥中暑的治療原則是迅速改變高溫、高濕和通風不良的環(huán)境，降低患者的體溫，及時糾正脫水、電解質紊亂及酸中毒，積極防治休克。迅速降低體溫是搶救成功的關鍵。

2020/11/4351、降溫—環(huán)境降溫--