肺栓塞病因發病機制病理生理臨表現診斷治療(天津大港區醫院300270)肺栓塞的臨床和病理綜合征，它是來自靜脈系統或右心內的血栓及性狀[1]，其病理、病理生理、臨床表現與血栓的大小形狀及堵塞肺血管床的部位和范圍有關，因而表現不同的臨床類型，即猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、不可解釋的呼吸困難型和慢性栓塞性肺動脈高壓型[2]我國目前尚無準確肺栓塞流行病學資料，過去認為我國肺栓塞發病少,但目前隨著強化臨床醫師對肺栓塞診斷意識，提高警覺性并隨著診斷技術提高，以及科技因素影響包括目前有創檢查及治療日益普及從而誘發肺栓塞使得明確診斷肺栓塞病例明顯增多。在美國每年有萬65萬人患肺動脈栓塞[3],其中1小時內死亡占10%,73%的病例不能及時診斷,不經治療的肺栓塞患者病死率可高達20%--30%,病死率居第3位[4],僅次于腫瘤療及根據病情采用不同的治療措施對患者至關重要。下面對肺栓塞病因與發病機制、病理生理、臨床表現及診斷治療幾方面進行綜述一、肺栓塞病因與發病機制：肺栓塞栓子主要是血栓。血栓形成有三個因素，即血流淤滯、高凝狀態及血管內皮損傷。在老年人、長期臥床、外科手術、妊娠、心臟病心衰等具有血流淤滯，利于血液凝固，形成血栓。高凝狀態存在于外科手術后、妊娠、惡性腫瘤、口服避孕藥等狀況可有促凝物質進入血液，血小板增多，凝血因子增多。抗凝血酶III減少或纖維蛋白溶解活力減弱等。血管內皮損傷亦為重要因素，內皮細胞釋放前列環素有抗血小板聚集作用還釋放組織型纖溶酶原激活物，促進纖溶一旦內皮損傷，促進血液凝固，形成血栓。肺栓塞的栓子多來源于下肢，多為深靜脈血栓，其他0.4%[6]．肺栓塞后發生肺梗塞不多10%--30%，主要因為肺含有氧氣,雙重血液供應,既有肺動脈供血又有支氣管動脈供血,肺動脈栓塞后仍有支氣管動脈供血,它們之間有吻合支,栓塞后吻合支擴大,從而減少肺梗塞發生,但原有心肺疾患較易發生.肺栓塞病因研究中，30歲以下的年輕患者中,基礎病是結締組織病和下肢靜脈病變,還有近1/3無明顯誘因;在60歲以上老年組中,肺栓塞最多見原因是心血管病,其次惡性腫瘤、下肢靜患者中，除下肢靜脈病變、手術、惡性腫瘤等因素外骨折、糖尿病、腎病及乘飛機也是常見危險因素[7]二、肺栓塞病理生理：較為復雜,但主要影響呼吸系統、血液動力學及血管內皮功能從而產生一系列心肺功能異常及血管內皮功能改變，影響程度取決于既往是否患有心肺血管疾病、肺動脈阻塞范圍及速度。1、血液動力學改變及血管內皮功能影響發生肺栓塞肺血管阻力上升，栓子阻塞肺動脈造成機械性肺毛細血管前動脈高壓，肺血管床減少造成肺循環阻力加大，肺動脈壓力上升，右心室負荷加大，心輸出量下降。當病情進一步發展可引起右心衰，血壓下降。由于肺血管床具有強大儲備能力，對于原無心肺異常的患者肺血管截段面積堵塞30--50%才出現肺動脈升高。阻塞50%以上肺動脈壓力驟然升高，右心室后負荷明顯生高，而阻塞面積85%以上則可發生猝死。對原有心肺疾患患者肺動脈壓力變化更明顯。同時處于閉合狀態下側枝血管開放，主要支氣管肺動脈吻合支及肺內靜脈分流使得氧合血減少。肺血管阻力上升除了血管機械性因素參與之外神經體液因素和循環內分泌激素也起了十分重要作用，當肺栓塞發生后肺血管內皮受損，釋放出大量收縮性，物質如內皮素、血管緊張素II。此外血栓形成時新鮮血栓含有大量的血小板及凝血酶；栓子在肺血管移動血小板活化脫顆粒，釋放出大量血管活性物質，如二磷酸腺苷、組織胺、5-羥色胺、多種前列腺素等，這些物質均導致廣泛的肺小動脈收縮，同時反射性引起交感神經釋放兒茶酚胺，引起收縮效應在肺血管處形成第一個惡性循有實驗提示血栓使肺動脈血流中斷造成缺氧以及血小板黏附、聚集，使血管內皮分泌過量的ET(血漿內皮素)，過量增加的ET可能使堵O護肺循環壓、低阻狀態。大面積肺栓塞時，肺動脈壓力上升，右心室心肌作功和耗氧增加，右心室壓力增高，主動脈與右心室壓力階差縮小，冠狀動脈灌注下降。另外急性肺栓塞時體內內皮素濃度顯著升高，在冠狀動脈局部轉化為內皮素量也明顯增多，導致冠狀動脈痙攣，造成冠狀動脈灌注不足，心肌缺血，在心臟冠狀動脈處形成第二個惡性環路。因此一些肺栓塞患者心2、呼吸系統病理生理改變肺栓塞最主要癥狀為呼吸困難，有癥狀的肺栓塞幾乎都有不同程度的呼吸功能障礙。肺栓塞栓塞部位有通氣但無血流灌注，因此肺栓塞可導致肺通氣/灌注比例嚴重失調。此外肺栓塞面積較大可引起反射肺血管痙攣，且5-羥色胺、組織胺、血小板激活因子以及交感神經興奮等也可引起氣管痙攣，增加氣道阻力，引起通氣不良。5-羥色胺、組織胺、血肺泡上皮通透性增加，大量的炎癥介質釋放，引起局部彌漫性肺水腫、肺出血。肺泡細胞功能下降又引起表面活性物質合成減少及丟失，引起肺的順應性下降，肺通氣-彌散功能進一步下降。總之，肺栓塞特別急性大塊肺栓塞改變了肺的通氣/灌注的分布，增加了心臟和肺血管阻力，導致右心衰、低氧血癥及低碳酸血癥，引起機體一系列病理生理改變，導致不同的臨床表現。三、臨床表現：由于PE缺乏特異的的臨床表現，國內外各科存在較呼吸困難、胸痛、咳嗽較多見，其他癥狀包括心悸、咯血、焦慮、或恐懼、出汗、暈厥等。輕者可無癥狀，嚴重者可猝死。多發性反復發生小肺栓塞可引起慢性肺心病。值得注意的PE典型的三聯征(呼吸困難、胸痛、咯血)不足1/3。出現原因不明的呼吸困難、胸痛、暈厥等要考慮到PE的可能。體征：呼吸加快、心率加快、肺動脈第二音亢進、紫紺下肢水腫、低血壓、頸靜脈怒張、胸膜摩擦音等外科手術是肺栓塞的高危因素之一。有資料顯示外科手術后肺栓塞發生率5--10%，且多數為猝死型、急性心原性休克型和急性肺心病型，死亡率極高,死亡率高因外科手術后具備多種發生因素：術后患者具備血管損傷、臥床血流慢、和凝血功能增強1、手術創傷至血液流變學的變化：術中，緊張焦慮、機體處于應激狀態；術后，創傷修復需凝血功能增強；及麻醉下靜脈壁平滑肌使內皮細胞受牽張而膠原纖維暴露。這些均使血液處于高凝狀態。易導致血栓形成。2、手術時間與體位，長時間躺手術臺下肢靜脈瓣易發生淤血性血栓巢穴，從而導致下肢靜脈血栓形成。3、手術后長期臥床導致下肢靜脈通過肌肉泵回流作用減弱，再加上下肢有豐富的靜脈竇易使血液停滯形成血栓[8].一般發生術后3--4天，一旦術后發現病人進行性氣急、呼吸困難、暈厥、胸痛、冷汗、恐懼、抽搐。臨床醫師一定想到PE迅速做出診斷，才能挽救患者生命。診斷：絕大多數肺栓塞患者有發病誘因：如下肢和盆腔靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎，長期臥床或不活動(乘機、乘車)慢性心肺疾患，手術、創傷、惡性腫瘤，肥胖癥，血液病，高齡、妊娠口服避孕藥等，因為肺栓塞發病與易患因素密切相關，因此對上述易患因素的患者注意辨別呼吸困難為勞力性呼吸困難最常見，胸痛為胸膜痛，暈厥為肺原別診斷的疾病依次是:AMI、肺炎、充血性心力衰竭及擴張性心肌病。一定注意第一位易誤診冠心病并發心力衰竭時是左心衰竭,而PE則表現勞力性氣短,以右心衰竭為主。肺栓塞的輔助檢查：心電圖：它改變為非特異的、非診斷性的但是確有價值的，肺栓塞的心電圖變化病理基礎是肺動脈突然堵塞引起肺動脈壓驟增、急性右室負荷增加和右心擴張反應在心電圖上早期改變胸前導連T波倒置，(68-75%)且與肺栓塞有良好的相關,因此常見的心電圖改變，電軸右偏；SIQIIITIII(第一導連聯S波變深＞1．5mm既有意義，第三導連出現q波和T波倒置，);右心前導連及II、III、AVF導聯T,V1--2T倒置既有意義;順鐘向轉位至V5;完全性或不完全性右束支傳導阻滯.有時僅I不完全性右束支傳導阻滯,肺性P波,心律失常等尤其引起臨床醫師的重視[10].急性肺栓塞心電圖改變就向一炳雙刃劍用的好有助于肺栓塞的診斷,反之將誤診其他心臟病血氣分析：多數有低氧血癥,僅少數氧分壓＞10.7KPa(80mmHg),，當氧分壓＞12KPa(90mmHg)則不象有明顯的肺栓塞，二氧化碳分壓減少，PH升高，低氧血癥結合臨床應高度支持pE，但血氣正常不能除外肺栓。X線平片可能正常,但多有改變,如區域性肺血流減少或肺血分布不勻;肺容積縮小;患側膈肌抬高;對肺部陰影伴或不伴有咯血,或伴有胸腔積液者,在鑒別診斷中要考慮肺梗死的可能.PE有直接或和間接的征象,前者有肺動脈主干及其左右分支栓塞;后者為右心室擴大,室間隔左移左心室變小呈"D"字型,右心室運動減弱,肺動脈增寬,三尖瓣返流及肺動脈壓增高,等.UCG如果出現典型的節段室壁運動異常表現往往提示AMI具有重要鑒別診斷價值..外周血管超聲檢查可探測較大的下肢DVT形成.在疑診PTE的患者中以下肢超聲檢查作為臨床DVT最初檢查,可以減少肺部影像學檢查的需要.床旁UCG是急診情況下最重要、最實用的診斷和協助進行治療決策的工具。D二聚體測定:血漿D-二聚體異常增高對肺栓塞的敏感性在90%以上,＜500ug/L強烈提示無急性肺栓塞,有排除診斷價值[12]，在一項實驗斷。隨訪三個月無一例發生PE[13]下肢深靜脈血栓形成是診斷肺栓塞重要指標其檢查具有重要的意義.因半數患者物理檢查正常,常需借助以下方法進一步確定:傳統的靜脈造影\血管超聲多普勒及下腔下肢靜脈近心端增強CT或MRI檢查被認為是診斷肺栓塞的金標準，但并非所有醫院都具有PAA的設備，放射科醫師經驗有限和臨床醫師認為它是一項有創檢查等原因，限制PAA的推廣應用，。CT肺動脈造影的出現為肺栓塞的診斷帶來了一次技術革命，并且以顯示繼發效應，例如楔行陰影或特征性右心室改變，如急性右心室擴查。有學者認為高質量的CTPA檢查陰性不需要針對PTE的進一步檢查或治療[14]可大大提高肺栓塞的診斷的準確性。(應盡快UCG、ECG、血氣分析、溶栓二聚體檢查)若綜合上述檢查結果提示肺栓塞確診或高度可能,應立即立即溶栓治療[15].藥物治療一、一般處理：臥床休息、吸氧，疼痛劇烈者可給度冷丁、嗎啡、可待因等二、呼吸及循環支持缺氧及低碳酸血癥在肺栓塞患者中最常見。若PaO2＜60--65mmHG (1mmHG=0.133KPa),且心排血量降低時,應面罩或氣管插管給氧,果需要機械通氣。應注意避免血流動力學方面的副作用.機械通氣所致的胸腔內正壓可使大塊肺栓塞患者靜脈回流減少,右心衰惡化.一些學者建議用低潮氣量并提倡給予低液體負荷.急性大塊肺栓塞的患者多伴有血流動力學不穩定,主要是由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所侄.急性大塊肺栓塞時右心室缺血及左心室舒張功能障礙,最終導致左心衰.許多大塊肺栓塞的患者出現癥狀后數小時既死亡.因此對血液動力學不穩定的患者支持療法非常重要.對于低血壓、休克可靜脈滴注多巴胺、阿拉明等維持體循環收縮壓三、溶栓治療溶栓治療是直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉變為纖溶酶,迅速降解纖維蛋白,使血塊溶解;也兼有部分抗凝作用[16],大塊肺栓塞患者右心室后負荷的增加可導致右心室衰竭、體循環低血壓及休克這些均提示預后較差。溶栓治療可改善上述血液動力學不穩定狀態，溶栓治療，與單獨應用肝素治療比較有以下優點：1、可迅速溶解血栓，恢復肺組織再灌注，使血液動力學參數迅速改善；2、有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的復發率；3、可阻止慢性肺血管阻塞的發生、發展，從而降低肺動脈高壓的發生率。大塊與非大塊肺栓塞患者接受溶栓治療受益不同。多數學者認為,溶栓治療適用于大面積PTE并休克和低血壓者，對血壓正常、右室功能不全的次大面積PTE患者是否進行溶栓治療尚有爭議。但Konstantinides等[17]報道的一項研究(719例)結果表明，與單純抗凝治療相比容栓聯合抗凝治療可以使急性PTE的病死率和栓塞復發率降低，提示無絕對溶栓禁忌癥的次大面積急性PTE患者，溶栓治療可能更有益。Ⅱ溶栓治療的指征及禁忌證如果沒有絕對禁忌證，所有大塊肺栓塞的患者都接受溶栓治療。對于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動圖右心室功能不全證據 不是大塊又不是次大塊肺栓塞患者不應接受溶栓治療。報道10%的因非創傷猝死入院的患者50%的心電圖顯示電機械分離、心跳驟停的患者是PE引起。對于這些患者，常規的心肺復蘇罕見成功，必須迅速解除肺動脈而對院內發生心跳驟停且高度懷疑大面積PE，應在心肺復蘇過程中立即救生命，PE心肺復蘇過程中溶栓機制是溶栓藥物直接作用于肺動脈血栓栓塞，解除了引起心跳驟停的根本原因，并保持心肺復蘇過程中的血液動力學穩定；溶栓治療能夠溶解微血管中的纖維蛋白和微血栓，促進纖維蛋白原的分解，改善微循環的再灌注，從而保證機體組織的供血供氧，尤其有利于腦組織的再灌注，增加腦細胞對缺血的耐受性，有助于神經系統的保護。心肺復蘇過程中的溶栓治療有望成為一項挽救患者生命的有效措施。1、肺栓塞溶栓治療指征為：(1)大塊肺栓塞(超過兩個肺葉血環衰竭。2、肺栓塞溶栓治療的禁忌證：見表[18]。[表]大塊肺栓塞患者溶栓治療的禁忌證： 絕對禁忌證活動性內出血近期的自發性顱內出血 相對禁忌證大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10d內)月內出現過缺血型中風1個月內進行過神經外科或眼科手術近控制不好的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞110mmHg)期心肺復蘇近妊娠感染性心內腹炎糖尿病出血性視網膜病變肝腎疾病 性疾病Ⅲ溶栓的時間窗在當代溶栓治療方案中規定的溶栓治療的時間窗為癥狀發作后2周遲一天進行溶栓治療,其肺灌注顯象的療效評分下降0.8%,盡管如此，6-栓也是有效的[20]。Ⅳ溶栓方案1、美國食品藥物管理局批準的溶栓方案：鏈激酶負荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h維持24小時靜脈滴注(1977)；尿激酶負荷量4400U/kg/10minUkgh時(1978)；rt-PA100mg/2小時，持續靜脈滴注(1990)2、國內常用的溶栓酶和鏈激酶12--24小時輸注能迅速地使血凝快溶解，因而可更快的改善血流動力學不穩定狀態方案；尿激酶2萬IU/Kg2小時靜脈滴注；rt-PA100mg/2小時，持續靜脈滴注(1990)出血嚴重顱內出血發生率1%--9%其他發熱、過敏及低血壓，此外少有惡心、嘔吐、肌痛及頭痛。這些副作用主要發生在鏈激酶。溶栓治療前檢測：血型、血色素、血小板及凝血功能。溶栓過程密切檢測患者有無出血表現如血管穿刺部位、皮膚等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，密切觀察有無新神經系統癥狀及體征。大出血嚴重應終止溶栓，并輸血，出現顱內出血應作為急診，迅速與神經內科或外科聯系，決定治療。四、抗凝治療抗凝治療可防止肺栓塞發展和復發，常用的抗凝藥物普通肝素、低分子肝素和華法令治療，主要應用于①肺栓塞溶栓后；②不具有肺栓塞溶栓指征者，單獨抗凝治療。抗凝治療禁忌癥血小板減少、活動出血、凝血功能障礙、嚴重未控制的高血壓、近期手術者，但這些對確診肺栓塞的患者均為相對禁忌癥。大塊肺栓塞溶栓后應靜脈應用普通肝素。歐洲心臟病學會推薦劑量：負小時第一次測APTT。無低血壓、休克、右心功能不全的肺栓塞可用低分子肝素代替普通肝素，但大塊肺栓塞不能替代，因為在低分子肝素治療肺栓塞的實驗未包括這些患者。果手術部位仍有出血，治療應進一步延遲。妊娠使用肝素安全，因為不治療。口服抗凝制劑目前常用華法林鈉。應用肝素第一或第二天開始口服量更快達到目標INR(2--3)，反而有害，因此必須合并肝素4-5d，至時程取決于臨床事件的類型和并存的危險因素。因此對于存在暫時性危險因素復發率低的患者，3--6個月治療合適。對于第一次發作后無預知的危險因素的患者，應進行6個月的長期抗凝治療。對于惡性腫瘤或復法靜脈栓塞進行無限期抗凝治療(＞2年)口服抗凝劑最常見并發癥出血，其危險與抗凝程度有關，有足夠證 (1--2mg)對抗，如果患者出血嚴重，應靜脈注射維生素K和新鮮血漿或凝血酶原復合物。口服抗凝劑最重要的非出血副作用是皮膚壞死，發妊娠時口服抗凝劑能通過胎盤，在妊娠的前3個月可引起流產和胚可選用皮下注射肝素或低分子肝素作為長期治療。產后哺乳口服抗凝劑，因為即使應用華發林，在乳汁中并未發現藥物成分。五、介入治療介入治療包括：導管內溶栓、導管血栓搗碎術、局部機械消散術、球囊血管成行術、腔靜脈濾器置入術，此外還有一些介入治療方法，如電解質取栓術、負壓吸引取栓術等。但存在溶栓絕對禁忌證，或溶栓治療失敗而患者生命垂危時，可應用右心導管機械技術成功地將大塊血栓擊碎或進行栓子清除術。適應癥：急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；溶栓禁忌癥、開胸禁忌癥/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者介入治療，安全性較高、技術難度不大，是一種有效方法，有著廣闊的研究前景，但仍有待于進一步完善。肺栓塞為一常見的心肺疾病，病死率高，臨床易誤診、漏診。我們相信隨著診斷技術及水平的提高。治療方法的改進，臨床醫師將進一步提高對肺栓塞的認識，減少漏診及誤診率，使更多的患者得到及時的診參考文獻[1]王樂民，主編.急性肺動脈栓塞;從基礎到臨床.第一版.哈爾濱:黑龍江科學技術出版社,1999.18-21.[2]王樂民.肺栓塞臨床類型\表現及實驗室檢查.中國循環雜志,1998,11:193--196[3]張金風，肺栓塞26例臨床分析，臨床薈萃，2004，6：689-690[4]SamkoffJSComstockGW.Epidemiologyofpulmonaryembolism:mortalityinageneralpopulation.AmJEpidemiol,1981,114:488-496-565[5]GoldhaberSZ，VisaniL，DeRosaM.AcutePulmonaryembolism：clinicaloutcomesintheInternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry(ICOPER).lancet,1999,353:1386-1389[6]張文武主編急診內科學人民衛生出版社第一版2000．1872-877[7]劉春萍、劉蜜霞等老年住院患者肺血6栓栓塞的診斷中華老年醫學雜[8]馮丹、王建軍手術后急性肺栓塞猝死七例報告中華心血管雜志2002.12：764教科書,第5版陳灝珠主譯.北京人民衛生出版社,1999.1433-1453[10]程顯聲、程芮、馬秀平心電圖在急性肺栓塞診斷中的應用中華心血276[11]McConnellMV,SolomonSD,RayanME,etal.Regionalrightventrculurdandcysfunctiondetectedbyechocardiographyinauctepul