第四節頸部扭傷第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科頸部扭傷因各種暴力使頸部過度牽拉或扭轉暴力直接打擊，引起頸部軟組織損傷者，稱為頸部扭傷。臨床以胸鎖乳突肌和斜方肌上部損傷多見，青壯年發病率較高。第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【病因病理】頸部扭傷，多因頸項在外力的作用下突然過度前屈、后伸或旋轉而發生。如乘車時猝然減速所致頭部猛烈前沖，球類運動員在快速奔跑時頭部突然后仰，以及跌仆、嬉鬧時頸部過度扭轉等，均可使頸部突然扭轉或過度屈伸，肌肉驟然收縮或過度牽拉，造成頸項部肌肉起止點或肌腹部分纖維撕裂傷而形成頸部扭傷。第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【臨床表現】患者有明顯的外傷史。頸部疼痛常在傷后24—48小時加重，可向肩背部放射，頸部活動時疼痛加劇，常伴有酸脹感。檢查時在痛處可觸及痙攣的肌肉，如條索狀、板塊狀，局部有輕度腫脹或壓痛，頸部活動受限。重者頭歪向患側，頸部活動受限，以旋轉側屈受限明顯。x線檢查可排除頸椎骨折和脫位。第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【診斷與鑒別診斷】根據患者的外傷史、臨床表現及影像學檢查等，可明確診斷。x線檢查僅見頸椎生理弧度改變，無頸椎骨折脫位。但重癥患者出現頸神經根刺激和頸脊髓受壓的癥狀時，應做MRI或CT檢查，以除外隱匿的頸椎骨折脫位或韌帶等損傷。第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【治療】主要是解除因外傷疼痛引起的頸項部肌肉痙攣。手法和牽引具有良好的療效；使用藥物、理療等方法，能夠加速緩解肌肉痙攣，消除癥狀。1．手法治療損傷較輕、腫脹不明顯者。2．牽引與固定急性頸項部扭挫傷，癥狀嚴重。3．藥物治療損傷初期以祛瘀活血生新為主，4．其他療法局部熱敷、理療或針灸可緩解癥狀。第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【預后與康復】本病早期治療，預后良好，多無后遺癥。臨床癥狀減輕后，即可做頸項部屈伸、旋轉等功能鍛煉。在治療期間患者需有意識地放松頸部肌肉，盡量保持頭部于正常位置，避免長時間伏案低頭工作的習慣。睡眠姿勢要正確，枕頭不要過高、過低或過硬。要避免感受風寒濕邪。第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科第五節頸椎骨折脫位頸椎關節突的特點是短粗而呈柱狀，關節面呈卵圓形，呈前高后低約45°的傾斜位，故頸椎遭受屈曲暴力作用，易發生半脫位或脫位。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【病因病理】頸椎活動度大，穩定性較差，故各種形式的暴力均可引起頸椎骨折脫位，頸椎骨折脫位是脊柱損傷中較嚴重的一種，約占脊柱損傷的3．8％，多屬不穩定性骨折，易并發脊髓神經損傷。頸椎骨折與脫位的好發部位為頸5～6和頸1～2。1．上頸椎(寰樞椎)骨折脫位臨床較少見，主要原因是寰樞椎骨折脫位易合并高位截癱，使傷者因窒息而于院前死亡。2．下頸椎．(第3—7頸椎)骨折脫位臨床常見，各種形式的暴力均可造成。骨折脫位同時存在者，多為嚴重暴力所致，常合并不同程度的脊髓和神經根損傷。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【臨床表現】患者均有明顯的頭或頸外傷史。傷后頸項部疼痛，腫脹可不明顯，頭頸部活動障礙，并可出現頭部僵直偏歪、前屈僵硬、旋轉或后凸畸形。x線檢查可明確損傷的部位、類型、程度及移位形式。常規拍攝正、側及左右斜位片，寰樞椎骨折脫位需攝張口位，必要時尚需拍攝動力位片，以發現潛在的隱匿損傷。CT掃描可清楚地觀察骨折移位方向、椎管形態和頸髓有無受壓的征象，確定椎管內有無骨碎片，有利于估計頸髓損傷的平面及程度。MRI可從冠狀面、矢狀面及橫斷面上三維觀察椎管內外病理解剖征象。損傷早期，可明確分辨出脊髓水腫或血腫范圍和脊髓內出血；損傷晚期，通過MRI可觀察到有無脊髓萎縮、外傷性空洞。第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科1．上頸椎骨折脫位由于上頸椎的結構及位置特殊，故各類型損傷的臨床表現、并發癥及影像學檢查特點亦相差較大。第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科2．下頸椎骨折與脫位傷后頸部疼痛，屈伸和旋轉活動困難。頭頸部呈強迫性前傾畸形，頸部肌肉痙攣，壓痛廣泛，以損傷部位明顯。合并脊髓損傷者則伴有不同程度的癱瘓或伴有神經根痛，損傷部位在頸4以上者常合并有呼吸窘迫。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科(1)單純壓縮性骨折側位x線片顯示傷椎椎體呈楔形變，有時可并發關節突骨折。

(2)爆裂性骨折正側位片均可顯示。CT掃描可觀察骨折形態、移位情況及椎管內有無骨折片突入。

(3)雙側關節突脫位側位x線片顯示損傷節段椎體前移的距離至少是椎體矢徑的1／2，上位椎體的下關節突位于下位椎體上關節突的頂部(駕迭)或前方(交鎖)，相鄰棘突間隙增大。

(4)單側關節突關節脫位側位片顯示為脫位椎體向前移位的距離大于等于椎體矢徑的1／3，小于等于椎體矢徑的1／2。

(5)頸椎前半脫位x線表現可無異常發現。如小關節仍維持在半脫位狀態，側位片可顯示關節突的排列紊亂。

(6)頸椎骨折脫位x線表現可為上述各種損傷的綜合表現。

(7)伸展型損傷主要x線表現為椎體前下緣撕脫骨折；MRI檢查可發現椎間盤及椎前軟組織的損傷，被認為是伸展型頸椎損傷的特征性表現。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【診斷與鑒別診斷】根據患者明確的外傷史、癥狀、體征及影像學特點，診斷一般即可確立。應注意與顱腦損傷鑒別診斷，顱腦損傷與頸髓損傷并存時更應仔細鑒別。寰椎可在無外傷情況下發生自發性半脫位，常因咽部炎癥浸潤引起寰椎橫韌帶充血而變松弛，多見于兒童，又稱繼發性或自發性寰椎半脫位。樞椎齒狀突骨折合并遲發性脊髓病者較多見，系傷后齒狀突無移位或移位較小而未出現神經癥狀，未獲治療或治療不當，寰樞椎逐漸移位所致。頸椎過伸型脫位，就診時多能自行恢復，疑診者需拍攝動力側位片確定，可見損傷節段明顯不穩，尤其在過伸位片，上位椎體后移。前縱韌帶斷裂時，有時可見損傷節段椎體前下緣三角形撕脫骨折。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【治療】1．現場救護與搬運急救和搬運不當可加重不穩定型骨折的錯位，使脊髓損傷平面上升或由不全損傷變為完全性脊髓損傷。因此對頸椎損傷患者，要有專人托住頭部并沿縱軸略加牽引，使之與軀干保持一致做平行移動，嚴禁將患者頭頸部屈曲或旋轉。轉運過程中要觀察呼吸道有無阻塞并及時排除，檢查呼吸、心率和血壓等變化，以便及時處理。2．牽引復位與固定枕頜帶牽引，適用于單純性骨折無移位者，牽引懸重一般為3。5kg。顱骨牽引是非手術治療頸椎骨折脫位的主要措施。牽引懸重可根據需要而定，初始重量為5—15kg，牽引方向應根據損傷機制及骨折類型而定，骨折脫位一旦復位，即應用3。4kg懸重維持牽引。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【治療】3．手術治療治療的目的是恢復頸椎正常的解剖序列，重建頸椎的穩定性，恢復椎管容積，解除椎管壓迫，為早期康復創造條件；同時亦可減少臥床時間、護理工作量和并發癥。4．上頸椎損傷(寰樞椎骨折脫位)的治療上頸椎損傷無論是否伴有脊髓損傷，均應按危重病例處理，并做好氣管插管或切開等急救措施的準備。5．下頸椎損傷（頸3—7骨折脫位)的治療第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【預后與康復】單純寰椎骨折預后良好，僅個別病例可繼發枕大神經痛。伴有顱腦等并發傷者，如漏診而影響及時治療，常有后遺癥。寰樞椎半脫位及自發性脫位如治療及時，預后佳。單純性寰樞椎脫位，不伴有脊髓受壓癥狀及早期病例經治療后神經癥狀恢復者，預后一般較好。脫位嚴重、陳舊性以及伴有明顯脊髓受壓癥狀者預后較差。齒狀突骨折伴寰椎脫位者，除伴有頸髓損傷及齒狀突不愈合者外，一般預后較前者為好。第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科第七章，胸腰骨盆損傷第一節胸壁軟組織損傷胸壁軟組織損傷系指胸壁肌肉、韌帶、筋膜和皮下組織等軟組織的損傷。本病臨床常見，多發生于青壯年。

第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【病因病理】直接暴力和間接暴力均可導致胸壁軟組織損傷。若因外來暴力直接沖撞擠壓胸壁，如拳擊、鈍器擊打，或摔倒時硌傷胸部等，致使胸壁軟組織受傷，傷后局部發生滲出、出血、腫脹等無菌性炎癥，或炎癥刺激胸壁末梢神經而出現傷部疼痛，稱為胸部挫傷。若在抬、扛、提、舉等勞動或運動中，因動作過猛或用力不均衡，驟然閃挫，或急驟之咳嗽、噴嚏等，致使胸壁肌肉猛力收縮，均可造成肌肉棹經受牽拉而痙攣，甚則肌纖維、韌帶或筋膜撕裂，發生局部組織出血、水腫和炎性滲出等病理改變，或導致胸肋或肋橫關節紊亂(錯縫)。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【臨床表現】患者有明顯的胸部外傷史。傷后胸脅部疼痛、脹悶，疼痛可放射到肩背部，咳嗽、呼吸、抬肩或活動上肢時疼痛加重。胸部進傷者感胸部悶痛，且痛無定處，俯仰轉側時疼痛加重，局部壓痛不明顯或壓痛范圍較廣泛；胸部挫傷者疼痛部位固定，傷及神經時，可有刺痛感。胸部進傷者局部無固定壓痛，無明顯腫脹和瘀斑；胸部挫傷者局部壓痛，有腫脹和瘀斑。胸廓擠壓試驗陰性。x線檢查無骨折征。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【診斷與鑒別診斷】診斷主要依據患者的典型外傷史、臨床癥狀和體征。鑒別診斷首先應與肋骨骨折區別，骨折患者局部可觸及骨擦音，胸廓擠壓試驗陽性，x線檢查可見骨折征。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【治療】1．手法治療手法治療多用于疼痛緩解期或胸肋關節紊亂者，可選用按摩、掌揉、拍擊、捋順、分筋等手法。施術重點在傷處及肋間肌，以消腫止痛，解除痙攣。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科

2．藥物治療

(1)內服藥傷氣證治宜疏肝理氣止痛，方用柴胡疏肝散、金鈴子散加減。傷血證治宜活血化瘀止痛，方可選用復元活血湯或血府逐瘀湯加減。氣血兩傷證治宜活血化瘀、理氣止痛并重，方用柴胡疏肝散、復元活血湯、血府逐瘀湯加減。胸脅陳傷證治宜行氣破瘀，佐以調補氣血，方用活血止痛湯加減，瘀血積滯者，用三棱和傷湯加黃芪、黨參等。

(2)外治法胸部挫傷而局部瘀腫疼痛者，宜用消瘀退腫、行氣止痛類藥膏外敷，可選用消瘀止痛藥膏、雙柏散、消炎散等。陳傷隱痛或有風寒濕痹痛者，宜用溫經散寒、祛風止痛類膏藥外貼，可選用狗皮膏藥、萬應膏、萬靈膏等。

3．其他治療胸壁挫傷之急性期，可選用2％普魯卡因2ml加醋酸潑尼松龍12．5mg痛點注射。注意勿刺傷胸膜，以免發生氣胸或皮下氣腫。此外局部熱敷和理療等也有一定的療效。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【預后與康復】急性期應取半臥位休息，并用胸帶固定胸壁，以限制局部之肋間活動，減輕疼痛。緩解期患者盡量下地行走活動，應加強深呼吸活動鍛煉，鼓勵咳嗽，避免感受風寒，并指導患者做上肢抬舉和擴胸運動。胸壁軟組織損傷一般預后較好，但新傷失治或治療不當，均可使瘀血散而不盡，或結而不化，成為陳傷，而病情纏綿不愈。第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科第二節肋骨骨折1．骨折機理及病理特點肋骨骨折可由直接暴力或間接暴力造成，亦可由兩者合并作用所致。此外，肌肉牽拉作用偶可導致骨折。各種類型的暴力所造成的骨折各有不同的發生機理及病理特點。2．分型臨床上一般將肋骨骨折分為單處骨折和雙處骨折兩大類。第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【并發癥】單一肋骨骨折，因有肋間肌交叉附著，很少發生移位。如擠壓暴力較大，骨折多發生于肋骨彎曲部并向外移位，一般不傷及胸膜；但如系直接暴力打擊，骨折端可向內移位，則損傷胸膜的概率較大，肋間動、靜脈也可能破裂，從而引起血胸、氣胸或皮下氣腫。1.氣胸肋骨骨折后，由于胸壁或肺裂傷，致使空氣進入胸膜腔而形成氣胸。如空氣進入胸腔后，傷口迅速閉合，空氣不再進入胸腔，此為閉合性氣胸；與此相對，如胸膜腔通過傷口與外界相通，呼吸時空氣自由出入胸腔，則為開放性氣胸。2．血胸肋骨骨折后，骨折端刺破肺血管、肋問動脈、胸廓內動脈甚至大血管，致使血液進入胸膜腔而形成血胸。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【臨床表現】肋骨骨折患者多有明顯的外傷史。傷后骨折處疼痛，咳嗽及深呼吸時疼痛加劇；患者多有不同程度的胸悶感或呼吸困難；局部胸壁腫脹，或可觸及皮下氣腫；單根肋骨單處骨折者．局部壓痛多較明顯且局限，有時可觸及骨擦音。胸廓擠壓試驗陽性；局部胸壁浮動者，可出現反常呼吸。x線檢查除應拍攝正位片外，必要時還應拍攝切線位片，以防漏診。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【診斷與鑒別診斷】由于肋骨骨折的特殊解剖形態及其迂曲的走行，骨骼之間重疊明顯，加之骨折多發生在兩側，故肋骨骨折的診斷主要依據患者的外傷史、臨床癥狀和體征，當胸廓擠壓試驗陽性或觸及可疑骨擦音時，不可排除肋骨骨折的可能。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科【治療】1.手法整復單純肋骨骨折，因有肋間內、外肌的保護和其余肋骨的支持，故大多較穩定，無明顯移位或輕度移位，故一螋無需手法整復。移位明顯的骨折，只有在患者全身及局部條件允許的情況下，方可考慮手法復位。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科2．手術治療新鮮開放性肋骨骨折，在清刨、處理完胸腔內損傷后，可用鋼絲纏繞固定骨折斷端。對于持續性胸腔大出血者、胸腔臟器損傷者應開胸探查，術后行閉式引流。多根雙處肋喜骨折，必須迅速固定胸部，以減小浮動胸壁產生反常呼吸引起的呼吸循環障礙。浮動胸壁范圍較小者，采用加壓包扎固定法即可制止反常呼吸。對浮動胸壁范圍較大，置，呼吸明顯者，需采用肋骨固定術。其方法為：在浮動胸壁的中央，選擇1～2條堅硬的肋骨，局麻下，用布巾鉗夾住內陷的肋骨，通過滑動牽引來消除胸壁浮動。第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊柱二科3．肋間神經阻滯術適用于單根或多根單處肋骨骨折，以解除疼痛，使之能有效呼吸和咳嗽，避免發生肺部感染等并發癥。其方法是于患側背部距棘突4—6cm處或骨折近端進針。進針刺中肋骨后，沿肋骨下移，當針尖至肋骨下緣時，于該處注入1％利多卡因