腹腔鏡下膽囊切除的術(shù)中護(hù)理和配合第一頁，共35頁。12

適應(yīng)癥及優(yōu)勢(shì)術(shù)前準(zhǔn)備3

手術(shù)配合45膽囊的解剖腹腔鏡手術(shù)器械第二頁，共35頁。腹腔鏡手術(shù)器械雙極電凝常用的腹腔鏡器械有：穿刺針、套管針、分離鉗、電凝鉤及電凝棒、施夾器和鈦夾、剪刀、持針器第三頁，共35頁。腹腔鏡手術(shù)示意圖什么是腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)即應(yīng)用直徑5mm~10mm的腹腔鏡,經(jīng)直徑1cm的穿刺孔進(jìn)入腹腔內(nèi)，再放置其他微創(chuàng)器械進(jìn)入腹腔進(jìn)行的手術(shù)。腹腔鏡用冷光源提供照明，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)將圖像顯示到顯視器上。然后醫(yī)生通過觀察顯視器進(jìn)行手術(shù)。由于腹腔鏡手術(shù)多采用2～4孔操作法，其中一個(gè)開在人體的肚臍附近，手術(shù)后基本看不到。所以，僅在上腹部留有1～3個(gè)0.5～1厘米的手術(shù)切口。所以，有人稱之為“鑰匙孔手術(shù)”、“微創(chuàng)手術(shù)”或“微入路手術(shù)”。經(jīng)過近三十年的發(fā)展，目前我國開展的腹腔鏡外科手術(shù)種類多達(dá)幾十種（幾乎包括所有的傳統(tǒng)開腹手術(shù)）。第四頁，共35頁。腹腔鏡的組成1腹腔鏡設(shè)備的組成攝像顯示系統(tǒng)：（1）內(nèi)窺鏡；（2）攝像機(jī)及電子攝像頭；（3）冷光源；（4）顯視器；（5）全自動(dòng)氣腹機(jī)；（6）高頻電刀；（7）超聲刀。冷光源氣腹機(jī)攝像機(jī)顯示器高頻電刀超聲刀第五頁，共35頁。全自動(dòng)電子氣腹機(jī)的使用程序

氣腹機(jī)直接與二氧化碳鋼瓶連接，有微電腦連續(xù)不斷的監(jiān)測(cè)腹腔壓力。使用前正確連接各管道，檢查二氧化碳?xì)鈮菏欠褡銐颍扇诵g(shù)中腹腔壓力設(shè)12~15mmHg,小兒為8~10mmHg.超過此壓力，氣腹機(jī)自動(dòng)報(bào)警；為保證患者的安全，術(shù)中先以低流量充氣，然后根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)其流量。手術(shù)結(jié)束后，先關(guān)二氧化碳鋼瓶總閥，放盡余氣，再關(guān)機(jī)。CO2氣腹機(jī)第六頁，共35頁。高頻電刀的注意事項(xiàng)腹腔鏡手術(shù)分離、切割、止血靠高頻電刀來完成。由于使用高頻電刀有一定的危險(xiǎn)性，為預(yù)防意外，使用時(shí)應(yīng)注意，去除患者佩戴的金屬物品，保證患者不接觸手術(shù)床金屬部分，負(fù)極板放置于患者肌肉豐富處，盡量靠近手術(shù)部位，以使電流通過最短的途徑安全返回電凝器。避免患者與床有液體接觸，導(dǎo)致觸電。術(shù)中根據(jù)手術(shù)的需要選擇電凝電切工作模式。高頻電刀及超聲刀第七頁，共35頁。腹腔鏡的開關(guān)機(jī)順序開機(jī)順序：氣腹機(jī)→高頻電刀→顯示器→攝像機(jī)→冷光源。關(guān)機(jī)順序則相反。腹腔鏡膽囊手術(shù)示教第八頁，共35頁。腹腔鏡器械的滅菌方法1過氧化氫低溫等離子滅菌：低溫等離子滅菌法作用迅速、無菌、無刺激、不致敏、性能穩(wěn)定、使用方便。滅菌過程的各階段都是在干燥的低溫環(huán)境下運(yùn)行，因此不會(huì)損壞對(duì)熱或水汽敏感的器械，對(duì)金屬和非金屬器械都適用，滅菌時(shí)間50至60分鐘，等離子滅菌后的手術(shù)腔鏡器械可保存3個(gè)月。過氧化氫低溫等離子滅菌器第九頁，共35頁。腹腔鏡滅菌方法滅菌后的腹腔鏡器械第十頁，共35頁。腹腔鏡滅菌方法2、高壓蒸汽滅菌：僅有少數(shù)全金屬的吸引管、套管針可以用高溫、高壓滅菌，其他的腹腔鏡器械都不能用高壓滅菌法。3、氣體熏蒸滅菌：適用于不能用高壓和溶液浸泡滅菌的腹腔鏡器械，如光纜、超聲刀手柄、電刀線、腹腔鏡鏡頭等等。主要方法有戊二醛熏蒸滅菌法。第十一頁，共35頁。膽囊的解剖膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結(jié)締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標(biāo)志性分界點(diǎn)。第十二頁，共35頁。膽囊的解剖膽囊三角是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈穿行，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。第十三頁，共35頁。適應(yīng)癥1有癥狀的膽囊疾病：膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等。23容易引起膽囊癌變的膽囊疾病.無癥狀但有合并癥的膽囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障礙疾病穩(wěn)定期第十四頁，共35頁。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)出血少

創(chuàng)口小疼痛輕住院時(shí)間短恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)第十五頁，共35頁。術(shù)前準(zhǔn)備體位仰臥位，打孔成功后，采用頭高足低30°，向左傾斜10°~15°，以使內(nèi)臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露膽囊三角電凝器負(fù)極板貼于患者體毛較少、肌肉豐富、血運(yùn)豐富，靠近手術(shù)區(qū)域處第十六頁，共35頁。用物準(zhǔn)備常規(guī)器械TEXT腹腔鏡設(shè)備常規(guī)手術(shù)器械包手術(shù)衣，手術(shù)巾，一次性用物。顯示器、攝像機(jī)、電纜，冷光源、CO2

氣腹機(jī)、單雙極高頻電刀、沖洗吸引器等。氣腹針、攝像鏡頭、5mm與10mm穿刺套管各二、轉(zhuǎn)換器、電凝鉤、抓鉗、分離鉗、剪刀、吸引器頭、鈦夾及鈦夾鉗、CO2

氣腹連接管等，專用器械第十七頁，共35頁。手術(shù)配合消毒皮膚：準(zhǔn)備卵圓鉗消毒碗，碘伏紗布若干。

(消毒范圍：上至兩乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線)第十八頁，共35頁。手術(shù)配合器械護(hù)士提前１５分鐘洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、器械。做到邊清點(diǎn)，邊檢查器械性能，邊排列。鋪巾順序：遠(yuǎn)側(cè)-近側(cè)相對(duì)污染-清潔（四張治療巾中單剖腹單兩層）層數(shù):4-6層第十九頁，共35頁。手術(shù)配合建立氣腹:

將氣腹針插入腹腔，然后吹入二氧化碳制造氣腹

正確連接各種儀器部件、導(dǎo)線，接通電源，用一次性鏡套將攝像頭裝入，連接好攝像機(jī)。調(diào)節(jié)光源亮度，保持亮度適宜第二十頁，共35頁。手術(shù)配合腹腔穿刺，三孔或四孔法A(觀察孔)：臍部B(主操作孔)：劍突下C(輔助操作孔)：右側(cè)肋緣下鎖骨中線處D(第二輔助孔)：右側(cè)腋前線肋緣下我院多采用三孔法（無D孔）BACD第二十一頁，共35頁。手術(shù)配合探查腹腔:遞無齒抓鉗，經(jīng)輔助操作孔進(jìn)入腹腔。遞轉(zhuǎn)換套管及電凝鉤經(jīng)主操作孔進(jìn)入腹腔。二者合作進(jìn)行探查，決定手術(shù)。暴露肝、十二指腸韌帶：遞無齒抓鉗夾住膽囊推向膈頂，向上提起，暴露肝門，解剖膽囊三角。第二十二頁，共35頁。手術(shù)配合處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈：遞電鉤及止血鉗，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉，遞剪刀剪斷。第二十三頁，共35頁。手術(shù)配合切除膽囊:夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，遞電凝構(gòu)及轉(zhuǎn)換器，順行切除膽囊。取出膽囊:遞中號(hào)血管鉗夾住，尖刀切開小口，吸凈膽汁，遞取石鉗取出結(jié)石，拉出膽囊。第二十四頁，共35頁。手術(shù)配合沖洗檢查:遞沖洗管，接好沖洗裝置，沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面及膽囊床有無滲血，膽漏情況拔除套管縫合穿刺孔:排盡腹內(nèi)殘氣，拔出套管，遞紗布止血，用角針穿四號(hào)線，縫合皮膚，并用敷貼敷蓋傷口第二十五頁，共35頁。腹腔鏡手術(shù)后注意事項(xiàng)：

術(shù)后6h內(nèi)采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管術(shù)后12h即可讓病人進(jìn)少量流質(zhì)飲食,不要給病人含糖食物手術(shù)切口1cm，因此一周后傷口敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢復(fù)正常活動(dòng)第二十六頁，共35頁。腹腔鏡手術(shù)后器械清理

手術(shù)后器械立即用流動(dòng)水徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物。第二十七頁，共35頁。將初步清洗后的器械置于多酶洗液中浸泡腹腔鏡手術(shù)后器械清理第二十八頁，共35頁。用軟毛刷刷洗內(nèi)鏡各部件及彎曲部，關(guān)節(jié)、螺絲均拆開清洗腹腔鏡手術(shù)后器械清理第二十九頁，共35頁。腹腔鏡手術(shù)后器械清理

將各鉗軸關(guān)節(jié)打開第三十頁，共35頁。腹腔鏡手術(shù)后器械清理

將各鉗軸關(guān)節(jié)打開第三十一頁，共35頁。腹腔鏡手術(shù)后器械清理

將各鉗軸關(guān)節(jié)打開第三十二頁，共35頁。1，清洗：將器械拆開后用流動(dòng)水清洗，用高壓水槍沖洗管腔內(nèi)部，防止血液體液殘留。2，吹干：沖洗后用高壓氣槍吹干器械包