關于護理評估表的應用第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一護理程序的發展護理評估護理評估量表的應用主要內容2第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一3護理程序(nursingprocess)：是一種系統地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法。是一個持續的、循環的、動態的過程。護理程序的發展Xi現代護理學不斷發展的結果Xi以病人為中心、護理工作科學化的重要標志第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一1955

赫爾首次提出護理是按程序進行的工作1961

奧蘭多第一次使用了“護理程序”一詞。1965約翰遜等專家將護理程序分為三個步驟

約翰遜：評估、決定、行動

奧蘭多：病人行為、對護士的反應、護理行動

威登貝克：識別、行動、評價

4護理程序的發展第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一1967護理程序進一步發展成為四個步驟：評估、計劃、實施、評價。

1973蓋比和拉文使護理程序成為五個步驟：評估、診斷、計劃、實施、評價。5護理程序的發展第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一80年代李式鸞博士將以護理程序為中心的責任制護理引入我國。1994袁劍云博士開始在我國推廣以護理程序為核心的系統化整體護理。

2001袁劍云博士又在我國介紹了以護理程序為基本框架的臨床路徑。6護理程序的發展第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一護理工作方法護理程序BECDA評估診斷計劃評價實施第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一8護理程序的發展護理評估護理評估量表的應用主要內容第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一9護理評估（nursingassessment）：是有計劃、有目的、有系統地收集病人資料的過程。根據收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據。護理評估的定義系統地、連續地收集、組織、核實和記錄資料的過程目的：找出護理對象存在的健康問題第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一護理評估評估是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一11主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統或借助醫療儀器檢查出的癥狀和體征。護理評估收集的資料分類第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一12交談法觀察法體格檢查查閱相關資料護理評估的資料收集方法第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一13四史五方面六心理、社會七體檢護理評估的內容第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一14現病史：發病情況主要癥狀病因與誘因病情的發展與演變伴隨癥狀診治經過既往史遺傳史過敏史四史第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一15飲食休息與睡眠排泄自理情況嗜好及保健措施五方面第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一16精神狀態對疾病的認識心理狀態性格與交往能力家庭關系經濟狀況六心理、社會第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一17生命體征身高體重一般狀況頭、頸、胸腹脊柱、四肢神經系統七體檢第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一18根源分析環境設備機人護士不能全面全程的了解自己的病人護士的工作得不到患者的認可信息系統不完善，反復書寫同一護理文件評估不到位危險因素評估未體現重要因素入院評估流于形式，問題無記錄未建立整體護理的模式不清楚整體護理的內容專科護理評估缺失缺乏風險意識層級護士管理劃分不明顯，高層級護士工作積極性不高，不能帶動低年資護士缺乏對護士管理病人情況的評價方法各專業的專科護理發展不完善整體護理的培訓未普及到全院臨床護理工作繁忙部分責任醫生不愿與責任護士就患者問題進行交流第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一19護理程序的發展護理評估護理評估量表的應用主要內容第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一護理評估表的分類我院常用1種各科室制定我院常用12種入院評估專科評估危險因素評估第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一21住院患者（入院、轉入）評估表第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一22例:急性闌尾炎(一)術前評估1.健康史(1)一般情況(2)現病史(3)既往史2.身體狀況(1)局部(2)全身(3)輔助檢查3.心理、社會狀況(二)術后評估麻醉、手術方式，生命體征，切口，引流，并發癥專科護理評估表第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一23相關危險因素評估表第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一24相關危險因素評估第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一相關危險因素評估表的應用此評估結果提示我們提出哪些護理問題？應采取的護理措施？評估目的評分內容評估標準結果分析每個評估表我們需要關注此評估表主要評估哪些內容每項的得分標準如何得分為什么選擇該評估表第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一1.患者入院護理評估表1.一般資料2.護理體檢3.疾病評估（Glasgow、肌力、營養評估）4.高危評估（壓瘡、脫管）患者入院后通過對患者的評估全面了解患者評估目的評估內容評估標準結果分析舉例說明：1.既往史、過敏史：提醒用藥安全2.基礎生命體征：提醒檢測范圍3.體位、皮膚、排便方式等：提醒壓瘡的危險因素4.吞咽、置管：誤吸、管路滑脫5.視力、聽力：跌倒等1.一般資料：既往史、過敏史、民族、文化程度、住院費用2.護理體檢：基礎生命體征、體位、皮膚、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齒、視力、聽力、引流管、靜脈導管、吸煙、飲酒3.疾病的評估、高危評估：有危險因素的附表評估4.資料收集者：必須了解患者第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一2.跌倒危險因素評估表表一：年齡、跌倒史、意識狀態、活動狀態、身體平衡、步態、合作程度表二：疾病、癥狀、復方用藥評估患者有無跌倒的風險.評估目的評估內容評估標準結果分析1.是否存在危險因素？2.哪項內容存在危險因素？3.該項內容能否改善？4.護理措施有哪些？逐項評估，表一+表二得分為危險因素得分，結果小于25分存在危險因素，需要每班續評。出自于夏文君在護理管理雜志2009年住院病人跌倒危險因素評估量表的設計與應用第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一3.Barthel指數評定量表進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯判斷患者的自理能力，分級護理的依據.評估目的評估內容評估標準結果分析1.患者是否需要人照顧2.是否存在跌倒的風險3.是否存在進食困難存在營養不良或是有唔系的可能4.是否存在壓瘡或深靜脈血栓的危險重度依賴≤40分中度依賴59-41分輕度依賴60-99分無需依賴100分引自美國MahoneyFI,BrthelD在1965年的馬里蘭州醫學雜志首先發表第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一4.Glasgow昏迷評分量表睜眼反應語言反應運動反應對意識障礙患者進行評估評估目的評估內容評估標準結果分析1.是否存在墜床的危險2.是否存在壓瘡的危險3.患者營養攝入是否受影響4.是否存在拔管的風險1.14-15分為正常2.8-13分為中度意識障礙3.≤7分為淺昏迷4.3分為深昏迷出自于1974年格拉斯哥大學SouthernGeneral醫院的神經外科教授GrahamTeasdale和

BryanJ.Jennett發明并使用第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一5.Braden壓瘡危險性評估表1.感知能力2.潮濕度3.活動能力4.移動能力5.營養攝取能力6.摩擦力剪切力是否存在壓瘡的危險評估目的評估內容評估標準結果分析1.感知能力受限：提示加強觀察，避免異物刺激2.潮濕度得分低：提示勤更換被服，加強皮膚護理3.活動能力的評估：提示給予哪些方面的幫助等等1.總分為23分2.≤9分為極高危，需每天評估3.10-12分為高危，需隔日評估4.13-14分為中度高危，需每周評估兩次5.15-18分為低度高危，需每周評估一次Braden量表是由美國的Braden和Bergstrom兩位博士于1986年制訂的第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一6.肌力評估表肢體活動范圍及對抗外力的能力評估患者肢體活動能力評估目的評估內容評估標準結果分析1.0-4級是否存在壓瘡的風險（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、腳趾等）2.需要肢體功能鍛煉，提供健康指導3.是否存在跌倒墜床等危險0-5級第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一7.非計劃性拔管評估表意識、疾病史、年齡、用藥、約束、管路數量、合作程度、心理狀況、置管前教育、癥狀：咽痛、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸困難、咳嗽等。評估患者是否存在拔管的危險，保證置管安全評估目的評估內容評估標準結果分析意識：能否正常交流疾病史：肺、肝性腦病、精神異常、老年癡呆等年齡：高齡導致腦萎縮用藥：精神癥狀約束：是否有效管路多、不合作、悲觀、不了解至關重要性、其他癥狀影響等每項最低1分，最高4分，總分40分，<25分為高危人群第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一8.營養狀況評估表近3各月體重變化情況疾病情況評估患者的營養狀況評估目的評估內容評估標準結果分析1.存在風險的判斷是否存在壓瘡等其他風險2.了解患者近期血色素情況3.了解患者進食情況及靜脈營養情況4.根據疾病如何做好飲食指導大于等于3分存在營養風險小于3分需要每周重測營養風險篩查(NRS2002)是歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）推薦使用的住院患者營養風險篩查方法第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一9.疼痛評估表患者主訴評估患者的疼痛程度評估目的評估內容評估標準結果分析1.是否需要藥物干預2.如何做好心理指導，轉移患者注意力3.是否影響患者疾病的恢復4.置管患者是否存在拔管的風險無、輕、中、重、劇烈、無法忍受出自于中華醫學會重癥醫學分會《ICU病人鎮痛鎮靜治療指南》2006版第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一10.深靜脈血栓形成風險評估表疾病、年齡、特殊人群、臥床、家族史等評估患者是否存在危險因素評估目的評估內容評估標準結果分析1.應采取的護理措施2.如何做交接班3.如何觀察患者的肢體是否發生血栓4.如果發生血栓后該如何處理？分數累加，分值越大危險因素越大第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一43我科常用評估表第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一如何完成對患者的評估？AddYour11111Text第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一45你今天做了那些事情？護理程序第四十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一總結評估是護理程序的開始，是護士通過與病人交談、觀察、護理體檢等方法，有目的、有計劃、系統地收集護理對象的資料，為護理活動提供可靠依據的過程。評估的準確與否直接影響護理診斷的確定、護理計劃的制訂和實施，影響護理目標的實現。護理程序實施的過程中，還應對病人進行隨時評估，以便及時確定病情進展情況，發現病人住院期間出現的新問題，及時調整護理計劃。因此，評估貫穿于整個護理過程之中。第四十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期一總結如果一位護士不能準確評估病人，找不準所護理病人的護理問題所在，病人就得不到護理措施的落實，豈不是那位病人的問題就得不到解決，評估是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃