附件1：裝————————————————————裝————————————————————訂————————————————————線農機事故案卷事故類別肇事人肇事機械肇事時間肇事地點傷亡人數經辦人備案單位立卷時間中華人民共和國農業部制附件2：卷內目錄序號名稱日期頁號備注1234567891011121314151617181920附件3：農機事故案件登記表第號案由案件來源接報時間接報方式農機名稱型號號牌報案人姓名（名稱）性別報案（聯系）電話住址（或單位）附注接報記錄：受案人意見簽名：年月日領導批示意見簽名：年月日附件4：農機事故認定書（簡易程序）第號事故時間：年月日時分事故地點：當事人姓名聯系方式駕駛證號農機名稱及號牌農機事故事實當事人：責任及調解結果當事人：（專用章）事故解決人員：年月日注：有下列情形之一或者調解未達成協議及調解生效后當事人不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟：1.當事人對農機事故認定有異議的；2.當事人拒絕在事故認定書上署名的；3.當事人不批準由農機事故解決人員調解的。附件5：農機事故不予備案（調解）告知書第號:對你（單位）提出的一案，經本機關審查認為：。根據《農業機械事故解決辦法》第條的規定，決定不予備案（調解）。特此告知。（專用章）年月日

附件6:移送（交）案件告知書第號：本機關接到報案/受理的一案，經核查，不屬于農機事故/不屬于本機關管轄范圍/涉嫌犯罪，根據有關規定，現將該案件移送（交）你機關解決。隨函附送以下材料和物品，請查收。1.現場勘查筆錄2.詢問筆錄3.扣押物品、清單（移送單位印章）年月日移送（交）案件告知書（回執）：你機關移送（交）的一案的以下材料和物品，已收到：1.現場勘查筆錄2.詢問筆錄3.扣押物品、清單（案件接受單位印章）年月日附件7：農機事故備案登記表×農機立字[20××]第××××××號事故時間年月日時分事故地點農機名稱型號號牌報案內容初步調查內容辦案人意見事故解決人員：年月日領導批示意見署名：年月日

附件8：農機事故現場勘查筆錄事故時間年月日時分天氣:事故地點農機名稱型號號牌勘查時間年月日時分至年月日時分勘查人員單位：勘查人員姓名：現場勘查人員:記錄人：當事人或見證人:備注：第頁共頁農機事故現場勘查筆錄（續頁）現場勘查人員:記錄人：當事人或見證人:備注：第頁共頁附件9：農機事故現場圖農機事故名稱：事故時間年月日時分繪圖時間年月日時分事故地點天氣北說明：勘查人員：繪圖人員：當事人或見證人：附件10：農機事故勘查照片事故時間：年月日時分天氣：地點：攝影人員：攝影時間：年月日時分附件11：于年月日收到農機事故解決人員：農機事故當事人陳述材料姓名：性別：民族：出生日期：身份證號碼：籍貫：文化限度：農機名稱/機型：/登記日期：號牌號碼：駕駛證名稱/號碼：/領證日期：保險憑證號：戶籍所在地：現住址：聯系方式：經我自行請求（應農機事故解決人員的規定），現將農機事故通過陳述如下：當事人：年月日附件12：詢問筆錄第次詢問時間：年月日時分至年月日時分地點：詢問人：工作單位：記錄人：工作單位：被詢問人姓名：曾用名：性別：民族：出生日期：文化限度：戶籍所在地：現住址：被詢問人身份證件名稱及號碼：聯系方式：問：我們是省縣農機安全監理機構的事故解決人員（出示證件），現對你進行詢問。對我們的提問，你有如實回答的義務和陳述、申辯的權利；與本案無關的問題，有權拒絕回答，有規定我們辦案人員和負責人回避的權利，對以上告知你聽清楚了嗎？答：問：你提出回避申請嗎？答：問：我們對你作的本次筆錄，是否規定保密？答：被詢問人：年月日第頁共頁

詢問筆錄（續頁）詢問人：被詢問人：記錄人：年月日第頁共頁附件13：農機事故視聽材料目錄序號內容摘要錄音、錄像承辦人及制作時間附件14：扣押決定書×農機扣字[20××]第××××××號當事人聯系方式地址鑒于當事人肇事后企圖逃逸\拒不斷止存在重大事故隱患農業機械的作業或者轉移，依據《農業機械安全監督管理條例》第四十一條，本機關決定對當事人駕駛(所有)的及進行扣押,扣押期限為日。當事人對本決定不服的,可以自收到本決定之日起60日內，向局（委員會）或人民政府申請行政復議，或者自收到本決定之日起3個月內，向人民法院提起行政訴訟。事故解決人員：當事人署名或蓋章：（農業機械化主管部門印章）年月日注：1.決定書中應注明扣押物品數量。2.此決定一式二份（存檔、當事人各一份）。附件15：扣押物品清單扣押時間：年月日時分扣押地點：編號物品名稱數量規格領取人署名領取時間備注當事人：事故解決人員:注：此清單一式二份（存檔、當事人各一份）。附件16：證據登記保存清單當事人：時間：地點：因你（單位）涉嫌一案，依據《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款，本機關需要對你（單位）的下列物品先行登記保存：序號物品名稱數量規格領取人署名領取時間備注事故解決人員：當事人署名或蓋章：（印章）年月日注：此清單由農機安全監理機構按上述格式制作，一式兩份（存檔、收件人各一份）。附件17：農機事故搶救費支付（墊付）告知書第號：農業機械駕駛操作人駕駛操作的，在發生農機事故。根據有關規定，請你單位在接到本告知后為受傷人員向醫院支付（墊付）費用。收據由你單位暫存。特此告知。（印章）年月日農機事故解決人員：電話或通訊地址：附件18：檢查、鑒定委托書被委托單位聯系人聯系電話委托內容：（印章）年月日附件19：領導批示農機事故調查報告書事故解決人員：年月日注:本文書不局限于一頁。附件20：農機事故認定書×農機認字[20××]第××××××號農機事故發生時間：天氣：農機事故發生地點：當事人、事故機械、事故現場等基本情況：農機事故發生通過：農機事故證據及事故形成因素分析：當事人導致農機事故的過錯及責任或者意外因素：事故解決人員：（專用章）年月日當事人對農機事故認定有異議的，可以自農機事故認定書送達之日起3個工作日內，向上一級農機安全監理機構提出書面復核申請。復核申請應當載明復核請求及其理由和重要證據。對農機事故損害補償的爭議，當事人可以請求農機安全監理機構調解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。各方當事人一致請求農機安全監理機構調解的，應當在收到農機事故認定書或者上一級農機安全監理機構維持原農機事故認定的復核結論之日起10個工作日內向農機安全監理機構共同提出書面調解申請。附件21：農機事故認定復核受理告知書×農機受字[20××]第××××××號:因當事人對農機事故一案，提出農機事故認定復核申請，根據《農業機械事故解決辦法》第三十四條規定，決定予以受理。自即日起三十日內對該案作出復核結論。復核審查期間，任何一方當事人就該事故向人民法院提起訴訟并經人民法院受理或案件已進入刑事訴訟程序的，復核終止。特此告知。（印章）年月日注：一式多份,交各方當事人各一份,一份附卷。附件22：農機事故認定復核不予受理告知書×農機受字[20××]第××××××號:對你（單位）提出復核申請的農機事故一案，經本機關審查認為：。根據《農業機械事故解決辦法》第三十四條規定，決定不予受理。特此告知。（印章）年月日注：一式多份,交申請人各一份,一份附卷。附件23：農機事故認定復核結論×農機復字[20××]第××××××號復核申請人基本情況：申請的基本領實、理由：經本機關復核認為：（印章）年月日注：一式多份,交各方當事人各一份,一份附卷。附件24：委托書委托人：姓名：性別：年齡：身份證號：住址：聯系方式：受委托人：姓名：性別：年齡：身份證號：住址：聯系方式：姓名：性別：年齡：身份證號：住址：聯系方式：現委托上述受委托人代表我方參與農機事故一案解決工作。代理人：代理事項及權限為：代理人：代理事項及權限為：委托人：受委托人：年月日附件25:農機事故損害補償調解申請書：當事人姓名：性別：年齡：身份證號：農業機械名稱：型號：號牌號碼：現住址：聯系電話：當事人姓名：性別：年齡：身份證號：農業機械名稱：型號：號牌號碼：現住址：聯系電話：我們于年月日時在發生農機事故。未向人民法院提起民事訴訟，現請求農機安全監理機構對事故損害補償進行調解。請求事項：申請人：年月日附件26:農機事故損害補償調解告知書第號:你們申請調解的農機事故損害補償糾紛，本機決定予以調解。請你們于年月日時到參與調解。無合法理由未參與調解的，本機關將終結調解。特此告知。（專用章）年月日附件27：農機事故損害補償調解記錄開始時間：年月日時分結束時間：年月日時分調解地點：農機安全監理機構調解人員：（1）當事人（或代理人）：姓名：性別：年齡：身份證號：聯系方式：現住址或單位：（2）當事人（或代理人）：姓名：性別：年齡：身份證號：聯系方式：現住址或單位：（3）當事人（或代理人）：姓名：性別：年齡：身份證號：