鎮痛鎮靜在神經外科患者的應用

———病例分享

.11病情介紹

男性，45歲。

主訴：突發頭痛伴抽搐3小時。

現病史：患者3小時前開會過程中無明顯誘因出現頭痛，進行性加重，伴惡性、嘔吐，并伴有肢體抽搐。患者意識清楚，急診科測血壓172/121mmHg，急診查顱腦CT示：蛛網膜下腔出血；頭部CTA示：前交通動脈瘤。急診予以對癥處理，在收住神經外科途中，患者突發四肢不自主抽搐，口唇紫紺，呈昏迷狀態，返回急診測血壓220/130mmHg，予以鎮靜氣管插管呼吸機輔助呼吸并降壓治療。復查顱腦CT示：蛛網膜下腔出血范圍略較前增大。神外暫不手術，以“前交通動脈瘤

蛛網膜下腔出血”收住ICU。

.榮譽

責任

忠誠

22病情介紹

.榮譽

責任

忠誠

33入院診斷

既往史：高血壓病4年，血壓最190/120mmHg，口服硝苯地

平控釋片及美托洛爾控制血壓，血壓控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲雙胍片控制，血糖控制不佳。

輔助檢查：顱腦CT：蛛網膜下腔出血。

腦CTA：前交通動脈瘤

蛛網膜下腔出血。

查體：患者呈鎮靜狀態，痛刺激可定位，雙側瞳孔等大等

圓，直徑約2.0mm，對光反射靈敏。四肢肌力不配合，雙側巴氏征陰性。

入院診斷：1.前交通動脈瘤

自發性蛛網膜下腔出血2.高血壓病（3級，極高危）3.2型糖尿病

.榮譽

責任

忠誠

44主要治療措施

蛛網膜下腔的診治流程

.榮譽

責任

忠誠

5患者的管理要點

呼吸管理

血壓管理

容量管理

預防腦血管痙攣

其他：體溫、電解質、感染等。.榮譽

責任

忠誠

65?????

6病程第一階段——術前

?患者入科后予以呼吸機輔助呼吸，很快出現躁動，呼喚不能睜眼，刺痛可定位，生命體征波動。

HR150-160次/分，BP180/120mmHg?神經外科意見:嚴格控制血壓，避免再出血，收縮壓控制在120-140mmHg。

.榮譽

責任

忠誠

77時間

鎮痛鎮靜方案

21:000.12靜脈注射3mg12022:000.12501623:000.125-11224:000.125-1601:000.125-2602:000.125-16舒芬太尼(ug/kg.h)咪達唑侖(mg/h)RASS烏拉地爾(mg/h)血壓(mmHg)161/110132/75128/72.130/78135/75138/7688鎮痛鎮靜效果

患者呈藥物鎮靜狀態，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，RASS評分0--1分呼喚可睜眼，可遵囑動作，血壓控制達標

.榮譽

責任

忠誠

9ICU鎮靜鎮痛

鎮痛基礎上的鎮靜

輕度鎮靜

.榮譽

責任

忠誠

109?

?10RASS評分

.1111疼痛評估工具

意識障礙患者CPOT(Critical-CarePainObservationTool)指標

0分

1分

2分

1.面部表情

2.身體運動

沒有肌肉緊張，放松的

皺眉，面部肌肉緊張

除以上表情外，雙眼緊閉

拉管道，企圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊工作人員

被動運動時阻力異常大，無法完成肢體伸縮運動

報警頻繁，人機對抗

動作慢而小心，按摩疼痛部安靜平躺/側臥，正常體位

位

被動運動時無阻力

被動運動時有阻力，緊張僵硬

呼吸機報警可自動停止，雖咳嗽但可耐受

3.四肢肌肉緊張度

4a.人機同步（氣插或氣切者）

4b.發聲（針對無氣插或氣切者）

呼吸機報警次數少，耐受

沒有聲音或說話時音調正常

嘆氣或呻吟

.哭泣或嗚咽

1212鎮靜評估工具

RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁動鎮靜評分

分值

+4

+3

+2

+1

0

-1

-2

-3

-4

-5

狀態

攻擊行為

非常躁動不安

躁動不安

煩躁不安

清醒狀態且平靜

昏昏欲睡

輕度鎮靜狀態

中度鎮靜狀態

深度鎮靜狀態

不可叫醒狀態

臨床癥狀

明顯的好戰行為、暴力行為、對工作人員構成直接的危險

抓或拔除引流管或各種插管；具有攻擊性

頻繁的無目的動作，與呼吸機抵抗

焦慮不安，但動作不是猛烈的攻擊

不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺醒狀態（睜

眼/眼睛接觸≥10sec）

聲音能叫醒并有短暫的眼睛接觸（≤10sec）

聲音刺激后有動靜或睜眼反射（但無眼睛接觸）

對聲音刺激無反應，但身體刺激后有動靜或睜眼反應

對聲音或身體刺激均無反應

.1313病程第二階段--

術后

患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“經股動脈全腦血管造影術、前交通動脈瘤介入栓塞術”，術后因麻醉干預，患者刺痛無反應，停用鎮靜、鎮痛藥物，評估患者意識狀態

出血增多

急性腦積水

腦血管痙攣

無陣攣癲癇

遲發性腦缺血

.1414矛盾來了

停用鎮靜鎮痛，會影響對病情的判斷，會影響意識

主任，沒法停啊，生命體征糟糕的不能看啊？

.15用藥前后對比

150-160次/分

40余次/分

200/140mmHgHR

R

BP.90-110次/分

25次/分

160/80mmHg榮譽

責任

忠誠

161516神經重癥的鎮靜鎮痛必要性

1交感風暴得不到控制，器官并發癥的危險得到升高

疼痛、躁動等因素導致心動過速、血壓和顱內壓增高，形成腦水腫

及腦出血的重要危險因素

23躁動所帶來的意外情況，造成傷害

趨利避害

4各種有創治療的刺激，導致氧耗增加，使得氧代謝失衡加劇

.17神經重癥的鎮靜鎮痛適應癥

1降低應激反應

2腦保護

3控制癲癇持續狀態

4

低溫治療中的輔助用藥

.181718瑞芬太尼+咪達唑侖--我們的選擇

藥代動力學

持續輸注后半衰期

非器官依賴代謝

非特異性酯酶代謝

瑞芬太尼

3min是

是

舒芬太尼

30min否

否

阿芬太尼

50-55min否

否

芬太尼

>100min否

否

.1919我們選擇的理由……

?

瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受體激動藥，起效迅速、清除快、血腦平衡時間短、可控性好，更適用于持續靜脈輸注，但給藥過快、過量時可產生呼吸和循環抑制。

?

咪達唑侖起效快而持續時間短。無耐藥性和戒斷癥狀或反跳。毒性小，安全范圍大。

經肝臟代謝或與葡萄糖醛酸結合而失活，最后自腎臟排出。長期用藥無蓄積作用，藥動學數據及代謝保持不變。

.榮譽

責任

忠誠

2020瑞芬太尼藥代動力學

?靜脈給藥后，1分鐘可達有效濃度，作用持續時間僅5～10分鐘。藥物濃度衰減符合三室模型，其分布半衰期（t1/2α）為1分鐘；消除半衰期（t1/2β）為6分鐘；終末半衰期（t1/2γ）為10-20分鐘；有效的生物學半衰期約3-10分鐘。

?

瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1