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清核清損（、清核預損（）定況單位名稱：（公章）項目名稱：金額：

索引號：

項目基本情況：（發生日期、損失原因、政策依據）附件（證據材料及索引號123經辦人員簽字：日期財務負責人意見：申報資料屬實，同意上報，擬核減權益（自列損益）公司負責人（法人代表）意見：申報資料屬實，同意上報，擬核減權益（自列損益）清產核資領導小組意見：

元簽字：日期：元簽字：日期：

申報資料屬實，同意上報，擬核減權益（自列損益）

元簽字：日期：

應收款項

應

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