第十五章第六節糖尿病病人的護理護士執業資格考試指導第六節糖尿病病人的護理糖尿病是由不同原因引起胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低，致使體內糖、蛋白質和脂肪代謝異常。一、分型1.1型糖尿病（胰島素依賴型糖尿病，IDDM）2.2型糖尿病（非胰島素依賴型糖尿病，NIDDM）3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠期發生糖耐量減低稱為妊娠期糖尿病。考點一糖尿病的病因和發病機制I型糖尿病的發病機制是A.細菌感染B.攝糖過多C.代謝不良D.供血不足E.自身免疫糖尿病主要病因：1型：自身免疫2型：遺傳因素（一）代謝紊亂癥候群血糖升高:胰島素缺乏時，葡萄糖通過細胞膜的速率降低，且糖原的合成大大減少，致使體內有過多的糖卻又無法貯存利用，導致血糖升高;糖尿:血中葡萄糖增多超過腎糖閾，多余的糖以尿的形式排出，出現糖尿；二、臨床表現（一）代謝紊亂癥候群多尿：腎排出糖的同時伴隨大量水分排出，產生多尿，排尿次數及數量均明顯增多，可達3-5L／d以上；多飲：原因：多尿失水，病人常煩渴多飲；二、臨床表現（一）代謝紊亂癥候群多食：為了補充損失的糖、維持機體活動，患者常易饑；體重下降：葡萄糖供能不足，身體內貯存的脂肪、蛋白質轉變成能量以供身體利用，使脂肪、蛋白質不斷消耗，體重下降。三多一少：多尿、多飲、多食、體重減少！二、臨床表現（二）慢性并發癥感染：可引起全身各部位各種感染，以皮膚、泌尿系統多見。微血管病變糖尿病腎病1型糖尿病的主要死亡原因糖尿病視網膜病變二、臨床表現考點二糖尿病的臨床表現患者男，58歲，糖尿病病史30余年，目前使用胰島素治療，但血糖未規律檢測，進3月出現眼瞼及下肢浮腫來診。尿常規檢查：尿糖（++），WBC0-4/HP，尿蛋白（+++）。應優先考慮（2012）A.胰島素性水腫B.腎動脈硬化C.腎盂腎炎D.急性腎炎E.糖尿病腎病考點二糖尿病的臨床表現患者，女性，50歲，因視力障礙入院，入院后查血糖。空腹血糖為10mmol/L、餐后2h血糖為18mmol/L,該病人可能為A.老花眼B.糖尿病視網膜病變C.動脈硬化D.黃斑變性E.角膜潰瘍（二）慢性并發癥大血管病變動脈粥樣硬化心血管病變:冠心病腦血管病:中風下肢血管病變:壞疽,截肢二、臨床表現心腦血管病變是糖尿病嚴重而突出的并發癥，是主要的死亡原因。（二）慢性并發癥糖尿病足（DF）與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部(踝關節或踝關節以下的部分)感染、潰瘍和深層組織破壞。二、臨床表現（二）慢性并發癥周圍神經病變對稱性多發性周圍神經病變；最常見,對稱性，進行性；下肢較嚴重；先感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛；后期運動神經受累，肌力減弱以致肌萎縮、癱瘓；二、臨床表現（三）急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）定義：糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加速，產生乙酰乙酸、?－羥丁酸和丙酮，即酮體，出現酮血癥和酮尿及代謝性酸中毒等癥狀。二、臨床表現（三）急性并發癥：DKA1型糖尿病易發生。2型糖尿病發生酮癥的常見誘因：胰島素、降糖藥劑量不足或中斷治療；感染；生理壓力；飲食不當。二、臨床表現（三）急性并發癥：DKA臨床表現：早期三多一少癥狀加重癥狀加重；酸中毒失代償后，病情迅速惡化，疲乏無力、食欲減退、惡心嘔吐、多尿、口干、頭痛、嗜睡、呼吸深快、呼氣爛蘋果味（丙酮）；二、臨床表現（三）急性并發癥：DKA臨床表現：后期嚴重失水，尿量減少、眼眶下降、皮膚黏膜干燥、血壓下降、心率加快、四肢厥冷。晚期不同程度意識障礙，反射遲鈍或消失、昏迷。二、臨床表現考點二糖尿病的臨床表現患者女性，47歲，發生糖尿病酮癥酸中毒，其呼吸氣味呈（2012）A.芳香味B.氨臭味C.大蒜味D.爛蘋果味E.腐臭味考點二糖尿病的臨床表現患兒男，5歲，進來飲水量增多，食欲增加，但體重下降，同時倦怠無力，晚上多次起夜排尿，甚至尿床，該患兒最可能的診斷是（2016）A.遺尿癥B.尿崩癥C.糖尿病D.腎小球腎炎E.甲狀腺功能亢進答案：C（三）急性并發癥：DKA二、臨床表現實驗室檢查尿糖、尿酮強陽性血糖16.7－33.3mmol/L血酮在4.8mmol/L以上CO2結合力降低，堿剩余負值加大三、輔助檢查1.尿液檢查：尿糖陽性；尿酮體陽性：酮癥酸中毒；尿蛋白陽性:提示可能有腎臟的繼發損害。三、輔助檢查2.血糖：FPG:3.9～6.0mmol/L為正常≥7.0mmol/L為糖尿病。隨機血糖:≥11.1mmol/L+明顯癥狀靜脈血漿葡萄糖測定為診斷依據。三、輔助檢查3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）對診斷有疑問者可進行，餐后2h血糖：＜7.8mmol/L，正常糖耐量；7.8～11.1mmol/L，糖耐量減低（IGT）≥11.1mmol/L，考慮糖尿病。三、輔助檢查4.糖化血紅蛋白（GHb）測定：明顯高于正常，可反映取血前8～12周的血糖水平。5.血氣分析：pH＜7.3、HCO-3＜15mmol/L時即證實有代謝性酸中毒存在6.其他膽固醇、甘油三酯、游離脂肪酸均增高；胰島細胞抗體可呈陽性。考點三糖尿病的輔助檢查患者男性，48歲，診斷為糖尿病，患者擬在家中自行檢查血糖，護士應告知其餐后2小時的正常值是（2012）A.＜4.8mmol/LB.＜5.8mmol/LC.＜6.8mmol/LD.＜7.8mmol/LE.＜8.8mmol/L四、治療原則（一）飲食控制原則：飲食控制以能保持正常體重、減少血糖波動、維持血脂正常為原則。用量：兒童（1型）：每日所需熱卡：為1000＋〔年齡（歲）×80～100〕成人：標準體重=身高（cm）-105治療糖尿病最基本才措施：飲食治療。四、治療原則（一）飲食控制飲食中熱量的分配：1型:蛋白質20%、糖類50%、脂肪30%2型:蛋白質15%、糖類55-60%、脂肪<30%餐次分配：1/5、2／5、2／5或1/3、1／3、1／3。（2011、2013）定時、定量，勿吃額外食品。（二）運動治療1.原則：強調因人而異、循序漸進、相對定時、定量、適可而止。2.運動的種類有氧運動3.運動時間運動時間選擇餐后1小時可達較好降糖效果，最好不要空腹運動，以免發生低血糖，外出運動時攜帶糖果。4.運動量的簡易計算方法：脈率=170一年齡。四、治療原則考點四糖尿病的治療患者，男性，55歲，診斷為2型糖尿病，身體一般狀況尚好，護士進行評估后，建議做有氧運動，為掌握好運動量，運動是適宜的心率應該是（2010）A.110次/minB.115次/minC.120次/minD.125次/minE.130次/min（三）藥物治療1、磺脲類：原理：直接刺激胰島β細胞釋放胰島素適用范圍：輕中度型糖尿病尤其是胰島素水平較低或分泌延遲者。適用:輕、中度2型糖尿病藥物:第一代的代表為甲苯磺丁脲，第二代的代表為格列本脲（優降糖）、格列齊特（達美康）和格列喹酮（糖適平）。四、治療原則2、雙胍類：作用機制:增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解起降低血糖作用適用:體形肥胖的2型糖尿病常用藥物:①苯乙雙胍（降糖靈）②二甲雙胍四、治療原則考點四糖尿病的治療對血糖在正常范圍者沒有降血糖作用的藥物是（2013）A.胰島素B.優降糖C.格列吡嗪D.格列喹酮E.二甲雙胍二甲雙胍增加糖的利用，降低體重，不增加血胰島素水平，單獨用藥不引起低血糖。考點四糖尿病的治療患者，女，45歲，身高160cm，體重75kg，多食、多尿2個月。檢查發現尿糖（+++），隨機血糖11.6mmol/L。最佳的處理措施是A.控制飲食+胰島素B.控制飲食＋運動C.控制飲食+雙胍類藥物D.控制飲食+阿卡波糖E.控制飲食+磺脲類藥物3、葡萄糖苷酶抑制劑：作用機理：抑制小腸α葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。適用:腎功能下降、老人不宜服用。常用藥物：阿卡波糖（拜糖平)四、治療原則4、胰島素（1）適應證：1型糖尿病；2型糖尿病急性并發癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；對口服降糖藥無效的2型糖尿病；糖尿病合并應激及其他情況：手術、妊娠、分娩、嚴重感染、心腦血管急癥、肝腎疾患等。四、治療原則治療1型糖尿病的關鍵是：胰島素。4、胰島素（2）劑型：根據作用時間分為速效（普通）、中效及長效制劑（3）用法：各類胰島素均可皮下注射，僅速效制劑還可靜脈注射。一般初始先用速效制劑，小量開始，逐漸增量四、治療原則（四）酮癥酸中毒的處理1、胰島素治療：小劑量靜滴速效。2、補液是關鍵：本病常有較嚴重的失水，需給予大量補充。一般為體重的10%左右，先快后慢，血壓下降者應給予血漿或全血。3、補鉀：酮癥酸中毒患者體內都有不同程度缺鉀。四、治療原則（四）酮癥酸中毒的處理4、糾正酸中毒：補充5%碳酸氫鈉（不用乳酸鈉）5、治療并發癥：積極抗感染、糾正脫水、休克、心衰等。四、治療原則考點四糖尿病的治療患者，女，26歲。1型糖尿病。因感冒食量減少而中斷胰島素治療3日，突發昏迷，Kussmaul呼吸，皮膚彈性差，脈細速，血壓下降，尿量減少，血糖33.3mmol/L，血尿素氮，肌酐偏高，白細胞15×109/L，中性粒細胞0.86，尿糖，尿酮體強陽性，血PH值7.22，碳酸氫鹽8mmol/L。下列處理不正確的是A.靜脈滴注生理鹽水加胰島素B.密切觀察血糖的動態變化C.補液時注意補充鉀D.靜脈滴注林格氏液E.靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒酮癥酸中毒一般不予補堿糾酸，只有在血PH值﹤7.2或碳酸氫鹽﹤5mmol/L時才予少量碳酸氫鈉溶液靜脈滴注。五、護理措施（一）飲食護理（二）運動護理五、護理措施（三）胰島素護理1、胰島素保存:禁止冷凍；使用期間放在室溫20度以下，放置至室溫再使用；2、注意有效期和單位換算；3、劑量應準確,使用1mL注射器；4、混合注射胰島素時，先抽正規胰島素，再抽魚精蛋白鋅胰島素。五、護理措施（三）胰島素護理5、注射部位的選擇與輪換：腹部皮下6、低血糖反應：最常發生，危險性大表現：疲乏，強烈饑餓感，出冷汗處理：喝白糖水，靜脈注射50%的葡萄糖考點五糖尿病病人的護理措施在注射胰島素的過程中，中老年糖尿病患者更容易發生低血糖的原因是（2013）A.對胰島素敏感導致血糖降低B.腎糖閾降低導致糖排出過多C.胃腸功能差導致碳水化合物攝入減少D.進食不規律導致碳水化合物攝入減少E.肝功能減退導致對胰島素滅活能力降低考點五糖尿病病人的護理措施患者男，62歲，診斷為2型糖尿病，血糖控制良好，患者擬計劃出游，出發時測血糖低于哪個值應注意低血糖（2013）A.3.9mmol/LB.4.9mmol/LC.5.9mmol/LD.6.9mmol/LE.7.9mmol/L低血糖：正常人<2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者<3.9mmol/L考點五糖尿病病人的護理措施患者，男，50歲，患2型糖尿病5年。晨練時出現疲勞、強烈饑餓感、出汗、脈速、惡心、嘔吐，隨即陷入昏迷。旁人見狀后呼‘120’急救。該患者可能出現了A.低血糖昏迷B.酮癥酸中毒C.非酮癥性高滲性昏迷D.糖尿病腎病E.急性心力衰竭五、護理措施（三）胰島素護理7、注意防止胰島素過量或不足：胰島素過量：在午夜至凌晨時發生低血糖，隨即反調節致陡升高，凌晨血糖、尿糖異常增高，需減少胰島素用量。胰島素用量不足：發生“清晨現象”。患兒不發生低血糖，卻在清晨5～9時呈現血糖和尿糖增高。處理：加大晚間胰島素注射劑量或將注射時間稍往后移。考點五糖尿病病人的護理措施患兒女，10歲，患1型糖尿病，應用胰島素治療，近日出現清晨6~9時血糖和尿糖增高，應調整治療為A.加大早晨胰島素用量B.減少早晨胰島素用量C.加大晚間胰島素用量D.減少晚間胰島素用量E.加大運動量（四）口服降糖藥物護理1、磺脲類藥物應在飯前半小時口服，糖適平，優降糖2、雙胍類藥物進餐時或餐后服，禁用于肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等（降糖靈、片）3、阿卡波糖應與第一口飯同時嚼服，潰瘍病、胃腸炎癥忌用。五、護理措施考點五糖尿病病人的護理措施治療糖尿病藥物拜糖平正確的服藥時間是（2015）A、空腹服用B、飯前1小時服用C、飯后1小時服用D、餐時服用E、睡前服用糖尿病病人最常見的急性并發癥是A.感染B.血管病變C.神經病變D.眼部病變E.酮癥酸中毒例題：反映近2~3個月內血糖控制總體水平的檢查是A.口服葡萄糖耐量試驗B.C-肽C.果糖胺D.糖化血紅蛋白E.血酮體例題：糖尿病最基本的治療措施是A.飲食治療B.運動治療C.口服降壓藥D.胰島素治療E.心理調節例題：關于糖尿病的運動治療，錯誤的是A.循序漸進，定時定量B.每日堅持半小時至1小時C.餐后1小時進行運動D.可空腹運動E.運動量的計算方法為：脈率=170-年齡例題：糖尿病患者運動宜在A.餐前2小時B.餐前1小時C.餐前半小時D.餐后即刻E.餐后1小時例題：患兒男，8歲，近一年來多飲、多尿、多食，體重下降，被診斷為1型糖尿病，治療的關鍵點是A.飲食治療B.控制體重C.運動治療D.胰島素治療E.口服降糖藥例題：胰島素最常見的不良反應是A.過敏反應B.低血糖反應C.胃腸道反應D.酮癥反應E.肝功能損害例題：關于胰島素的使用方法，錯誤的是A.使用期間宜放在20℃以下B.采用1ml注射器抽取C.兩種胰島素合用時，先抽吸長效，再抽吸速效D.經常更換注射部位E.劑量必須準確例題：降糖藥物的服用方法，錯誤的是A.磺脲類藥物在飯前半小時口服B.雙胍類藥物進餐時服C.雙胍類藥物進餐后服D.葡萄糖苷酶抑制劑應與第一口飯同時嚼服E.葡萄糖苷酶抑制劑應飯后服例題：患者，男，18歲，患1型糖尿病，依賴胰島素治療。最近2天因中斷胰島素治療后出現食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡。入院查體:血壓90/60mmHg，呼吸深快，呼氣中出現爛蘋果味。該患者可能出現了哪種并發癥A.低血糖昏迷B.酮癥酸中毒C.非酮癥性高滲性昏迷D.糖尿病腎病E.急性心力衰竭針對上述情況，首要的處理措施是A.胰島素治療B.大量補液C.靜滴補鉀D.糾正酸中毒E.糾正脫水、休克例題：糖尿病患者尿糖陽性的原因是A.肝糖原大量分解B.肝糖原合成障礙C.血糖超過腎糖閾D.腎小球濾過太多E.腎小管重吸收功能障礙例題：診斷可疑糖尿病最有價值的檢查是A.口服葡萄糖耐量試驗B.空腹血糖測定C.餐后2小時血糖測定D.血漿胰島素測定E.C－肽測定例題：由微血管病變引起的糖尿病并發癥是A.高血壓B.冠狀動脈粥樣硬化C.心肌梗死D.腦血管意外E.糖尿病腎病例題：糖尿病酮癥酸中毒治療中最易發生哪種電解質紊亂A.低鈉血癥B.低鈣血癥C.低鉀血癥D.高鉀血癥E.低鎂血癥例題：患者，女，25歲，妊娠28周，實驗室檢查：空腹尿糖（＋），空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol