病歷書寫基本規范內一科病歷書寫基本規范宣教專家講座第1頁病歷概念病歷是醫務人員統計疾病診療過程文件，并客觀地、完整地、連續不停地統計了病人病情改變及診療經過與結果。所以病歷書寫是伴伴隨疾病診療與治療過程而形成，也是醫學科學檔案。我國古代醫案、脈案就是初始病歷，是當代病歷雛形。病歷書寫基本規范宣教專家講座第2頁當代病歷分為二大類：1.

紙病歷，即當前各家醫院采取形式；

2.無紙病歷，即電子病歷

(computerpatientrecord,CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷發展趨勢和目標，其法律保護問題有待處理。

病歷書寫基本規范宣教專家講座第3頁病歷功效

1.診治疾病原始統計

2.醫學科研與教育基礎資料3.真實反應醫院服務質量和醫療質量5.支付憑證4.法律可靠證據病歷書寫基本規范宣教專家講座第4頁病歷功效擴展

刑事或者民事傷害案件中證據

商業保險理賠依據

醫保付費憑據

醫療判定依據

醫療損害賠償訴訟醫方舉證主要證據

病歷書寫基本規范宣教專家講座第5頁實施《病歷書寫基本規范》注意點

（一）新要求、新要求：1.擴大了病歷內涵病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。病歷書寫是指醫務人員經過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫療活動取得相關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動統計行為。護理統計、手術護理統計歸入病歷輔助檢驗匯報單患者姓名、性別、年紀、住院病歷號（或病案號）、檢驗項目、檢驗結果、匯報日期、匯報人員署名病歷書寫基本規范宣教專家講座第6頁實施《病歷書寫基本規范》注意點2.住院病歷－－可用藍黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復寫資料）－－可用藍或黑色圓珠筆書寫

病歷書寫基本規范宣教專家講座第7頁實施《病歷書寫基本規范》注意點3.書寫過程中出現錯字時，應該用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

4.當上級醫務人員審查修改下級醫務人員書寫病歷時，注明修改日期，修改人員署名，并保持原統計清楚、可辨。病歷書寫基本規范宣教專家講座第8頁實施《病歷書寫基本規范》注意點5.特殊檢驗、特殊治療、手術、試驗性臨床醫療等應該由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字情況下，可由醫療機構責任人或者被授權責任人簽字。在實施保護性醫療辦法時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時統計病歷書寫基本規范宣教專家講座第9頁實施《病歷書寫基本規范》注意點不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲未成年人－不能識別或不能完全識別自己行為精神病人未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、關系親密其它親屬、朋友。精神病人法定監護人依次是配偶、父母、成年兒女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）病歷書寫基本規范宣教專家講座第10頁實施《病歷書寫基本規范》注意點6.搶救統計、搶救醫囑應該在搶救結束后，6小時內據實補記，并加以注明。急診病歷統計、病危患者病程統計統計時間，搶救統計中搶救時間，以及開具醫囑時間，要求詳細到分鐘。7.醫囑單上要有醫囑醫師和執行護士親筆署名。8.入院統計既往史中增加了輸血史。病歷書寫基本規范宣教專家講座第11頁實施《病歷書寫基本規范》注意點9.24小時內入出院統計：內容包含患者姓名、性別、年紀、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經過、出院情況、出院診療、出院醫囑，醫師署名等。10.24小時內入院死亡統計：內容包含患者姓名、性別、年紀、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診療，醫師署名等。病歷書寫基本規范宣教專家講座第12頁實施《病歷書寫基本規范》注意點11.手術同意書內容包含術前診療、手術名稱、術中或術后可能出現并發癥、手術風險、患者署名、醫師署名等。12.特殊檢驗、特殊治療同意書內容包含特殊檢驗、特殊治療項目名稱、目標、可能出現并發癥及風險、患者署名、醫師署名等。病歷書寫基本規范宣教專家講座第13頁實施《病歷書寫基本規范》注意點（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項目1.明確要求患者每次門（急）診就診應有門（急）診病歷統計。初診病歷統計書寫內容應該包含就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結果，診療及治療意見和醫師署名等。（急診病歷書寫就診時間應該詳細到分鐘）復診病歷統計書寫內容應該包含就診時間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗和輔助檢驗結果、診療、治療處理意見和醫師署名等。病歷書寫基本規范宣教專家講座第14頁實施《病歷書寫基本規范》注意點2.入院統計：普通情況由12項降低單位或住址、對供史者可靠程度判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢驗指入院前所作與此次疾病相關主要檢驗及其結果。應該寫明檢驗日期，如系在其它醫療機構所作檢驗，應該寫明該機構名稱。初步診療，應主次分明再次或屢次入院統計：因同一個疾病再次或屢次住同一醫院時。病歷書寫基本規范宣教專家講座第15頁實施《病歷書寫基本規范》注意點3.要求各項病歷統計完成時限、書寫責任人：入院統計、再次或屢次入院記錄由經治醫師于患者入院后24小時內完成首次病程統計由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成。主治醫師首次查房統計應該于患者入院48小時內完成。搶救統計由參加搶救經治醫師在搶救結束后6小時內據實補記；出院統計由經治醫師在患者出院24小時內完成；病歷書寫基本規范宣教專家講座第16頁實施《病歷書寫基本規范》注意點死亡統計由經治醫師在患者死亡24小時內完成；死亡討論統計于患者死亡后一周內完成。手術統計由術者于術后24小時內完成特殊情況下由第一助手書寫時，但應有手術者署名；術后首次病程統計應該由手術醫師在患者術后即刻書寫完成；病歷書寫基本規范宣教專家講座第17頁實施《病歷書寫基本規范》注意點4.病程統計、上級醫師查房統計間隔時間

病程統計：對病危患者應該依據病情改變隨時書寫病程統計，天天最少1次，統計時間應該詳細到分鐘。對病重患者，最少2天統計一次病程統計。對病情穩定患者，最少3天統計一次病程統計。對病情穩定慢性病患者，最少5天統計一次病程統計。病歷書寫基本規范宣教專家講座第18頁實施《病歷書寫基本規范》注意點上級醫師查房時間：主治醫師首次查房統計應該于患者入院48小時內完成。內容包含查房醫師姓名、專業技術職務、補充病史和體征、診療依據與判別診療分析及診療計劃等。主治醫師日常查房統計間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論統計是指由科主任或含有副主任醫師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論統計。病歷書寫基本規范宣教專家講座第19頁實施《病歷書寫基本規范》注意點（三）其它需注意內容：1.病程統計內容包含：患者病情改變情況、主要輔助檢驗結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫囑更改理由、向患者及其近親屬通知主要事項等病歷書寫基本規范宣教專家講座第20頁實施《病歷書寫基本規范》注意點2.階段小結由經治醫師每個月所作病情及診療情況總結。包含本月病情改變、主要用藥名稱、劑量及效果，當前病情，下一步診療意見。病歷書寫基本規范宣教專家講座第21頁實施《病歷書寫基本規范》注意點3.會診統計包含申請會診統計和會診意見統計，分別由申請醫師和會診醫師書寫。病歷書寫基本規范宣教專家講座第22頁實施《病歷書寫基本規范》注意點4.死亡統計內容包含入院時間、出院時間、入院情況、入院診療、診療經過（重點統計病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診療等。病歷書寫基本規范宣教專家講座第23頁實施《病歷書寫基本規范》注意點5.每項醫囑應該只包含一個內容，時間詳細到分鐘。病歷書寫基本規范宣教專家講座第24頁住院病歷質量評分標準中單項否決問題對病歷中存在以下重大缺點之一者病歷質量屬乙級病歷：1.出院診療填寫錯誤2.血型填寫錯誤3.傳染病漏報4.入院統計、再入院統計、屢次入院統計未在24小時內完成5.由實習醫師代替住院醫師書寫入院統計6.缺首次病程統計或首次病程統計中缺主要診療診療依據、判別診療及診療計劃；病歷書寫基本規范宣教專家講座第25頁住院病歷質量評分標準中單項否決問題7.病危、病重、疑難病人無主（副）主任醫師查房記錄8.缺手術統計；9.缺有創檢驗（治療）、手術同意書或缺患者（近親屬）簽字；10.缺對診療、治療起決定性作用輔助檢驗匯報單；11.死亡病歷缺死亡前搶救統計；12.缺出院統計或死亡統計；病歷書寫基本規范宣教專家講座第26頁住院病歷質量評分標準中單項否決問題13.缺整頁病歷統計造成病歷不完整；14.有顯著涂改；15.在病歷中摹仿他人或代替他人署名。16.無按要求手術應經過審批或授權統計17.病情較重患者或難度較大手術無術前討論病歷書寫基本規范宣教專家講座第27頁住院病歷質量評分標準中單項否決問題對病歷中存在以下重大缺點者病歷質量屬丙級病歷：1.無入院統計（入院24小時以上）2.搶救病人無搶救統計3.無麻醉統計單4.無手術統計5.無出院統計6.無死亡統計7.篡改、偽造病歷病歷書寫基本規范宣教專家講座第28頁病歷書寫中存在問題（一）影響病歷統計真實性問題捏造病史涂改（二）病歷資料不完整問題

缺某項病歷統計內容完成各項病歷統計不及時輔助檢驗匯報單未歸入病歷里

病歷書寫基本規范宣教專家講座第29頁病歷書寫中存在問題（三）病歷統計不規范問題格式不規范：內容不規范：文字描述不準確不一樣醫師間填寫內容不一致醫師、護士間填寫內容不一致缺署名、替他人署名現象在請假病歷里多項統計自相矛盾病歷書寫基本規范宣教專家講座第30頁病歷書寫中存在問題醫生不認真書寫病程統計內容不負責任不重視知情談話，法律依據不足醫囑內容不規范。操作無對應統計病歷書寫基