醫療質量管理

慣用工具

醫療質量管理常用工具概述第1頁目錄123評審標準包括質量管理工具條款PDCA循環PDCA循環管理慣用工具4PDCA及質量管理工具應用案例醫療質量管理常用工具概述第2頁評審標準包括質量管理工具條款4．2．5．1【Ｃ】1、醫院領導與職能部門管理人員接收全方面質量管理培訓與教育。2、醫院領導與職能部門管理人員掌握一個及以上管理慣用技術工具?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T用1—2件近期事實說明，能將管理工具利用于日常質量管理活動?！荆痢糠稀埃隆保⑨t院領導最少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，表達臨床、醫技連續改進成效。醫療質量管理常用工具概述第3頁評審標準包括質量管理工具條款4．2．5．2【Ｃ】各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接收質量管理培訓?！荆隆糠稀埃谩?，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動科室大于40%?！荆痢糠稀埃隆保⒂惺聦嵳f明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動科室大于60%。醫療質量管理常用工具概述第4頁評審標準包括質量管理工具條款4.2.6.1【C】1、依據年度質量與安全管理目標，制訂教育培訓計劃。2、開展院科兩級質量與安全教育和培訓，有統計。【B】符合“C”，并定時開展形式多樣全員質量與安全教育和培訓。【A】符合"B"，并培訓效果顯著，經過培訓，全員牢靠樹立質量和安全意識，管理人員能利用PDCA方法連續改進質量管理工作，員工能夠主動參加。醫療質量管理常用工具概述第5頁什么是質量管理工具

質量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現管理目標有形事物。同時，也是為實現質量目標借以使用標準、制度、規范、方法伎倆醫療質量管理常用工具概述第6頁PDCA循環PDCA循環在評審中應用在新一周期評審標準細則里明確要求采納PDCA循環管理思想，堅持質量連續改進。所以，學習了解及學會使用PDCA循環方法對于落實醫院評審標準，并采取這種方法改進管理與質量就顯得十分主要。PDCA循環，能夠使我們思想方法和工作步驟愈加條理化、系統化、圖像化和科學化。醫療質量管理常用工具概述第7頁PDCA循環PDCA循環概念：醫療質量管理實際上是一個不間斷確實立標準、衡量成效、糾正偏差動態循環過程，每循環一次，質量就改進，永無止境。它是由美國質量教授戴明博士首先提出，

故又叫戴明環，它反應了在全方面質量管理中普通規律，是反饋原理在質量管理中應用。（PDCA分為四個階段，八個步驟。）醫療質量管理常用工具概述第8頁

PDCA循環

循環四個階段，缺乏任何一個階段都不是一個完整管理，完整管理要完成四個階段。PDCA循環實際上把管理條理化、程序化、標準化了，所以，這才是科學化管理。PDCA四個階段P——Plan計劃，確定方針和目標，活動計劃。D——Do執行，實地去做，實現計劃內容。C——Check檢驗，總結執行結果，重視效果，找出問題。A——Action處理，對總結檢驗結果進行處理，成功經驗加以必定，并適當推廣，標準化。失敗教訓加以總結，未處理問題放到下一個PDCA循環。醫療質量管理常用工具概述第9頁PDCA循環PDCA循環四個階段

Plan計劃

搜集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢驗搜集績效資料，與以前資料對比Action行動繼續執行當前行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始醫療質量管理常用工具概述第10頁PDCA循環PDCA循環八個步驟:分析現實狀況，找出質量問題。分析產生質量問題各種原因或影響原因。從各種原因和影響原因中，找出影響質量主要原因。針對影響質量主要原因，制訂質量改進計劃。執行計劃，按預定計劃和辦法分頭落實執行。查效果，把實際工作結果和預期目標對比，檢驗計劃執行情況。鞏固辦法，把執行效果進行標準化，制訂制度條例，方便鞏固。把遺留問題轉入下一個管理循環。醫療質量管理常用工具概述第11頁PDCA循環八個步驟PDCA循環APDC實施改進計劃檢驗實施效果標準化鞏固成績遺留問題納入下期分析現實狀況找出質量問題找出質量問題原因制訂質量改進計劃找出主要原因醫療質量管理常用工具概述第12頁PDCA循環PDCA循環特點：大環套小環，小環境保護大環，相互促進，推進大循環

APCDPDACPADCPACD在PDCA循環某一階段也會存在制訂計劃、落實計劃、檢驗計劃實施進度和處理PDCA循環。醫療質量管理常用工具概述第13頁PDCA循環

PDCA循環特點：PDCA循環絕對不是在原地循環，而是爬樓梯上升式循環，每轉動一周，質量就提升一步。

原有水平新水平PADCPACD醫療質量管理常用工具概述第14頁PDCA循環循環是一個認識實踐、再認識再實踐過程，使質量得到連續改進。連續改進,質量升級現實狀況認識飛躍問題原因認識飛躍認識飛躍辦法實踐飛躍實施實踐飛躍驗證實踐飛躍標準化醫療質量管理常用工具概述第15頁PDCA循環總結計劃（P）是寫你要做執行（D）是做你所寫檢驗（C）是看你所做處理（A）是指導你下一步該怎么做使用PDCA循環方法進行質量管理與控制，形成質量管理良性循環體系，使質量得到連續改進。醫療質量管理常用工具概述第16頁PDCA循環管理慣用工具PDCA循環作為全方面質量管理體系運轉基本方法，其實施需要大量搜集數據資料，必須綜合利用各種質量管理工具和方法。老七種工具與新七種工具老七種工具：調查表、分層法、直方圖、控制圖、排列圖、因果圖、散布圖新七種工具：關系圖法、親和圖、系統圖法、矩陣圖法、PDPC法、網絡圖、矩陣數據分析法醫療質量管理常用工具概述第17頁PDCA循環管理慣用工具新、老七種工具區分1、使用階段不一樣：新七種工具主要應用于PDCA循環P階段，而老七種工具除因果圖外，均為數理統計方法。它們都是以數據為基礎，而數據普通是在過程中產生，所以，老七種工具主要應用于對過程分析和控制。2、分析方式不一樣：新七種工具主要是依據語言文字分析問題（矩陣數據分析法除外），引導人們思索一個“思索性工作”質量管理方法，老七種工具強調數聽說話（因果圖除外）。醫療質量管理常用工具概述第18頁PDCA循環管理慣用工具日本質量管理教授石川馨指出：“企業95％問題，能夠用簡單技法來處理”、“用排列圖、因果圖就能處理絕大部分問題”。所以，老七種工具基本能滿足日常質量管理工作。醫療質量管理常用工具概述第19頁PDCA循環管理慣用工具

標桿學習頭腦風暴法魚骨圖檢驗表流程圖甘特圖排列法散點圖趨勢圖質量管理醫療質量管理常用工具概述第20頁PDCA循環管理慣用工具（一）檢驗表1、定義它是一個資料搜集工具，也叫調查表、查對表、點檢表、統計分析表，它是為搜集數據而設計一個表格，將需要調查內容或項目一一列出，然后逐項進行調查，并統計下來一個方法。2、用途搜集資料：如患者滿意度調查表、各種不良事件調查表。安全檢驗（點檢）：手術安全檢驗表、設備安全檢驗表。醫療質量管理常用工具概述第21頁PDCA循環管理慣用工具XX醫院特殊藥品檢驗統計表檢驗人員：檢驗日期：

備注：我院現有特殊藥品包含：麻醉藥品、一類及二類精神藥品。除手術室、西藥房、西藥庫備用麻醉藥品，一類及二類精神藥品，其它科室只備用了二類精神藥品。檢驗科室檢驗內容

內一科

內二科

外科

婦產科

康復科

兒科

手術室

急診科

口腔科

體檢中心

西藥房

西藥庫藥品效期

存放區域

存放標示、圖標是否清楚

是否專員管理

儲存方法

存在問題

整改方法

效果評價

可使檢驗工作有序、按計劃進行，并提升效率；使檢驗目標清楚和明確；使檢驗內容周密和完善。醫療質量管理常用工具概述第22頁PDCA循環管理慣用工具（二）流程圖1、定義流程圖是用一些簡單、輕易識別符號表示醫院醫療服務過程各個步驟（或步驟）一個工具，普通使用標志以下：

開始與結束過程判斷過程流向2、用途經過對現有流程圖各步驟分析，能夠發覺系統質量問題和改進區域。它也是追蹤方法學關鍵工具之一。醫療質量管理常用工具概述第23頁PDCA循環管理慣用工具門診病人就診流程圖來診掛號、分診對應專科醫師診治對應診區候診藥房取藥離院檢驗治療劃價、收費導醫臺咨詢、分診留院或住院醫療質量管理常用工具概述第24頁PDCA循環管理慣用工具（三）頭腦風暴法：采取會議方式，利用集體思索，引導每個參加會議人圍繞某個中心議題，廣開言路，激發靈感，在自己頭腦中掀起風暴，毫無顧忌、暢所欲言，發表獨特看法一個創造性思索方法。注意事項：——會場適合講話討論（圓桌），時間最好1小時內；——明確會議議題和目標；——準備必要用具，如白板；——依次講話，全部些人參加，且地位平等；——暢所欲言，不評論，不駁斥，觀點簡單明確；——勉勵奔放無羈創意思維；——結束階段統計和整理討論內容，進行評價、論證、歸納。醫療質量管理常用工具概述第25頁PDCA循環管理慣用工具頭腦風暴法關鍵點禁止批評自由暢談成功關鍵點追求數量?不受任何限制?大膽地想象?盡可能標新立異與眾不一樣

?絕對禁止批評

?盡可能多地取得構想?是它首要任務?當場不對任何構想做出評價?既不否定，也不必定?一切評價和判斷都須延遲到會議之后禁止批評追求數量自由暢談延遲評判醫療質量管理常用工具概述第26頁PDCA循環管理慣用工具（四）魚骨圖1、定義（1）它是由日本質量管理大師石川馨所創造出來，故又名石川圖，用來表達結果（質量問題）與眾多原因之間關系一個工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。（2）是由結果找原因方法，即依據反應出來質量問題（結果）來尋找這種結果大原因、中原因、小原因，然后有針對性采取辦法處理質量問題方法。又叫特征原因圖2、怎樣尋找原因：“風暴”結束之后，吸收全員知識和經驗，集思廣益，按照“人員、機器、方法、材料、環境”五類，對“風暴”原因組織歸類和評定，分出可控原因、不可控原因、常量或噪音，繪制魚骨圖。醫療質量管理常用工具概述第27頁PDCA循環管理慣用工具3、因果圖結構（1）結果（問題或特征）放在魚頭位置。（2）原因，即對結果能夠施以影響原因，用簡短文字描述。（3）魚刺，表示結果與原因之間關系，以及原因與原因之間關系箭線，箭頭指向結果。4、注意事項：（1）針對性要強，要注意原因層次

（2）原因分析要充分，不一樣層次原因應畫在不一樣“魚刺”上

（3）充分發揚民主，群策群力醫療質量管理常用工具概述第28頁PDCA循環管理慣用工具繪制步驟：大骨小骨中骨主骨特性原因（原因）特征（結果）醫療質量管理常用工具概述第29頁PDCA循環管理慣用工具住院病歷首頁填寫不規范，利用魚骨圖來查找原因住院病歷首頁填寫不規范人員基礎知識不扎實責任心不強填寫醫師科主任醫師年資低書寫不規范部分科主任疏于管理科主任經驗不足質控人員無主動性整改不到位受他人影響環境辦公地點環境差制度制度落實不到位培訓少其它培訓不到位職能部門監管不到位醫療質量管理常用工具概述第30頁PDCA循環管理慣用工具（五）排列圖1、定義：是查清影響質量關鍵原因一個統計圖形，又叫主次原因排列圖、巴雷特圖、柏拉圖，它是找出影響醫療服務質量存在主要問題一個有效方法，經過排列圖就能從有效服務質量許多原因中找出影響服務質量原因。2、用途：找出關鍵質量問題及引發質量問題關鍵原因3、繪圖步驟（1）搜集一定時期反應質量問題數據；（2）把搜集數據進行分類；醫療質量管理常用工具概述第31頁PDCA循環管理慣用工具（3）整理數據，做排列圖計算表；(4）將數據按頻數從大到小排列，并計算各自所占比率（頻率）和累計比率（累計頻率）；（5）以左側縱坐標為頻數，橫坐標按頻數從大到小用條狀塊依次排列；以右側縱坐標為累計頻率，繪制累計頻率曲線。醫療質量管理常用工具概述第32頁PDCA循環管理慣用工具5、應用排列圖注意事項：排列圖是將影響原因按其數據大小、影響主次排列，按習慣使用方法，通常把累計百分比分三類，在80%，90%處繪兩條橫線把圖分為三個區，累計百分比（在0—80%間原因為A類原因，即主要原因；在80—90%間原因為B類原因，即次要原因；在90—100%間原因為C類原因，即普通原因）。普通來說關鍵（主要）原因最好一、二個，如多于三個就失去了“找主要矛盾，“找主要少數”意義。醫療質量管理常用工具概述第33頁PDCA循環管理慣用工具排列圖計算法（護士針刺傷原因）類型頻率累計次數百分比%累計百分比%拔針505042.7342.73回套409034.1976.95處理醫療廢物1410411.9788.92靜脈注射71115.9894.9測血糖31142.5797.47手術21161.7099.17其它11170.86100累計117100醫療質量管理常用工具概述第34頁PDCA循環管理慣用工具護士針刺傷原因排列圖1179757371777發生次數100907060504030201080累計百分比?

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拔針

回套

靜脈注射

測血糖

手術

其它處理醫療垃圾0類別77%43%89%95%97%99%100%5040147321醫療質量管理常用工具概述第35頁PDCA及質量管理工具應用案例危機值管理PDCA連續改進：某院10月份制訂了危急值管理相關要求及流程，醫務科不定時組織醫院質量管理小組組員進行檢驗。在執行了近一年中,發覺還存在危急值管理執行不到位情況,比如存在檢驗危急值未能及時處理情況而造成病人家眷投訴及糾紛(發覺問題)。(經統計,漏報率在3%左右)。檢驗科危急值管理制度以下：檢驗科在發覺危急值時，在確認儀器設備正常情況下，立醫療質量管理常用工具概述第36頁PDCA及質量管理工具應用案例即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，馬上電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細統計：統計上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室、床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯絡人、聯絡電話、聯絡時間（min）、匯報人、備注等項目。臨床科室由醫院統一制訂危急值登記本，登記內容包含檢驗日期、患者姓名、病案號、床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科匯報人名字，接電話人員簽名及時間，匯報醫師署名及時間，處理方法，效果評定等。醫療質量管理常用工具概述第37頁

危急值匯報流程圖

檢驗人員發覺危急值檢驗標本是否符合檢測要求、儀器設備是否運行正常、檢測試紙是否有效、有沒有電磁干擾、室內質量是否在控復查是否合格電話通知臨床登記接電話護士馬上統計相關內容馬上向抽血護士核查無疑問匯報主管醫生或值班醫生臨床醫生分析病情是否符合按復查查對結果匯報

不是、馬上復查結果，依據結果進行反饋正確，馬上進行醫囑治療后及時復查，并在病程統計中詳細統計匯報上級醫生并及時處理醫療質量管理常用工具概述第38頁PDCA及質量管理工具應用案例P-plan分析問題產生原因:流程不合理?制度不完善?制度執行不到位?召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫師以及護士等人員召開會議，討論問題產生原因，并作好統計(頭腦風暴法)。醫療質量管理常用工具概述第39頁PDCA及質量管理工具應用案例P-plan：分析危機值管理不到位原因列出全部原因:1、人員擔心(3)2、工作量大(1)3、電腦速度慢(1)4、設備陳舊,處理速度慢(2)5、臨床醫師未引發足夠重視(10)6、流程存在缺點(5)7、檢驗科與臨床科室之間缺乏溝通(13)醫療質量管理常用工具概述第40頁PDCA及質量管理工具應用案例檢驗科危急值管理落實不到位原因分析人員材料人員擔心臨床醫師未引發重視工作量大檢驗科與臨床科室溝通不到位測量設備陳舊，運行速度慢電腦運行慢機器流程存在缺點方法環境危急值管理落實不到位醫療質量管理常用工具概述第41頁PDCA循環管理慣用工具

P-plan：柏拉圖（排列圖）

危急值管理不到位原因分析100907060504030201080累計百分比

100%35??0030252015105???37.14%65.71%80%?88.6%94..%97.15%例次原因分類檢驗科與臨床科室缺乏溝通臨床醫師重視不夠流程存在缺點人員擔心設備陳舊處理速度慢工作量大其它類型頻率累計次數百分比%累計百分比%檢驗科與臨床科室缺乏溝通131337.1437.14臨床醫師重視不夠102328.5765.71流程存在缺點52814.2980人員擔心3318.688.6設備陳舊處理速度慢2335.794.3工作量大1342.8597.15其它1352.85100累計35100排列圖計算法（危急值管理不到位）醫療質量管理常用工具概述第42頁PDCA及質量管理工具應用案例P-plan：依據所分析原因制訂整改目標和計劃目標:制訂愈加合理優化檢驗科危急值管理流程,加強危急值管理落實,降低檢驗科危急值管理步驟漏洞，漏報率控制在0，降低醫療差錯發生。

P-plan:計劃針對前述三個最主要可控制原因制訂:1、檢驗科與臨床科室之間缺乏溝通處理方法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間碰頭會,就加強危急值管理進行協商,處理落實碰到困難,作好會議統計(原始資料積累)醫療質量管理常用工具概述第43頁PDCA及質量管理工具應用案例2、臨床醫師未引發足夠重視處理方法：質控辦組織臨床危機值相關知識培訓，并進行考核，將危機值管理納入醫院綜合目標責任制管理，嚴格落實，假如由于未嚴格按照危機值管理執行而造成醫療糾紛，嚴厲處理。（培訓幻燈，簽到表，學習統計，考評統計，原始資料累積）P-plan:計劃3.流程存在缺點設計更合理優化流程，比如在原有流程基礎上引進電腦強制匯報程序，假如檢驗科危機值發出電腦警示后，科室內電腦不能再進行其它操作，只能處理完危急值后才能進行其它操作。醫療質量管理常用工具概述第44頁PDCA及質量管理工具應用案例P-plan:計劃書時間.09-.10.10-.11.11-.12.01-.02P-Plan發覺問題，分析問題，制訂目標，計劃，設計流程D-Do醫護培訓、危機值考評、檢驗科與臨床科室定時溝通C-Check設計表單，進行危機值檢驗，督促工作A-Action效果評價，依據效果將流程標準化推廣，危機值管理制度補充。遺留問題放在下一個PDCA循環處理醫療質量管理常用工具概述第45頁PDCA及質量管理工具應用案例D-do：執行按計劃書執行。醫療質量管理常