神經定位診斷演示文稿當前1頁，總共84頁。神經定位診斷當前2頁，總共84頁。神經病學的特點神經病學的特點：疾病的復雜性癥狀的多樣性診斷的依賴性工作的風險性疾病的難治性神經病學的重要性：社會老年化、診斷手斷的提高、治療方法的進步當前3頁，總共84頁。分析診斷定向診斷：確定是否為神經系統疾病，有無神經系統的定位體征。定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經系統損害后出現的癥狀和體征，結合神經解剖、推斷其受損的部位。定性診斷：決定病變的性質和病因，即病因診斷。（炎癥性、血管性、變性、遺傳性、占位性、外傷性、脫髓鞘性、發育異常等）當前4頁，總共84頁。分析診斷重點：定位診斷，是神經系統疾病診斷的核心和基礎，是神經系統疾病診斷中最具有特色之處。神經系統疾病主要臨床表現：感覺障礙，運動障礙。臨床診斷多從此二大障礙入手分析診斷。當前5頁，總共84頁。神經系統疾病的分布（1）局限性病變：指某一局部神經組織結構的損害，如面神經麻痹。（2）彌漫性病變：指神經系統散在和多發的廣泛損害，如播散性腦脊髓炎和多發性硬化。（3）系統性病變：指神經組織內部某些系統結構選擇性地受到損害，如運動神經元疾病、亞急性聯合變性、遺傳性共濟失調等。當前6頁，總共84頁。神經系統疾病的癥狀缺損癥狀：神經受損時正常機能的減弱或喪失。如感覺喪失、肌肉癱瘓等。釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時肢體的肌張力增高、腱反射亢進和巴彬斯基征陽性；基底節病變所產生的手足徐動癥等刺激癥狀：如癲癇、灼性神經痛等。斷聯休克癥狀：指中樞神經系統局部發生急性嚴重損害時，引起在功能上與受損部位有密切聯系的遠隔部位神經功能短時喪失。如腦休克、脊髓休克等。當前7頁，總共84頁。定位診斷

中樞性：腦部：腦實質（皮質、腦干、小腦），腦膜。脊髓：上界或下界，髓內或髓外，硬膜內或硬膜外。周圍性：顱神經：核性、核上性、核間性、核下性。周圍神經：根性、叢性、神經干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神經肌肉接頭

當前8頁，總共84頁。常見癥狀和表現肌肉病變：肌無力、肌萎縮、肌痛、假性肥大、肌強直等，無感覺障礙。周圍神經病變：感覺、運動和自主神經障礙，表現為下運動神經元癱。脊髓病變：截癱或四肢癱，傳導束性感覺障礙，大小便功能障礙。腦干病變：同側顱神經癥狀，對側肢體障礙（交叉性運動-感覺障礙）。當前9頁，總共84頁。常見癥狀和表現小腦：共濟失調、眼球震顫、構音障礙和肌張力減低。大腦半球：刺激性病灶可出現癲癇，破壞性病灶出現癱瘓?；坠潊^：表現為肌張力的改變（增高或減低），運動異常（增多或減少），震顫。

當前10頁，總共84頁。注意事項1、遵循一元論的原則，盡量用一個病灶來解釋患者的全部臨床表現。2、首發癥狀往往指明神經系統病變的始發部位，對定位診斷有重要意義。3、并非臨床上所有的定位體征均有相應的病灶存在（顱高壓時的外展神經麻痹），頭顱MRI有明確的病灶但病人卻無相應的癥狀和體征（無癥狀性腦梗塞）。當前11頁，總共84頁。顱神經

當前12頁，總共84頁。概論(1)1、顱神經分類：

感覺神經：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ(128)

運動神經：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ(34611,12)

混合神經：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(579,10)

含副交感纖維的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(379,10)2、顱神經的支配：除了面神經和舌下神經只受對側核上纖維支配外幾乎所有顱神經的運動核，都受雙側核上纖維支配。所以面神經癱瘓、舌下神經癱瘓有中樞性和周圍性之區別。當前13頁，總共84頁。概論(2)中腦：Ⅲ、Ⅳ橋腦：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ當前14頁，總共84頁。視神經（1）

當前15頁，總共84頁。視神經（2）兩側視網膜鼻側半的纖維進行交叉，而來自兩顳側半的纖維不交叉，然后組成視束。瞳孔對光反射纖維經視神經、視束、上丘臂、中腦上丘。在外側膝狀體前就分出至腦干的四迭體上丘。黃斑部視覺受雙側支配（黃斑回避）當前16頁，總共84頁。視神經（3）視覺損害的定位：周圍性（外側膝狀體前）：視覺障礙+瞳孔對光反射障礙中樞性（外側膝狀體后）：視覺障礙+瞳孔對光反射正常當前17頁，總共84頁。Ⅲ動眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展

典型的癥狀:復視.體征:眼球運動障礙.動眼神經麻痹：①上瞼下垂；②外斜視和復視；③瞳孔散大；④對光反射消失；⑤眼球向上、下、向內運動受限。瞳孔改變：

瞳孔散大：①動眼神經麻痹；②腦鉤回疝瞳孔縮?。篐orner氏征（瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內陷、面部汗少）

當前18頁，總共84頁。Ⅴ三叉神經

1.

中樞性和周圍性感覺障礙周圍性：眼支、上頜支、下頜支中樞性：洋蔥皮樣，中心部位為腦干的上端，周邊部位為腦干的下端。

2.角膜反射：三叉神經傳入、面神經傳出，三叉神經受損角膜反射減弱或消失.

當前19頁，總共84頁。Ⅷ位聽神經

由耳蝸神經和前庭神經二部分組成，耳蝸神經受損：耳聾、耳鳴前庭神經受損：眩暈、眼震、平衡失調

當前20頁，總共84頁。Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神經

球麻痹即延髓麻痹：三大主要癥狀：言語困難、發音困難、進食困難。真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ顱神經受損所致,核下性受損特點假性球麻痹：是雙側皮質腦干束損害所致,核上性損害的特點

當前21頁，總共84頁。真假球麻痹的鑒別

真球假球病變部位：Ⅸ、Ⅹ雙側皮質腦干束咽反射：消失存在病理性腦干反射：（掌頜反射）無有當前22頁，總共84頁。Ⅻ舌下神經

中樞性癱瘓周圍性癱瘓神經元：上運動神經元下運動神經元病灶：對側同側肌萎縮：—+肌纖顫：—+伴發癥狀：偏癱不一定當前23頁，總共84頁。感覺系統

當前24頁，總共84頁。感覺的分類

特殊感覺：視、聽、嗅、味一般感覺：淺感覺；痛、溫、觸覺深感覺：運動覺、位置覺、和振動覺復合感覺：形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺、重量覺等。當前25頁，總共84頁。

深感覺在腦干內丘系交叉處交叉淺感覺在脊髓前連合交叉至對側當前26頁，總共84頁。

T2－胸骨角T4－乳頭T6－劍突T8－肋弓平面、T10－平臍T12－腹股溝韌帶中點平面。當前27頁，總共84頁。

當前28頁，總共84頁。感覺系統受損的臨床表現

破壞性癥狀：感覺缺失分離性感覺障礙（痛、觸覺分離）刺激性癥狀：疼痛：主要是神經根、干病變受刺激所致其它：過敏、倒錯、過度、異常當前29頁，總共84頁。感覺障礙的定位診斷（1）末梢型：多發性神經炎時，出現對稱性四肢遠端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。神經干型：受損周圍神經所支配的皮膚區出現感覺障礙（如橈神經、尺神經、股外側皮神經等）。后根型：根性疼痛當前30頁，總共84頁。感覺障礙的定位診斷（2）脊髓型：后角型：分離性感覺障礙前連合型：兩側對稱的節段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離)

后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內腫瘤早期。傳導束型：受損節段平面以下的感覺缺失.當前31頁，總共84頁。感覺障礙的定位診斷（3）腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側顱神經感覺障礙和對側肢體的痛、溫覺障礙。丘腦型：對側偏身深淺感覺缺失。內囊：對側偏身深淺感覺缺失。皮質型：單肢感覺缺失，

皮質型感覺障礙的特點:出現精細性感覺（復合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等)當前32頁，總共84頁。

當前33頁，總共84頁。運動系統

當前34頁，總共84頁。概論1．運動系統的組成：錐體束：下運動神經元上運動神經元錐體外系小腦系統2．主要癥狀：癱瘓當前35頁，總共84頁。上下運動神經元癱瘓的鑒別

下運動神經元癱瘓上運動神經元癱瘓組成脊髓前角腦神經運動核錐體束癱瘓范圍較局限較廣泛肌萎縮明顯不明顯肌張力降低增高腱反射降低或消失增強病理反射無有當前36頁，總共84頁。上運動神經元癱瘓定位診斷

皮質：表現為一個上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當病變為刺激性時，對側軀體有關的部位出現局限性的陣發性抽搐，內囊：三偏綜合征：對側肢體偏癱、對側偏身感覺障礙、對側同向偏盲腦干：交叉性癱瘓即本側本平面的下運動神經元腦神經癱瘓及對側身體的上運動神經元癱瘓。脊髓

:當前37頁，總共84頁。

當前38頁，總共84頁。神經系統不同部位受損的定位

當前39頁，總共84頁。周圍神經損害1．特點：周圍神經多為混合神經，受損時在其支配區出現下運動神經元型癱瘓，周圍型感覺障礙，伴植物神經功能障礙。

2.常見類型：神經末梢、神經干、神經叢、神經根

當前40頁，總共84頁。脊髓病變的定位診斷

當前41頁，總共84頁。

當前42頁，總共84頁。

脊髓受損時的特征：（1）節段性和傳導束性癥狀和體征。（2）一般表現：三大障礙二個異常①運動障礙；②感覺障礙；③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常；⑤血管運動、內分泌及營養功能的異常

當前43頁，總共84頁。脊髓損害的橫向定位1．后根：受損的節段內各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。2．后角：產生同側節段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。3．灰質前連合：產生兩側對稱性節段性分離性感覺障礙。4．前根和前角：支配相應的肌節下運動神經元性癱瘓。5．側角：植物神經功能障礙，引起血管舒縮、發汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養改變等。當前44頁，總共84頁。

當前45頁，總共84頁。脊髓半橫貫損害Brown-Sequard綜合征病灶同側：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運動神經元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運動障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發冷，側索中下行的血管舒縮纖維受損）；病灶對側：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側后索中上行）。當前46頁，總共84頁。

當前47頁，總共84頁。脊髓橫貫性損害

該節段平面以下出現雙側上運動神經元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當脊髓受到急性嚴重的橫貫性損害時，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現脊髓休克現象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。當前48頁，總共84頁?？v向定位（1）1．高頸段（頸1－4）：①四肢上運動神經元性癱瘓②損害水平以下全部感覺缺失③大小便障礙④并有呼吸困難（C3－5兩側前角受損）或呃逆（膈神經受刺激引起膈肌痙攣）?？捎蓄i枕部疼痛，屈頸時有自向下放射的觸電感（Lhermitte征）。當前49頁，總共84頁?？v向定位（2）2．頸膨大（頸5－胸2）：四肢癱瘓，上肢呈下運動神經元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運動神經元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節段側角細胞受損時產生霍納氏綜合征。當前50頁，總共84頁?？v向定位（3）3．胸段（胸2－12）：胸髓是脊髓最長,血液供應較差,而最易發病的部位（T4）。兩下肢呈現上運動神經元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節段的重要依據。束帶感，或環繞軀干的神經痛。當前51頁，總共84頁?？v向定位（4）Beevor征陽性：病變在胸8至11時，引起腹直肌下半部無力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭時可見臍孔向上移動。當前52頁，總共84頁。縱向定位（5）4．腰膨大（腰1－骶2）：兩下肢下運動神經元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。腰1－3受侵時產生下背痛并放射至大腿前內側，累及腰5骶1時則產生類似坐骨神經痛的癥狀。損害腰2－3時膝反射消失而跟腱反射增強，損害腰5骶1時跟腱反射消失。當前53頁，總共84頁。縱向定位（6）5．圓錐（骶3－5和尾節）：

髓內病變的特點。馬鞍區（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運動障礙。神經根痛少見。當前54頁，總共84頁?？v向定位（7）6．馬尾：髓外病變的特點癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經放射。癥狀和體征多為單側或雙側不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運動神經元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現。當前55頁，總共84頁。圓錐和馬尾損傷的鑒別

圓錐馬尾自發性疼痛少且不顯著多而嚴重感覺障礙鞍狀分布單側或不對稱感覺分離可有無運動障礙不明顯下運動神經元癱反射改變一般無膝及跟腱反射消失括約肌障礙早出現晚癥狀分布對稱不對稱當前56頁，總共84頁。髓內外病變的定位

髓內髓外根性痛少見多見感覺障礙向下發展向上發展感覺分離有無肌肉萎縮明顯不明顯錐體束征出現晚出現早顯著尿潴留出現早出現晚當前57頁，總共84頁。脊髓常見疾病的定位后根＋后索：脊髓腫瘤、脊髓癆后索＋錐體束＋周圍N：亞急性聯合變性后索＋錐體束＋脊小腦束：遺傳性共濟失調前角：脊髓灰質炎、脊肌萎縮癥錐體束：原發性側索硬化、痙攣性截癱前角＋錐體束：肌萎縮側索硬化脊髓半切：脊髓壓迫癥、出血、炎癥、外傷脊髓橫斷：急性脊髓炎、外傷、脊壓癥當前58頁，總共84頁。腦干損害的定位診斷

當前59頁，總共84頁。

當前60頁，總共84頁。腦干損害的定位診斷腦干受損的三大癥狀：顱神經（Ⅲ～Ⅻ）癥狀；長束（錐體束及感覺系）癥狀；小腦（脊髓小腦束及繩狀體）癥狀。特征性癥狀：交叉性癱瘓即同側顱神經損害，對側癱瘓或感覺障礙。當前61頁，總共84頁。腦干受損的一般癥狀雙眼同向側視麻痹：橋腦病變：雙眼向病灶對側、對側偏癱。額葉病變：雙眼向病灶側、對側偏癱。雙眼垂直運動障礙、假性球麻痹、意識障礙（網狀結構損害）、去大腦強直、中樞性高熱（橋腦）、內臟癥狀（上消化道出血、急性肺水腫）當前62頁，總共84頁。腦干主要的綜合征(1)Weber綜合征（中腦）：病灶側動眼神經麻痹，對側中樞性面舌癱和偏癱。Millard-Gubler綜合征（橋腦）：病灶側周圍性面癱、外展神經麻痹，對側中樞性面舌癱和偏癱。當前63頁，總共84頁。腦干主要的綜合征(2)Wallenberg綜合征（延髓）：①Ⅸ、Ⅹ受損（疑核）：同側球麻痹，咽反射消失；②三叉神經脊束核、脊髓丘腦束：同側面部、對側偏身痛、溫覺障礙；③前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；④繩狀體受損：同側小腦癥狀；⑤交感神經下行纖維受累：Horner征。當前64頁，總共84頁。小腦1．小腦的主要功能是協調隨意運動、維持身體平衡和調節肌張力。2．小腦損害的三大主要癥狀：①共濟失調：辨距不良（指鼻試驗、跟膝脛試驗）、輪替動作差，反跳現象陽性，同側肢體意向性震顫。②平衡障礙：Romberg試驗站立不穩、③肌張力降低：鐘擺膝。當前65頁，總共84頁。小腦3．小腦半球損害：同側共濟失調，肌張力降低。4．小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語障礙明顯，四肢共濟失調一般不明顯，多無眼震，肌張力常正常。當前66頁，總共84頁。間腦間腦包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。丘腦損害的特征：對側偏身感覺減退，深感覺障礙更重。對側軀干肢體自發性疼痛。對側肢體一過性或持久性輕偏癱。對側肢體共濟失調，可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥。當前67頁，總共84頁。基底節錐體外系解剖：紋狀體，包括尾狀核及豆狀核，后者分為殼核和蒼白球。錐體外系損害的二大類癥狀：肌張力變化和不自主運動。肌張力變化有肌張力增強、減低、游走性增強或減低。不自主運動有震顫、舞蹈樣運動、手足徐動、肌陣攣、扭轉痙攣及痙攣性斜頸等。當前68頁，總共84頁。基底節錐體外系蒼白球和黑質損害:肌張力增高、運動減少、震顫麻痹。殼核及尾狀核損害:肌張力減低、運動增加等不自主運動。齒狀核及下橄欖核損害:出現肌陣攣。當前69頁，總共84頁。當前70頁，總共84頁。內囊受損內囊全部損害時出現三偏綜合征（偏癱、偏盲、偏身感覺缺失）。錐體束受損，病灶對側上運動神經元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。偏身感覺缺失（視丘輻射），病灶對側視野的同向偏盲（視輻射）當前71頁，總共84頁。

當前72頁，總共84頁。大腦皮層損害的特征

當前73頁，總共84頁。額葉損害前額葉：以精神障礙為主，表現為記憶力和注意力減退，。中央前回（運動中樞）：刺激性病變產生對側部分性運動性癲癇發作。破壞性病灶產生單癱。Broca區（額下回后部）：運動性失語。其它：額葉中回后部有側視中樞，受損引起兩眼向病灶側同向斜視，刺激性病變則向病灶對側斜視。額葉性共濟失調。旁中央小葉受損產生尿失禁等。當前74頁，總共84頁。頂葉損害中央后回受損以感覺癥狀為主。刺激性病變產生感覺性癲癇，破壞性病變出現偏身感覺障礙。優勢半球緣上回：損害后出現失用癥。角回：損害后喪失閱讀能力（失讀癥），書寫能力（失寫癥）。Gerstmann綜合征：失用、手指失認、左右定向障礙、失寫及失算。視輻射受損產生對側同向偏盲或象限盲當前75頁，總共84頁。顳葉損害顳葉前部：刺激性病變產生顳葉性癲癇，主要為精神運動性發作。Wernick區（顳上回后部）：產生感覺性失語，患者能聽到言語的聲音，但不能理解言語內容，自己發言雖仍流利，但內容不正常，因為他也不能理解自己所言，在發音用詞方面有錯誤，別人完全聽不懂。當前76頁，總共84頁。顳葉損害顳葉后部（37區）受損后產生遺忘性失語或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時，他能辨別對方講的是否正確。顳葉深部受損可產生偏盲或象限性盲。當前77頁，總共84頁。枕葉損害主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認識不能、視物變形。當前78頁，總共8