提倡自然分娩

促進陰道分娩，降低剖宮產率陰道分娩管理難度

產程發動時間不可控---------夜長夢多

產程時間長（11-12小時）----交接班、不一樣班次處理產程格調不一樣

產程管理-----------------------何時該回頭

任何班次都有處理肩難產、新生兒復蘇、產后出血能力1異常產程的識別和處置專家講座第1頁我們該做什么？孕期管理、控制胎兒體重提升產程管理水平

警覺難產

識別難產

處理和轉化難產提升陰道助產水平提升新生兒復蘇水平提升產后出血處理水平

2異常產程的識別和處置專家講座第2頁分娩要素臨產前評估產道胎兒臨產后評估產力精神心理產道胎兒3異常產程的識別和處置專家講座第3頁分娩要素產道：骨盆不可改變，難以準確估量胎兒：大小可控（孕期管理）

胎產式孕期有可能糾正

胎方位產程中能夠改變產力：能夠調整及改變

受頭盆影響受體力、心理影響藥品影響精神心理原因：孕期教育、解除分娩恐懼信心、支持4異常產程的識別和處置專家講座第4頁要打有準備仗：骨盆評定入口平面：骶恥外徑、髂前上棘間徑、髂嵴間徑中骨盆平面：坐骨棘間徑，坐骨切跡出口平面：恥骨弓角度，坐骨結節間徑，出口后矢狀徑米氏菱形窩骶骨曲度和翹度骨盆傾斜度值得重視5異常產程的識別和處置專家講座第5頁6

體態

身高（<145cm)、步態有沒有脊柱及關節畸形米氏菱形窩是否對稱尖腹或懸垂腹等骨盆測量發覺狹窄骨盆米氏菱形窩9.4×10.5cm非對稱佝僂病骨盆扁平骨盆正常骨盆異常產程的識別和處置專家講座第6頁7上下徑線反應骶骨長度橫徑+1cm=中骨盆橫徑

(坐骨棘間徑)異常產程的識別和處置專家講座第7頁直型淺弧中弧深弧上凸鉤型7.33%15.33%女性

多為扁平22%10%多為猿型10.33%多為扁平33%骶骨曲度

長度7.7-13.7cm9.9cm11.4cm10.2cm8異常產程的識別和處置專家講座第8頁9骶骨節數

正常5節66%；

6節次之腰椎骶化17.7%

尾椎骶化14%4節第一骶椎腰化

7-8節第二及第三尾椎骶化異常產程的識別和處置專家講座第9頁10骶骨翹度

（一）骶骨上下端連線與垂直線角度正常：40-49度占48%

正常40度-49度48%異常產程的識別和處置專家講座第10頁11骶骨翹度（二）

過小<40度34%<40度：翹度過小占34%翹度越小前后徑越短

異常產程的識別和處置專家講座第11頁12過大≥50度18%骶骨翹度（三）骶骨翹度過大≥50度占18%骶骨翹度越大骨盆前后徑越長骶骨翹度過大

骶岬前突,入口前后徑變短

異常產程的識別和處置專家講座第12頁13骨盆傾斜度（一）平臥時：

入口平面與垂直面夾角非孕時：50-55度孕晚期：↑3-5度≥70度：傾斜度過大異常產程的識別和處置專家講座第13頁14骨盆傾斜度（二）傾斜度過大≥70度*妨礙兒頭入盆難產*產力方向改變產軸向下、后

嚴重會陰裂傷異常產程的識別和處置專家講座第14頁15骨盆傾斜度（三）

骨盆傾斜度增大臨床表現

懸垂腹背部腰骶交界處向內深陷，骶骨上翹，平臥硬床時，手拳可從腰部經過。假騎跨現象平臥時，恥骨聯合下降1-2cm,更靠近產床異常產程的識別和處置專家講座第15頁16異常產程的識別和處置專家講座第16頁17骨盆傾斜度（五）傾斜度過小<50度

剖宮產多見駝背、胸廓脊柱后突畸形異常產程的識別和處置專家講座第17頁18跨恥征檢驗陰性陽性頭盆相當頭盆可能不稱頭盆不稱檢驗頭盆相當程度異常產程的識別和處置專家講座第18頁19產道Birthcanal*骨產道*真骨盆(truepelvis)

三個平面入口、中骨盆、出口平面描述：徑線、形態*假骨盆(falsepelvis)

軟產道

陰道(vagina)、宮頸(cervix)

子宮下段(lowsegmentofuterine)異常產程的識別和處置專家講座第19頁正常骨盆

入口呈心型出口呈漏斗型

funnelshapedpelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后徑狹窄

橫徑狹窄transverselycontractedpelvis女型男型扁型猿型20異常產程的識別和處置專家講座第20頁Mixedtypes

猿-男型

女-猿型

女-男型女-扁型

猿-女型

男-猿型

男-女型男-扁型

扁-男型

扁-女型

4種純型骨盆

10種混合型骨盆4種純型骨盆10種混合型骨盆21異常產程的識別和處置專家講座第21頁要打有準備仗：骨盆評定女性骨盆：最適宜分娩，胎兒枕前位/枕橫位入盆扁平骨盆：入口前后徑短，枕橫位入盆，類人猿骨盆：橫徑均小，枕后位入盆，連續枕后位，男性骨盆：枕橫位/枕后位入盆，中骨盆前后徑及橫徑均短，不利于胎頭旋轉及下降22異常產程的識別和處置專家講座第22頁23胎兒Fetus

兒頭徑線

diametersoffetalhead

胎產式Fetallie

胎方位Fetalposition

胎兒畸形malformations異常產程的識別和處置專家講座第23頁2413.39.511.3兒頭前后徑異常產程的識別和處置專家講座第24頁259.3兒頭橫經異常產程的識別和處置專家講座第25頁26*胎兒大小預計

B超

BPD≥8.7cmFL≥6.9cmFW>2500gBPD≥9.6cm FL≥7.6cm80%FW>3500gFW=BPDcmx900-5200

誤差±250g異常產程的識別和處置專家講座第26頁27宮高,腹圍:FW=宮高cmx腹圍cm±250g

宮高cm+腹圍cm≥14080%≥4000g

宮高cm+腹圍cm≥135BPD+FL≥17

巨大兒可能大異常產程的識別和處置專家講座第27頁28

產前頭盆關系評定

頭盆評分

于產前評定骨盆與胎兒大小兩項評分

異常產程的識別和處置專家講座第28頁29骨盆骶恥DCTO+后矢出口評分大小外徑狀徑前后徑>正常>19.5>13.5>9>18>126正常18.5-19.512-13.58-915.5-18

11-125臨界1811.57.51510.54輕度窄17.511714103中度窄1710.56.5139.52重度窄16.51061291骨盆評分異常產程的識別和處置專家講座第29頁30

胎兒體重(g)BPD(cm)評分

2500±250 <9.243000±250 9.2-9.333500±250 9.4-9.524000±250 >=9.61胎兒評分

兩項評分≥8分頭盆相當

6-7分輕微不稱試產≥5分嚴重不稱剖宮產異常產程的識別和處置專家講座第30頁31

枕前位3 強3

枕橫位2 中2

枕后位1 弱1

高直位0

面位0胎方位 評分

產力評分

四項評分≥13分正?！?0分試產

<10分難產率增加多需剖宮產異常產程的識別和處置專家講座第31頁32骨盆入口平面評定入口前后徑

=骶恥外徑-1/2右橈骨頭周徑入口前后徑―BPD>1.5cm相當

1―1.5cm多數相當

0.5―1cm試產,不稱發生率↑

0―0.5cm多數不相當異常產程的識別和處置專家講座第32頁骨盆測量一定準確嗎？胎兒大小預計一定準確嗎？信息取得越多，擔心越多，不敢試產提議：充分評定，警覺難產，但給予充分試產機會33異常產程的識別和處置專家講座第33頁34銜接Engagement下降descent俯曲flexion內旋轉internalrotation仰伸extension復位及外旋轉

restitution，externalrotation

分娩機轉

mechanismoflabor

異常產程的識別和處置專家講座第34頁3511cm13cm12.75cm9.511.313.3正常銜接兒頭枕額徑在骨盆入口平面橫（斜）徑枕前(*橫、*后）位異常產程的識別和處置專家講座第35頁36

異常銜接1

（高直）與前后徑銜接高直位高直前位:胎兒小、產力好，有可能從陰道分娩！

高直后位不能陰道分娩

剖宮產異常產程的識別和處置專家講座第36頁37

兒頭極度仰伸

面先露

頦前位有陰道分娩可能連續性頦后位不能陰道分娩異常銜接2異常產程的識別和處置專家講座第37頁38異常銜接3

（傾勢不均）

前頂骨入盆前不均傾

前不均傾一旦確診剖宮產異常產程的識別和處置專家講座第38頁39異常銜接3

后頂骨入盆后不均傾

后不均傾有陰道分娩可能異常產程的識別和處置專家講座第39頁40

中骨盆平面各徑線橫徑10cm

前后徑

11.5cm

11.311.39.59.31312.7511入口平面異常產程的識別和處置專家講座第40頁41

下降descent受阻

俯屈flexion受阻俯屈flexion枕額徑枕下前囟徑

11.3cm9.5cm異常：高直位(前、后）

胎頭俯屈flexion

11.39.5異常產程的識別和處置專家講座第41頁42內旋轉

兒頭前后徑（9.5cm)

適應中骨盆平面前后徑(11.5cm)

胎頭內旋轉internalrotation45度枕前位

向前旋轉45度枕橫（后）位

向前旋轉90（135）度異常：連續性枕橫（后）位異常產程的識別和處置專家講座第42頁43胎方位改變產力識別難產產程觀察異常產程的識別和處置專家講座第43頁異常產程識別：母兒臨床表現胎膜早破，兒頭高浮：入口平面頭盆不稱產程中產婦過早屏氣用力：枕后位、不均傾產婦消耗疲憊、煩躁、休息差、進食少、過分消耗腸脹氣、尿儲留電解質紊亂、酮癥、酸中毒宮頸水腫感染產程停滯44異常產程的識別和處置專家講座第44頁異常產程識別：母兒臨床表現胎兒宮內窘迫胎頭下降停滯陰道檢驗：骨縫重合

產瘤形成

胎兒骨質

胎方位異常45異常產程的識別和處置專家講座第45頁異常產程識別：正常產程圖潛伏期：開始規律宮縮至宮口擴張3cm。

平均2-3h擴張1cm

約需8h活躍期：宮口擴張3-10cm

加速期3-4cm1.5h

最大加速期4-9cm2h

減速期9-10cm0.5h第二產程：宮口開全至胎兒娩出1h46異常產程的識別和處置專家講座第46頁異常產程識別：正常產程圖宮頸擴張兒頭下降潛伏期規律宮縮至3cm8h潛伏期活躍期加速期3-4cm1.5h最大加速期4-9cm2h加速期0.86cm/h減速期9-10cm0.5h急速下降期第二產程10cm至胎兒娩出1h47異常產程的識別和處置專家講座第47頁異常產程識別：正常產程圖警戒線：宮口開大3cm時間后4h為預期宮口開全時間，二者連線為警戒線。處理線：警戒線后4h處再做一條與警戒線平行線兩條線之間區域：警覺難產越過處理線：主動處理難產48異常產程的識別和處置專家講座第48頁49LatentphaseActivephaseIIIstage

產程圖

partogram先露下降程度cm宮頸擴張程度cm胎頭下降曲線潛伏期活躍期加速階段最大傾斜階段減速階段第二產程小時異常產程的識別和處置專家講座第49頁異常產程識別：異常產程圖潛伏期延長：初產婦16h，經產婦8h活躍期延長：初產婦8h，經產婦4h

宮頸擴張速度﹤1cm/h活躍期停滯：2h第二產程延長：初產婦2h，經產婦1h總產程延長：超出24h50異常產程的識別和處置專家講座第50頁異常產程識別：幾個問題潛伏期從何時開始？

規律宮縮伴進行性宮口擴張和先露下降

主觀性

回顧性

需動態觀察活躍期從何時開始？肛查還是陰道檢驗？

肛查需經驗，判斷坐骨棘及骨盆情況更為準確

陰道檢驗更易學，但兒頭下降情況判斷受影響51異常產程的識別和處置專家講座第51頁52

產程I程II程III程潛伏期活躍期延長hr168 2?停滯hr-21-處理hr84130’方法休息一查內診手取難產?二破<S+3剖防出血三點滴異常產程時限及處理異常產程的識別和處置專家講座第52頁53活躍期異常表現

宮頸擴張異常

4小時仍未開全；

遲緩：初產婦＜1.2cm/h

經產婦＜1.5cm/h停滯:2小時不再擴張；

先露下降異常

(加速期下降0.86cm/h

急速期下降>1cm/h)

宮口開大>6cm第二產程延緩：初產婦先露下降＜1cm/h

經產婦先露下降＜2cm/h停滯：宮口開大>6cm

初產婦>1小時；經產婦>半小時先露下降無進展。異常產程的識別和處置專家講座第53頁54難產結果占首次剖宮產指征50%美國總體剖宮產率

1980年代攀升顯著

1988年達高峰1996年1998年

24.7%20.7%14.6%

再次剖宮產89年96年

18.9%28.3%全民健康目標：97年年首次17.8%15.5%

再次71%63%異常產程的識別和處置專家講座第54頁55

潛伏期異常處理4小時PV：異常產程的識別和處置專家講座第55頁56

宮縮乏力處理公式

潛伏期產婦疲勞酌情休息

哌替啶

100mgim

假宮縮宮縮消失,等候高張宮縮調整后觀察異常產程的識別和處置專家講座第56頁57以補液和鎮靜作為治療基礎：

85%進入活躍期；

10%宮縮停滯；

5%仍不規律宮縮需要應用催產素異常產程的識別和處置專家講座第57頁58

休息4小時后內診

一查

*查骨盆：*查胎頭:兒頭變形,顱骨重合

頭盆不稱剖宮產查胎方位:枕橫(后)位

手轉兒頭或側臥位高直后、前不均傾

剖宮產查兒頭高低位置；

異常產程的識別和處置專家講座第58頁59*查宮頸：宮頸水腫

1%普魯卡因（利多卡因）10-20ml+阿托品1mg宮頸多點封閉頭盆相當

二破:人工破水異常產程的識別和處置專家講座第59頁60人工破膜促使兒頭下降，更充分壓迫宮頸了解羊水形狀異常產程的識別和處置專家講座第60頁61

三點滴

觀察30’,產力差時加用縮宮素點滴

有效宮縮2-4°

自娩

助產經處理宮口擴張未達