肛管解剖及常見病課件演示文稿當前1頁，總共43頁。肛管的定義解剖學肛管：從肛緣到齒狀線，約2cm。外科學肛管：從肛緣到肛管直腸環上緣，約4cm。當前2頁，總共43頁。當前3頁，總共43頁。肛管肛管是消化道的末端，在直腸之下，其外口為肛門。肛管被內、外括約肌和提肛肌所包繞，是連接直腸和肛門的肌性通道。平時管腔緊閉成前后縱裂，糞便通過時，被擴張成管狀，管徑可達3～4cm。因肛管向下向后與直腸成90°至100°的角度(稱直腸角或肛直角)，故肛管后壁比前壁稍長。當前4頁，總共43頁。肛管皮膚特殊，上部是移行上皮，下部為角化的復層扁平上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊。

男性肛管前面與尿道及前列腺相毗鄰，女性則為子宮及陰道；后為尾骨，周圍有內、外括約肌圍繞。當前5頁，總共43頁。功能主要功能是排泄糞便。直腸下端是排便反射的主要發生部位，是排便功能中的重要環節。當前6頁，總共43頁。白線白線位于齒狀線與肛緣之間，是內括約肌下緣與外括約肌皮下部的交界處，外觀不甚明顯，直腸指診時可觸到一淺溝，所以亦稱括約肌間溝。當前7頁，總共43頁。肛墊位于直腸、肛管結合處，亦稱直腸肛管移行區（痔區）。該區為一環狀、約1.5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（Treitz肌）。Treitz肌呈網絡狀結構纏繞直腸靜脈叢，構成一個支持性框架，將肛墊團定于內括約肌上。肛墊似一膠墊協助括約肌封閉肛門。當前8頁，總共43頁。齒狀線齒狀線是直腸與肛管的交界線。胚胎時期齒狀線是內、外胚層的交界處，故齒狀線上、下的血管、神經及淋巴來源都不同，是重要的解剖學標志。當前9頁，總共43頁。齒狀線

齒狀線上下的神經、血管分布。當前10頁，總共43頁。

1.齒狀線以上是粘膜，受自主神經支配，無疼痛感，以下是皮膚，受陰道內神經支配，痛覺敏銳；故內痔的注射及手術治療均需在齒狀線以上進行，無麻醉情況下累及齒狀線以下部位時將引起劇烈疼痛；2.齒狀線以上由直腸上、下動脈供應，以下屬肛管動脈供應；3.齒狀線以上是直腸上靜脈叢經直腸上靜脈回流至門靜脈，以下是直腸下靜脈經肛門靜脈回流至腔靜脈；4.齒狀線以上的淋巴主要引流主要入腹主動脈旁或髂內淋巴結，齒狀線以下則主要入腹股溝淋巴結及髂外淋巴結。當前11頁，總共43頁。齒狀線還是排便反射的誘發區。齒狀線區分布著高度特化的感覺神經終末組織，當糞便由直腸到達肛管后，齒狀線區的神經末梢感受器受到刺激，就會反射性的引起內、外括約肌舒張、提肛肌收縮，使肛管張開，糞便排出。如手術中切除齒狀線，就會使用排便反射減弱，出現便秘或感覺性失禁。當前12頁，總共43頁。肛柱肛管內面6～10條縱行的粘膜皺襞肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個肛竇肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口當前13頁，總共43頁。肛乳頭是肛管與肛柱相接區隆起的小圓錐體或三角形的小隆起乳頭多為1～4個，數目、形態和大小因人而異，存在著個體差異出現率為13％～47％，多數人沒有肛乳頭若肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉當前14頁，總共43頁。肛門括約肌肛門內括約肌肛門外括約肌當前15頁，總共43頁。肛門內括約肌由直腸環肌增厚形成，肌束呈疊瓦狀排列，屬平滑肌，是不隨意肌。提供50-85%的靜止期緊張力。上下界：上界不固定，并非為齒狀線；下界為括約肌間溝（白線）。當前16頁，總共43頁。肛門外括約肌被直腸縱肌、肛提肌分成三部：皮下部（位于皮下前方的纖維與會陰中心腱相連，向后肌纖維與肛尾韌帶相連，上與肛門內括約肌相鄰，易受刺激攣縮引起劇烈疼痛）。淺部(位置：起于尾骨下部的后面，向前止于會陰中心腱，向后止于肛尾韌帶，連皮下部的外側深層，內括約肌的外側，上內方與深部相鄰，最深部肌纖維與恥骨直腸肌相連，形態：環形)。深部（位置：連內括約肌與直腸縱肌的外側，稍上與肛提肌相連接，不止于尾骨，深層纖維與恥骨直腸肌連接前，后側呈游離狀態，所以整個深部呈“U”字狀）。當前17頁，總共43頁。肛管直腸環肛管直腸環：組成：有肛門外括約肌深部、直腸縱肌及肛提肌的恥骨直腸肌、部分內括約肌所組成。位置：在肛管直腸的結合處。功能：主要是括約肛管和直腸，在約束大便中它起主要作用。所以手術時注意不要傷及此環。定義：外括約肌深、淺兩部圍繞直腸縱肌及內括約肌并連同肛提肌的恥骨直腸肌形成的一個肌環，稱肛門直腸環。當前18頁，總共43頁。

直腸肛管周圍間隙

在直腸與肛管周圍有數個間隙，是感染的常見部位。在肛提肌以上的間隙有：①骨盆直腸間隙，在直腸兩側，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之下②直腸后間隙，在直場與骸骨間，與兩側骨盆直腸間隙相通。在肛提肌以下的間隙有：①坐骨肛管間隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管橫隔以上，相互經肛管后相通②肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔以下至皮膚之間，左右兩側也于肛管后相通。當前19頁，總共43頁。肛管常見疾病當前20頁，總共43頁。直腸肛管周圍膿腫病因：肛隱窩炎。少數:外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周圍炎→膿腫分類:在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；

在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側韌帶之間的為直腸后窩膿腫。當前21頁，總共43頁。臨床表現肛門周圍膿腫局部持續性跳痛明顯，膿腫形成后有波動感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見。全身可發熱，畏寒，局部呈持續性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它：如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。當前22頁，總共43頁。肛瘺肛瘺：肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道。內口齒線附近，外口肛門周圍皮膚。病因：肛管直腸周圍膿腫破潰或切開排膿后形成，少數為結核性。肛門周圍的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口三部份組成。內口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個。反復發作。當前23頁，總共43頁。分類外瘺和內瘺：外瘺至少有一個外口在肛門周圍皮膚上，內瘺無外口，臨床所見90%為外瘺。單純性肛瘺和復雜性肛瘺：前者只有一個瘺管，后者可有多個瘺口和瘺管。按瘺管位置高低分類1.低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下(單純性和復雜性)2.高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上(單純性和復雜性)當前24頁，總共43頁。按瘺管與括約肌的關系分類①肛管括約肌間型②經肛管括約肌型③肛管括約肌上型④肛管括約肌外型分類當前25頁，總共43頁。臨床表現1.反復發生瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。有時亦可發生急性感染。2.較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外,不受括約肌控帶，常有糞便及氣體排出。3.由于分泌物的刺激，使肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹。4.檢查時在肛周皮膚上可見到單個或多個外口，擠壓時有膿濃或膿血性分泌物排出。若瘺管位置較低，自外口向肛門方向可觸及條索樣瘺管。5.確定內口位里對明確肛瘺診斷非常重要。肛門指檢時在內口處有輕度壓痛，有時可們到硬結樣內口及索樣瘦管。肛鏡下有時可發現內口，自外口探查肛瘺時有造成假性通遭的可能,宜用軟質探針。以上方法不能肯定內口時還可自外口注入美藍溶液，觀察肛管及直腸下端的白濕紗布條的染色部位，以判斷內口位置；碘油疾管造影是臨床常規栓查方法。

對于復雜、多次手術的、病因不明的肛瘺病人，應作鋇灌腸或結腸鏡檢查，以排除cmhn病、潰瘍性結腸炎等疾病的存在當前26頁，總共43頁。臨床診斷外口有膿性分泌物，皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。反復形成膿腫，潰破成多個外口。體征：外口乳頭狀突起，擠壓有少量膿液排出。直腸指診可觸及硬結樣內口或條索狀物，內口有觸痛。特殊檢查：尋找和確定內口:肛門鏡檢查。探針檢查。染色檢查(美蘭1～2ml外口注入，拉出紗布，如染色，即證明有內口存在。）碘油瘺管造影。當前27頁，總共43頁。肛裂肛管皮膚全層裂開繼發感染所形成的慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。病因：便秘，便時用力過錳，排出時裂傷肛管皮膚。肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環。粗暴檢查可造成肛裂。病理：肛裂多為單發的縱形潰瘍。反復損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發生水腫，形成結締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯征。當前28頁，總共43頁。臨床診斷典型癥狀:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。檢查:肛裂三聯征。肛裂病人禁止肛指和肛鏡檢查。當前29頁，總共43頁。痔內痔：肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發生病理性改變或移位。外痔：齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成為。混合痔：內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合。當前30頁，總共43頁。內痔外痔混合痔當前31頁，總共43頁。內痔：是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側、右前，右后三處(3、7、11點)。外痔：是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見。混合痔：由直腸上、下靜脈叢互相吻合交通、擴大、曲張的靜脈團。病理：出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。分類和病理當前32頁，總共43頁。直腸上動脈在內痔發生處的分支示意圖

當前33頁，總共43頁。病因病因尚未完全明確，可能與多種因素有關，目前主要有以下學說。肛墊下移學說，認為在肛管的粘膜下有一層特殊的組織，在胎兒時形成，位于肛管的左側、右前、右后三個區域，突向肛管內，由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結締組織組成，稱為肛管血管墊，簡稱肛墊。起閉合肛管、節制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肚管肌壁上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回到肛管內。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。當前34頁，總共43頁。病因靜脈曲張學說，認為痔的形成主要由靜脈擴張淤血所致。從解剖上講，門靜脈系統及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸粘膜下組織松弛，以上因索都容易出現血液淤積和靜脈擴張。靜脈叢是形成肛墊的主要結構，痔的形成與靜脈叢的病理性擴張、血栓形成有必然的聯系。直腸肛管位于腹腔最下部，可引起直腸靜脈回流受阻的因素很多，如長期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，發生血液回流障礙的直腸靜脈旗血擴張形成痔。

另外，長期飲酒和進食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起靜脈周圍炎，使靜脈失去彈性而擴張；營養不良可使局部組織萎縮無力。以上因素都可誘發痔的發生。當前35頁，總共43頁。臨床表現：（1）無痛性便血。便時出血大便帶色、無痛，噴射狀，可貧血。（2）痔塊脫出。內痔Ⅱ、Ⅲ度可脫出肛門外，由自行回復漸變為用手推回，否則容易嵌頓。（3）疼痛。單純內痔無疼痛。當感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時疼痛劇烈。（4）瘙癢。分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。內痔當前36頁，總共43頁。內痔分度Ⅰ度：僅排便后出血，痔核不脫出肛門外Ⅱ度：排便時痔塊脫出，便后自行回納Ⅲ度：痔脫出后不能自行回納需用手幫助才能回納Ⅳ度：痔核不能還納，或還納后又立即脫出當前37頁，總共43頁。外痔臨床表現：單純性外痔：多有肛門處異物感。血栓性外痔：多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結成塊。劇烈疼痛是特點，腫塊短期長大。結締組織外痔：是肛緣皮膚皺折變大，內有結締