肺結核

主要內容1、結核的病理學特點2、原發綜合征3、結核菌素試驗的意義4、結核病的分類5、結核病化療的原則6、抗結核藥物對不同代謝狀態結核分支桿菌的作用7、抗結核藥物的特點及不良反應前言結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結核最為常見，排菌病人為社會傳染源，人體感染結核菌后不一定發病，只有在抵抗力比較低時才會發病，是全國十大死亡病因之一。

20世紀80年代，中期以來，肺結核出現全球性惡化趨勢，結核病在發達國家卷土重來。原因：1HIV病毒感染2耐藥3貧困、人口增長、移民。4缺乏警惕性，樂觀性。我國疫情

1高感染率5.5億受過感染，城市大于農村。2高結核患病率3高耐藥率：我國2000年初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率46.5%。4死亡人數多13萬/年5遞減率低6中青年患病多7地區差異大

肺結核臨床特點

多為慢性過程，伴有低熱、盜汗、乏力、咳嗽、咯血等。本病病理特點是結核結節和干酪樣壞死，易形成空洞。

結核分支桿菌的生物學特性

主要分為人型、牛型、非洲型和鼠型等類型，人型和牛型為主要病原菌。＊屬分支桿菌具有多形性，生長緩慢，在改良羅氏培養基上培養需４－６周才能繁殖為菌落。＊涂片染色具有抗酸性，也稱抗酸桿菌，鏡檢為細長、稍彎的桿菌。＊對外界抵抗力較強，陰濕處可生存５月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。＊菌體結構復雜主要是類脂質、蛋白質和多糖類。類脂質占總量的與結核病的組織壞死、干酪液化、空洞發生以及結核變態反應有關。菌體蛋白質是結核菌素的主要成分，誘發皮膚變態反應。多糖類與血清反應等免疫應答有關。肺結核的傳播

傳染源傳播途徑易感人群結核病的發生與發展原發感染

結核分支桿菌的類脂質等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，使結核分支桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨嗜細胞內外生長繁殖，這部分肺組織既出現炎癥病變，成為原發病灶。原發病灶中的結核分支桿菌沿著肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結，引起淋巴結腫大。原發灶和腫大的氣管支氣管淋巴結結合稱為原發綜合征或原發性結核。結核病的免疫和遲發性變態反應遲發型(Ⅳ型變態反應)1.Ⅳ型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原24～48h后才出現高峰反應，故稱遲發型變態反應。機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死。發病過程中沒有抗體或補體的參與。結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后Koch現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂繼發性結核

發病目前認為2種方式：一種是原發性肺結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結核分枝桿菌重新活動而發生的結核病。另一種是由于受到結核分支桿菌的再次感染而發病稱為外源性重感染。繼發性肺結核有明顯的臨床癥狀，容易出現空洞和排菌，有傳染性，所以具有重要臨床和流行病學價值。常見兩種類型：第1種，發病慢，臨床癥狀輕而少，發生在肺尖和鎖骨下，痰涂陰性，一般預后好。第2種發病快，幾周前肺部還正常，發現時肺部已經有病變，空洞和播散，痰涂片檢查陽性。多見于青春期女性，營養不良，抵抗力弱的群體以及免疫功能受損者。病理

取決于結核桿菌的數量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應。1.基本病理變化：炎性滲出、增殖、和干酪樣壞死。結核病的病理過程特點是破壞與修復常同時進行。

2.轉歸：抗癆前，吸收愈合十分緩慢、惡化和播散。化療后可吸收、纖維化、鈣化等。１.滲出為主的病變

局部組織充血、水腫和白細胞浸潤，早期滲出性病灶中有中性粒細胞，以后逐漸為單核細胞也就是吞噬細胞所代替，在大單核細胞內可見吞入的結核菌，往往出現在結核病的早期或病灶發生惡化時，有時也見于漿膜結核，病情好轉時滲出性病變被完全吸收消散。2.增生為主的病變開始時可有一短暫的滲出階段，當大單核細胞吞噬并消化了結核菌后，菌的磷脂成分使大單核細胞形態變大和扁平，類似“類上皮細胞”，從而形成結核病的特征性病變－結核結節，“結核”由此得名。另一種表現是結核性肉芽腫，是一種彌漫性增生性病變，有類上皮細胞和新生毛細血管構成。結節中央：郎罕斯巨細胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質之邊緣部３.變質為主的病變常發生在滲出和增生性病變的基礎上，是病情惡化的表現，當人體抵抗力降低或菌量過多時，滲出性病變和結核結節連同原有的組織結構一起壞死，這是一種徹底的凝固性壞死。大體標本的壞死區呈灰白略帶黃色，質松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質，故稱干酪樣壞死肺結核的病理變化轉歸臨床表現有下列表現應考慮肺結核的可能,應進一步做痰和胸部Ｘ線檢查。(應注意約有20%活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。)1咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。支氣管內膜結核表現為刺激性干咳。2發熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經失調。3結核變態反應引起的過敏表現:結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥等。體征：結核好發在上葉的尖后段、下葉背段，早期多無異常體征，病變范圍較大時，患側叩診為濁音。肺部發生廣泛纖維化或胸膜粘連時，則患側胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移位等。結核性胸膜炎時可有胸腔積液的體征，如胸廓飽滿、觸覺語顫減弱、叩實音等。

肺結核的診斷病史和癥狀體征：

肺結核的癥狀不具有特異性，明確癥狀的發展過程對結核病的診斷有重要的參考意義。體征對診斷幫助有限。診療經過對治療方案的確定有重要價值。接觸史對診斷的提供一定的線索。輔助檢查：

1.結核菌檢查

2.Ｘ線檢查

3.結核菌素試驗和其它（一）結核菌檢查痰中找到結合菌是確診肺結核的主要依據。痰菌陽性說明病灶是開放性的，若痰菌量＞10萬條／ml，直接涂片易呈陽性，為社會傳染源。厚涂片法能提高發現率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳痰，可采用清晨的胃液洗滌查找結核菌。成人可做纖支鏡檢查或從沖洗液中查找。痰菌量較少，可用集菌法。培養法更為精確，除能了解結核菌有無生長繁殖能力，并可作藥物敏感試驗和菌型鑒定。（二）影象學檢查肺部Ｘ線片、熒光透視外，必要時采用點片或特殊體位，如前弓位攝影、體層攝片及支氣管造影等。胸部ＣＴ檢查也有幫助。肺結核常見Ｘ線表現：纖維鈣化的硬結病灶、浸潤性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、單側或雙側，存在時間較長，常有多種性質不同的病灶混合存在和肺內播散跡象。病變有進展或好轉，或有浸潤、干酪樣變和空洞形成，均屬活動性病變。條索狀、結節狀病變經一定時期觀察穩定不變，或已經纖維硬結、痰菌陰性者，屬于非活動病灶。一般而言,肺結核胸部Ｘ線表現可有如下特點:多發生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。病變可局限也可多肺段侵犯。Ｘ線影像可呈多形態表現，新老病灶重疊(即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化（三）結核菌菌素試驗

因不產生非特異性反應目前純結素試驗（PPD）已經取代舊結素（從生長過結核菌的液體培養基中提煉出來的結核菌代謝產物，主要含有結核蛋白）試驗OT。1.操作方法：用0.1m1(5IU)PPD

液在左前臂屈側做皮內注射。經48－72小時小時后測量皮膚硬結直徑2.結果判讀：皮膚硬結直徑＜5mm為陰性，5－9mm為弱陽性，10－19mm為陽性反應，20mm以上或雖然＜20mm但局部皮膚水皰與壞死者為強陽性。注意：測量時應測量硬結不是紅暈，測量橫徑與縱徑取平均值。3.臨床意義：

﹡臨床診斷一般用5單位，如無反應，可于一周后再用5單位皮試產生結素增強效應，如仍為陰性大多可排除結核感染。

﹡結素試驗陽性反應僅表示結核感染，不一定患病。采用高稀釋度1單位皮試呈強陽性者，表示體內有活動活動性結核灶。﹡結素試驗對嬰幼兒的診斷價值高于成人，3歲以下強陽性者，應視為有新近感染的活動性結核病。﹡結核分枝桿菌感染后需4-8周才能建立充分變態反應，在此之前可呈陰性。﹡營養不良、HIV感染、癌癥、水痘、嚴重的細菌感染包括重癥結核病如粟粒樣肺結核和結核性腦膜炎等，結核菌素試驗結果則多為陰性和弱陽性。（四）其它纖維支氣管鏡檢查

多應用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷，支氣管結核表現為粘膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成癱痕和支氣管狹窄。血象一般無異常，急慢性粟粒性肺結核可有貧血。血沉活動性結核血沉加快。血結核抗體痰或痰菌陰性而需與其它疾病鑒別時，可做酶聯免疫吸附試驗檢測特異抗體有參考價值。淺表淋巴結活檢肺結核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

肺結核—臨床分期進展期：

--新發現活動性病變

--病變較前增大增多

--新出現空洞或空洞增大

--痰內結核菌陽性。以上任意一項都屬進展期。肺結核—臨床分期好轉期：--病變較前縮?。?-空洞閉合或縮??；--痰菌轉陰連續3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩定期：--病變無活動，空洞閉合，痰菌連續6個月以上陰性；--空洞仍存在，痰菌連續陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續陰性，則為臨床痊愈。結核病分型

結核病分六型I型：原發性肺結核II型：血行播散性肺結核III型：繼發性肺結核IV型：結核性胸膜炎V型：其他肺外結核VI型：菌陰肺結核結核病的分型1.原發型肺結核(Ⅰ型)

原發綜合征胸內淋巴結結核

2.血行播散型肺結核(Ⅱ型)

急性粟粒型亞急性或慢性血行播散型

3.繼發型肺結核（Ⅲ型）滲出浸潤為主型干酪為主型空洞為主型4.結核性胸膜炎(Ⅳ型)

結核性干性胸膜炎結核性滲出性胸膜炎結核性膿胸5.其它肺外結核(Ⅴ)

骨結核腎結核腸結核結核性腦膜炎

原發性肺結核1、多發生在抵抗力低的人群，兒童或邊遠地區的人；2、多有結核病接觸史，結核菌素試驗陽性。3、部位多在肺通氣較大的部位如上葉尖后段、中葉、下葉部，并引起淋巴管和淋巴結炎，即原發綜合征。4、如只有肺門淋巴結腫大，則診斷胸內淋巴結結核。臨床可有低熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕，多有結核接觸史，結核菌素試驗陽性。

X-R有類啞鈴樣結構。即原發灶—引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結。原發灶大多很快吸收，但淋巴結炎可較長時間不愈。原發綜合癥原發綜合癥胸內淋巴結結核血行播散型肺結核包括急性血型播散性肺結核、亞急性、慢性血型播散性肺結核。多由肺或肺外結核破潰血管引起。起病急，全身中毒癥狀，常伴結核性腦膜炎。X-R表現肺內細小如粟粒、等大、均勻播散在兩肺。亞急性或慢性血行播散性肺結核：是指在人體抵抗力較強，少量結核菌分批入血，在肺內形成大小不一、新舊不等，大多對稱分布在兩肺中上部病灶。急性粟粒性肺結核

在x射線上表現為分布于兩肺的粟粒大小的結節陰影，其特是“三均勻”，即大小均勻、密度均勻和分布均勻。雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣急性粟粒性肺結核亞急性或慢性血行播散性肺結核

往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結或鈣化的病灶，其下方為結節狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野。

慢性血行播散性肺結核雙肺野內散在大小不一密度不同，分布以上、中野為主的結節樣病灶亞急性或慢性血行播散性肺結核

在x射線上表現為粟粒更大的多數結節狀陰影。結節病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。繼發性肺結核包括：浸潤性肺結核、纖維空洞性肺結核、結核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結核等。多見于成人，病程長，反復發作。同時具有滲出、干酪樣壞死、纖維組織增生的特點。1、浸潤性肺結核：

多發生在肺尖、鎖骨下，影像學為小片狀或斑片狀陰影，可融合或形成空洞。滲出浸潤為主型大多呈斑片狀或云絮狀好發于尖后段以及背段可見散在支氣管播散灶有時尚可見引流支氣管支氣管云絮狀陰影浸潤性肺結核春芽征在X射線上表現為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣模糊，干酪樣壞死物排出后可使陰影的密度不均勻。老病灶惡化時往往陰影的中心部密度較高，周邊密度較低，邊緣模糊。浸潤型肺結核好轉時可以完全吸收，或者發生纖維化或鈣化。如果病人抵抗力差或未得到及時治療，病變可繼續發展，壞死物質經支氣管排出可形成急性空洞，甚至發生支氣管播散。如空洞經久不愈，則可發展為慢性纖維空洞型肺結核。2、空洞性肺結核

多由干酪滲出病變溶解形成洞壁不明顯、多個空腔的蟲蝕樣空洞；伴有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞。當結核干酪樣物質排出后空洞可逐漸擴大，經有效治療后，空洞可被纖維組織或上皮覆蓋?？斩葱苑谓Y核多有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發熱，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺結核患者痰中經常排菌。結核空洞蟲蝕樣空洞

3、結核球

多為干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成，內有鈣化灶或液化壞死形成空洞，周圍多有衛星灶直徑在2~4cm之間，多小于3cm。右上肺結核球左上肺結核球鈣化結核球4、干酪性肺炎：

多發生在機體免疫力低和受到大量結核菌感染的患者。

X-R表現大葉性密度均勻玻璃狀陰影，可發展為蟲蝕樣空洞。

右肺中、上野可見大片致密影其內可見多發不規則的小的透光區——干酪樣肺炎5、慢性纖維空洞型肺結核

特點是病程長，反復進展惡化，肺組織破壞嚴重，肺功能嚴重受損。是由于不及時就診或治療不當造成空洞不愈，空洞壁增厚，病灶纖維化。雙側或單側出現纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側肺組織收縮，縱隔向患側移位，常見胸膜粘連和代償性肺氣腫。特點：①病灶吸收、修補、進展、惡化交替發生。②病程長，反復進展惡化，肺組織破壞嚴重。此時，患者痰中有大量結核菌，是結核病的重要傳染源。③由于廣泛的纖維化，可造成支氣管擴張、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、毀損肺等。

此型由浸潤型肺結核及血行播散型肺結核發展而來，是結核性病變在長期發展過程中時好時壞的結果。在痰中可找到結核菌，故是結核病的傳染源之一。

在胸片上可同時見到結節狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點。在患側可發生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側移位、胸膜增厚粘連。

兩肺中上野密度增高，其內可見不規則低密度區，雙肺下野透光度增高，雙肺門受牽拉上移，下肺紋理呈垂柳狀。結核性胸膜炎包括：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。

結核性胸膜炎可見于原發性結核或繼發性結核，它可以因結核病灶的直接蔓延，也可因結核菌經淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結核菌體蛋白引起的過敏反應。水平裂積液右包裹性積液其他肺外結核如骨結核、腎結核、腸結核等。

菌陰性肺結核為三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核，其診斷標準為:①典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現;②抗結核治療有效;③臨床可排除其他非結核性肺部疾患;④PPD(5IU)強陽性，血清抗結核抗體陽性;⑤痰結核菌PCR和探針檢測呈陽性;⑥肺外組織病理證實結核病變;⑦支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌;⑧支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備①～⑥中3項或⑦～⑧中任何1項可確診。肺結核的診斷描述主要包含以下幾方面：肺結核類型病變范圍及空洞部位痰菌檢查治療狀況其它：并發癥、并存病、手術等按右、左側，分上、中、下肺野描述。右側病變在橫線以上，左側病變在橫線以下。無病變者，以（一）表示。有空洞者，在相應部位加○；痰菌檢查記錄格式以涂(十)，涂(一)，培(十)，培(一)表示。當患者無痰或未查痰時，則注明(無痰)或(未查)。(1)初治:有下列情況之一者謂初治:①尚未開始抗結核治療的患者;②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規則化療未滿1個月的患者。（2）復治:有下列情況之一者為復治:①初治失敗的患者;②規則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者;③不規律化療超過1個月的患者;④慢性排菌患者。病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應部位加圈。鑒別診斷

肺癌肺炎肺膿腫慢性支氣管炎

支氣管擴張

其他發熱性疾病結核病的化學治療1.化學治療的原則：肺結核化學治療的原則是早期、規律、全程、適量、聯合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。2.化學治療的主要作用：殺菌作用，防止耐藥菌的產生，滅菌。3.化學治療的生物學機制：結核分枝桿菌根據其代謝狀態分為A,B,C,D4群。A菌群:快速繁殖，占結核分枝桿菌群的絕大部分。易產生耐藥變異菌。B菌群:處于半靜止狀態，多位于巨噬細胞內酸性環境中和空洞壁壞死組織中。C菌群:處于半靜止狀態，可有突然間歇性短暫的生長繁殖。D菌群:處于休眠狀態，不繁殖，數量很少。

A不斷繁殖

B細胞內菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇吡嗪酰胺、利福平、異煙肼利福平、異煙肼結核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與抗菌藥物作用示意圖藥名縮寫機制療效副作用異煙肼H，INH抑制DNA的合成殺菌藥周圍神經炎，肝功能損害利福平R，RFP抑制mRNA的合成殺菌藥肝功能損害，過敏反應鏈霉素S，SM抑制蛋白質合成殺菌藥聽力障礙，腎功能損害吡嗪酰胺Z，PZA吡嗪酸抑菌抑菌藥尿酸血癥，肝功能損害，關節痛乙胺丁醇E，EMB抑制RNA合成抑菌藥視神經炎對氨基水楊酸P，PAS抑制葉酸的合成抑菌藥胃腸道反應，肝損害丙巰異煙胺1321Th抑制蛋白質合成抑菌藥胃腸道反應，肝損害卡那霉素K，KM抑制蛋白質合成抑菌藥聽力損害，眩暈，腎功能損害卷曲霉素CP，CPM抑制蛋白質合成抑菌藥聽力損害，眩暈，腎功能損害初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統一標準化學治療方案耐多藥肺結核的治療耐藥結核病，特別是耐多藥結核病(multidrugresistanttuberculosis,MDR-TB):至少耐異煙肼和利福平，和當今出