關于鼻后滴漏綜合征第1頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日第2頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日定義鼻后滴漏綜合征(postnasaldripsyndrome，PNDs)是指因過敏性或非過敏性鼻腔炎性分泌物倒流人咽，而產生的慢性咳嗽、咽異物感等一系列癥狀。第3頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日PNDs與哮喘和胃．食管反流性疾病共同構成了慢性咳嗽的三大主因，占慢性咳嗽的85％～98％lo其中PNDs發病率為28％～57．6％。造成PNDs的病因主要有急、慢性鼻炎，急、慢性鼻竇炎，變應性鼻炎，感染后鼻炎，藥物性鼻炎及鼻息肉、鼻腔腫物等。第4頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日發病機理鼻黏膜纖毛系統擔負著重要的防御功能，通過纖毛有規律的擺動，將表面的黏液毯輸送至鼻咽部，以清除外來的致病微生物及其他顆粒性物質。當鼻腔、鼻竇發生炎性疾病時，刺激分布于鼻、鼻竇、咽喉等處的咳嗽感受器，使其產生同下呼吸道相似的炎癥反應，同時感覺神經末梢所含神經肽和神經遞質，可以刺激氣道感覺神經，增加咳嗽反射的敏感性。PNDs時，鼻黏膜纖毛功能受損，上呼吸道分泌物增多、倒流滴人到咽喉部或下呼吸道時，刺激此處咳嗽感受器，產生沖動，通過神經反射而咳嗽。同時PNDs還可以導致咽后壁慢性炎癥、黏膜下淋巴濾泡增生，以及增加下呼吸道的炎性反應和反射性支氣管收縮。C:\Users\vindeng\Desktop\鼻粘膜纖毛系統的研究進展[1].pdf鼻粘膜纖毛系統的研究進展[1].pdfC:\Users\vindeng\Desktop\慢性咳嗽的研究進展[1].pdf慢性咳嗽的研究進展[1].pdf第5頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現及檢查

臨床表現：主要表現為陣發性或持續性咳嗽，多數患者伴有鼻內分泌物后流，咽部不適、發癢，經常清嗓，以及有咽部異物感、咽部發堵或“漿糊黏著咽喉”的感覺，由急、慢性鼻炎、鼻竇炎、變應性鼻炎引起者還可伴有噴嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、頭痛、頭昏、夜間睡眠差、白天嗜睡?以及精神不振和記憶力下降等癥狀。檢查：鼻腔炎癥性疾病時，可見鼻黏膜充血、腫脹，中、下鼻甲肥大，嚴重時可有下鼻甲表面不平，桑椹狀，下鼻道、總鼻道有黏性、膿性分泌物。前組鼻竇炎時黏液、膿涕位于中鼻道或積留于下鼻道，后組鼻竇炎則多積留于上鼻道和嗅裂。同時還可見咽后壁或咽側壁有膿涕附著，咽后壁黏膜因淋巴濾泡增生而呈鵝卵石樣改變，甚至可以看到炎性分泌物沿咽后壁向下流注的現象。鼻及鼻腔的腫瘤時，還可見到新生物堵塞鼻道。第6頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日輔助檢查據患者主訴及局部體征可選擇給予x線胸部正側位平片，血生化、痰細菌培養和細胞學檢查、鼻內鏡及纖維喉鏡檢查、變應原篩查試驗、肺功能檢查、氣道反應性測定、纖維支氣管鏡及24小時食管pH測定等。通常前鼻鏡可直觀鼻腔黏膜有無腫脹、息肉。鼻內鏡檢查可較全面的反應鼻腔、鼻竇、鼻咽部的情況，尤其鼻分泌物的產生及流向等。鼻竇CT可清楚地顯示鼻腔、鼻甲、竇腔黏膜增厚、竇內積膿和竇腔占位的情況及竇壁骨質完整性等。變應性鼻炎時鼻黏膜蒼白、水腫，鼻道有大量水樣分泌物，變應原篩查試驗多可查出過敏原。第7頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日診斷與鑒別診斷

診斷：長期慢性咳嗽，無明確病因，臨床檢查有鼻塞、流涕等鼻炎、鼻竇炎等鼻部疾病表現，后鼻鏡檢查可見鼻咽頂部有分泌物蓄積，或可以看到咽后壁淋巴濾泡增生，炎性分泌物沿咽后壁向下流注的現象。CT示鼻竇黏膜增厚，伴鼻道堵塞或狹窄。Smyrnios認為x線檢查顯示鼻竇黏膜增厚大于6mm和竇腔內存在氣液平或模糊不透明等特征性表現。但臨床上?？梢姷奖歉]CT僅有輕微病變、甚至沒有明顯病變的PNDs患者。鑒別診斷：PNDs主要同沒有合并鼻、鼻竇疾病的咽炎，有其他明確病因的咽炎，哮喘，胃一食管反流性疾病等相鑒別。①咽炎：常表現為咽部異物感、干咳，嚴重者可有晨起干惡等表現，檢查可見咽部黏膜菲薄、失潤澤，咽后壁淋巴濾泡增生及咽部黏膜炎性肥厚等表現，但無鼻部病變表現及胸悶、咳痰等表現。②懸雍垂過長：懸雍垂是由雙側軟腭融合形成，在發聲和吞咽中起著重要的作用。過長的懸雍垂可因下垂觸及咽后壁、會厭、聲帶等上呼吸道結構，引起慢性咳嗽，臨床上對各項實驗室檢查均無陽性體征，同時又有持續性慢性咳嗽者，應檢查其懸雍垂是否有過長、松軟或肥厚的情況，以免誤診及漏診。第8頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日③咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)發病多見于成年人，以干咳為主，偶有少許白痰，雙肺無哮鳴音。清晨發作較多。冷空氣、運動、粉塵、異味、季節變化誘發并加重咳嗽癥狀。止咳、化痰、抗菌素治療無效?？陀^檢查包括體檢、胸透、肺功能均無異常。有兩項檢查可以基本確定此癥。氣道反應性測定，用乙酰甲膽堿、組織胺或高滲鹽水、氯化鉀等吸人，可見氣道反應性明顯高于正常人；24小時流速峰值變異率高于健康人。當局部檢查發現變應性鼻炎表現時，應詳細追問病史，勿漏診本病。④胃食管反流疾病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)。臨床特點是陣發性劇咳多發生于夜間。部分患者伴有口內異味、上腹部、劍突下不適，燒心、胸骨后燒灼感，飲濃茶、咖啡、烈酒后可能誘發咳嗽加劇，少數人服阿斯匹林后可誘發咳嗽發作。胃鏡檢查可見不同程度食管炎癥和胃炎表現，24小時食管pH值監測可確診本病。第9頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日⑤嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitis，EB)或稱非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎。臨床癥狀與CVA類同，表現為持續干咳，也受寒冷、塵埃、異味、吸煙、運動等因素影響，但患者自主排痰或誘導后痰中嗜酸細胞明顯增多(>25％)，支氣管肺泡灌流液中嗜酸細胞也增多，但氣道反應性正常，24小時流速峰值變異率在正常范圍。其對支氣管擴張劑及抗組織胺藥物治療效果不理想，但對糖皮質激素治療(吸入或全身用藥)有一定效果。⑥慢性支氣管炎。多發生在中年以上患者，氣候多變的冬、春季節容易發病，以咳嗽、咳痰或伴有喘息發作的慢性過程為特征，咳嗽以晨間較重，白天較輕，晚間臨睡前有陣咳或排痰，通常由于夜間痰液蓄積，副交感神經興奮，分泌物增加，清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液泡沫性，黏稠不易咳出。聽診兩肺底散在細的干濕噦音，x線胸片示兩肺紋理增粗、紊亂，呈網狀或條索狀，以下肺野較明顯。臨床上凡有慢性或反復的咳嗽、咯痰或伴喘息，每年發病至少持續3個月，并連續2年或以上者，診斷即可成立。第10頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日⑦支氣管擴張。具有咳嗽、咳痰反復發作的臨床特點，合并感染時有大量膿痰，或有反復和多少不等的咳血史，肺部以濕噦音為主，多位于一側且固定在下肺，可有杵狀指，x線檢查可見下肺紋理粗亂或呈卷發狀，支氣管造影或CT可鑒別。第11頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日治療鼻后滴漏綜合征的治療原則是病因治療，對癥治療，調節上呼吸道粘液分泌，修復受損的黏膜纖毛系統，對變應性鼻炎引起者還可選擇性使用免疫治療。1．因治療主要指針對引起PNDs的各種急、慢性鼻炎、鼻竇炎等疾病進行治療，如抗感染，改善鼻塞，開放竇口，促進引流，減輕炎癥等，同時可輔以一些降低咳嗽反射、減輕咳嗽癥狀的治療，但如不改善局部致病因素，單純采用減少痰液分泌，降低咳嗽反射的治療。通常是無效的。2．對癥治療，緩解癥狀。①滴用減充血劑。如1％麻黃素，可使黏膜消腫而減輕鼻塞，改善引流，但使用不應超過一周，以免纖毛功能受損。②局部用糖皮質激素，可明顯減輕鼻腔炎癥，很少有全身不良反應，可用于兒童，尤其對季節性過敏性鼻炎效果更為明顯。。③色苷酸鈉噴鼻劑。以上對癥治療如長期應用可引起鼻黏膜纖毛上皮變性、脫落，細胞內線粒體及內質網等細胞器變性，炎性細胞浸潤，纖毛擺動頻率下降，清除功能減退。第12頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日3．改善黏膜纖毛功能。①通過藥物改善黏膜纖毛功能，如口服抗生素改善鼻竇炎癥狀，增加纖毛擺動頻率，通常對鼻部急性炎癥者全身應用抗生素2周，慢性鼻竇炎時用藥3～6周；糖皮質激素增加黏膜纖毛清除功能；ATP增加纖毛擺動頻率；硫化羥甲基半胱氨酸噴霧劑促進鼻黏膜的炎癥消退，纖毛細胞再生，增加纖毛擺動頻率，并可能直接刺激纖毛細胞；標準桃金娘油能夠溶解粘液，促進分泌，主動刺激粘液纖毛運動，增強黏液纖毛清除功能，并有一定的抗炎和殺菌作用；精氨酸可以通過增加纖毛細胞內一氧化氮的產生來刺激纖毛擺動頻率的增加。②鼻內鏡手術對黏膜纖毛損傷的改善作用。對鼻竇炎保守治療無效或合并鼻息肉的患者，可行功能性鼻內鏡手術，清