功血診療規范草案解析第1頁/共67頁功血概述－功血的定義－功血的分類－功血的流行病學功血的診斷和治療診斷依據診斷流程各類功血的治療功能失調性子宮出血的診治第2頁/共67頁功血概述第3頁/共67頁功血概述功血的定義功血的分類功血的流行病學第4頁/共67頁相關概念正常月經周期：24-35天經期:2-7天平均失血量：20-60ml常見概念：異常子宮出血（AUB)

月經過多（Menorrhagia）功能性子宮出血（DUB)第5頁/共67頁

中國臨床生殖內分泌學（2002，葛秦生）功血：指由于神經內分泌系統功能失調引起的子宮出血強調必須除外各種因器質性病變引起的出血，才能診斷為功血

婦產科學（2005，樂杰，第6版人民衛生出版社教材）功血：是指由調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血分為無排卵性和有排卵性兩類第6頁/共67頁

中國中華婦產科學（2005，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統的各種器質性疾病所引起的異常子宮出血經期出血量過多及持續時間過長（menorrhagia）、和間隔時間時長時短，不可預計、或出血量不多但淋漓不止強調其基本的病理生理改變為：中樞神經系統－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經內分泌調控異常，或卵巢、子宮內膜或肌層局部調控功能的異常

第7頁/共67頁功血概述功血的定義功血的分類功血的流行病學第8頁/共67頁正常月經的發生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內卵泡發育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內膜產生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內膜轉化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內膜失去支持而脫落上述任何一個部位出現異常就可出現月經不調或閉經第9頁/共67頁下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內分泌軸？第10頁/共67頁基礎體溫、激素水平與子宮內膜1 1428基礎體溫垂體激素卵巢激素卵巢內膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經 卵泡期 排卵期 黃體期月經天數第11頁/共67頁黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細胞浸潤月經出血的機理第12頁/共67頁退變(Day1-2)

溶酶體酶

PGF2(肌層和基底動脈血管收縮)

功能性內膜剝脫血小板栓子纖溶再生(Day3-4)

退變內膜排出內膜再生完全愈合 月經停止第13頁/共67頁正常月經的自限機制子宮內膜同步剝脫局部前列腺素子宮內膜局部凝血功能增強第14頁/共67頁異常子宮出血的分類異常子宮出血器質性疾病引起功能失調引起全身系統性疾?。耗δ苷系K妊娠：各種異位妊娠、流產避孕藥具生殖系統器質性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經過多經間出血無排卵性；無周期性排卵青春期無排卵性功血絕經過渡期無排卵性功血第15頁/共67頁功能失調性子宮出血分類功能失調性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血育齡期絕經過渡期月經過多經間出血月經頻發經期延長圍排卵期出血青春期第16頁/共67頁功血概述功血的定義功血的分類功血的流行病學第17頁/共67頁功血的流行病學功能失調性子宮出血目前國內尚無大規模的流行病學數據，國外資料多為月經過多方面WHO：育齡期女性中19%有月經過多，其最常見的原因為功血美國10%的有正常月經周期的婦女發生DUB加拿大SOGC的資料顯示9～30％的育齡婦女出現月經過多，隨年齡增長呈上升趨勢，高峰發生在絕經前期RCOG提示英國30～49歲婦女中，因月經過多就診的比例是5％第18頁/共67頁功血的流行病學國內報告整群分層隨機抽樣在香港，有1/20婦女一生中曾發生過月經過多在15個省市的100個社區，對9951名女性進行婦科常見病調查，月經紊亂占34.5％，僅次于生殖道感染的42.9％。北京協和醫院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育齡期9.3％，更年期24.2％2005年收集84例主訴月經過多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）無器質性疾病。

由于相關資料尚不多，建議加強臨床觀察，收集相關疾病的患病率第19頁/共67頁各類功血的比例功血發病率：約占婦科門診的10％功血分類：無排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％*青春期（20％）*絕經過渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（圍排卵期）出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經過多第20頁/共67頁功血的診斷和治療第21頁/共67頁功血的診斷和治療總論診斷依據診斷流程各類型功血的治療無排卵型功血有排卵性功血

-青春期-月經過多

-育齡期-經間出血

-絕經過渡期第22頁/共67頁功血的診斷－總論診斷依據病史臨床表現體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因

第23頁/共67頁功血的診斷依據－病史年齡月經史：包括月經間隔天數、是否規則,經量多或少或不定經期天數是否延長,每次經期天數一致或不定不正常月經發生的時間婚育史避孕措施相關病史：引起月經失調的內分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史用藥情況：近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等第24頁/共67頁功血的診斷依據－臨床表現月經過多但月經周期正常，且基礎體溫雙相型者，若除外子宮器質性病變如子宮肌瘤，子宮腺肌病等，多因為子宮內膜止血機制異常停經一段時間后突發月經過多但出血不止者，在除外流產后，多由于卵泡發育突然閉鎖所致的雌激素水平下降月經不規則及經期延長多由于無排卵的雌激素波動；月經周期規則，基礎體溫雙相，經間期出血可能由于器質性宮腔病變臨床出血類型是鑒別異常子宮出血的重要的依據第25頁/共67頁功血的診斷依據－體格檢查檢查有無貧血及內分泌疾病：如甲減、甲亢、雄激素過多癥、胰島素拮抗及出血性疾病的陽性體征婦科檢查：應排除陰道或宮頸病變及了解子宮大小正常或增大,輪廓光滑，及對稱或不規則,質地硬或軟及壓痛，注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自頸管第26頁/共67頁功血的診斷依據－輔助檢查根據病史及臨床表現常可作出印象性診斷，輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴重程度及是否已有合并癥全血細胞細胞計數及鐵蛋白檢查凝血功能檢查尿妊娠試驗盆腔超聲檢查及宮腔鏡檢查基礎體溫測定血激素檢查診斷性刮宮或宮腔鏡第27頁/共67頁功血的診斷流程診斷依據診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因第28頁/共67頁診斷流程

排除全身疾病及服藥史月經過多妊娠試驗（＋）妊娠相關疾病婦科檢查月經史、既往疾病、服藥史B超血常規凝血宮腔鏡定位活檢＋病灶切除送病理確定診斷排除陰道或宮頸器質性病變宮腔占位病變凝血功能排除甲亢、甲減、高PRL血癥內分泌激素功血BBT無排卵型功血有排卵型功血黃體功能不全黃體萎縮不全異常子宮出血青春期育齡期絕經過渡期出血模式確認除外器質性疾病按年齡分按月經期分按出血量分有無規律月經前后排卵期月經過多月經量>80ml或主訴經量大排卵期出血月經無規律月經有規律可循，BBT雙相貧血程度子宮占位病變區分有無排卵確認子宮出血第29頁/共67頁各類功血的治療第30頁/共67頁功血的治療原則年輕患者

(青春期及育齡期婦女)1.止血2.調節周期3.誘發自身排卵周期圍絕經期婦女1.止血2.調節周期3.(1)減少出血(2)預防癌變功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組第31頁/共67頁功血的治療無排卵型功血青春期絕經過渡期有排卵性功血經間出血月經過多第32頁/共67頁無排卵功血的治療無排卵功血的治療止血調節周期功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組主要發生于青春期和絕經過渡期少數發生于生殖期、流產后或產后需要重新恢復排卵功能的時期第33頁/共67頁止血性激素復方短效口服避孕藥雌激素孕激素刮宮術輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組第34頁/共67頁止血－復方短效口服避孕藥（內膜萎縮法）

同時給予大量孕激素和雌激素，止血較快適用于長期而嚴重的無排卵出血第三代口服避孕藥達英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時，停藥來月經功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組第35頁/共67頁止血－雌激素（子宮內膜生長修復法）止血快適用于出血時間長、量多致血色素＜80g/L的青春期患者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內膜增殖生長，使所有子宮內膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或結合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組第36頁/共67頁止血－孕激素（內膜脫落法）目的：子宮內膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計內膜較厚，可用5-7天黃體酮功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組第37頁/共67頁調整周期口服避孕藥孕激素

雌、孕激素序貫法左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）

功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組第38頁/共67頁調整周期功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者酌情延至6個周期周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現撤退性出血或出血量少，可考慮是否內源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法第39頁/共67頁含35μg炔雌醇的復合口服避孕藥(達英)在功血治療中的優勢JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.JulieStrickland,DysfunctionalUterineBleedinginAdolescents.JPediatrAdolescGynecol,19:49-51,2006.LisaB.Zaoutis,VincentW.Chian.ComprehensivePediatricHospitalMedicine,2007,1083-1086.第40頁/共67頁功血的止血應使用含35μg炔雌醇的OC藥物劑量治療目的復方OC35μg炔雌醇加孕酮處理非急性的嚴重出血20-35μg炔雌醇加孕酮周期調節；避孕；預防內膜增生JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.含35mcg炔雌醇的復合口服避孕藥（如炔雌醇環丙孕酮片）既可用來迅速止血，又可用來調整周期第41頁/共67頁文獻背景介紹發表于《美國家庭醫生》，2004全面評述了子宮異常出血的診療，類似于指南中國功血診療共識制定時的重要參考JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.第42頁/共67頁北美兒童和青少年婦科學會（NASPAG）對于含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥的推薦北美兒童和青少年婦科學會（NorthAmericanSocietyforPediatricandAdolescentGynecology,NASPAG）建議不管是對于病情穩定的功血患者還是嚴重的功血患者，都應應用含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥JulieStrickland,DysfunctionalUterineBleedinginAdolescents.JPediatrAdolescGynecol,19:49-51,2006.第43頁/共67頁含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥用于功血治療的優勢得益于雌孕激素的雙重作用，口服復方避孕藥可有效治療功血。相關的文獻明確指出：要應用含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥來處理出血、調整周期，及控制內膜增生?；谶_英(含35ug炔雌醇)理想的雌激素劑量，因此，達英可有效用來治療功血！并同時帶來其它許多益處！AbnormalUterineBleeding.GeneralGynecology:TheRequisitesinObstetricsandGynecology.347-365.JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.LisaB.Zaoutis,VincentW.Chian.ComprehensivePediatricHospitalMedicine,2007,1083-1086.第44頁/共67頁HOOHCCH

乙炔雌二醇

EE35ug+OCLCH2CH3CH3C=OCH3O-C-CH3O醋酸環丙孕酮CPA2mgCH3達英-35?的成分及化學結構含35μg乙炔雌二醇含CPA:目前抗雄活性最強的孕激素第45頁/共67頁達英-35?用于功血治療的推薦用法止血2-3片/天，血止后維持1周，逐漸減量至1片/天,維持21天左右調整周期1片/天，月經第5天起，連用21天，停藥7天，為一周期連續使用3－6個周期

婦科內分泌治療方案的推薦用法第46頁/共67頁功血的治療無排卵型功血青春期絕經過渡期有排卵性功血經間出血月經過多第47頁/共67頁有排卵型功血的治療經間出血的治療月經過多的治療第48頁/共67頁有排卵型功血－經間出血黃體期出血

黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退--子宮內膜分泌反應不良卵泡期出血

黃體發育良好，但萎縮過程延長—子宮內膜不規則脫落圍排卵期出血排卵前血內雌激素水平下降過多，或內膜對雌激素波動過度敏感，或一批發育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組第49頁/共67頁月經周期間出血的治療建議先對患者進行1~2個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除器質性病變，再進行干預圍排卵期出血：對癥止血黃體期出血：出血前補充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發育及黃體功能有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能無生育要求者若經前少許出血，希望治療者可補充孕激素小劑量HCG注射卵泡期出血：周期第5~7天小量雌激素助修復，或氯米酚促卵泡正常發育，或前周期黃體期用孕激素促內膜脫落孕激素：MPA：10mg,10-14d黃體功能刺激療法：HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im,5d功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組第50頁/共67頁有排卵型功血的治療經間出血的治療月經過多的治療第51頁/共67頁月經過多可從主觀或客觀方面來定義*月經過多的定義此定義為我國指南中的定義，目前國際上對月經過多的定義并不統一每個周期的MBL≥80ml

在生育年齡出現的連續數個規則周期的月經出血過多

客觀標準主觀判斷標準第52頁/共67頁有排卵型功血－月經過多約10-15%育齡婦女受到月經過多困擾經量過多影響女性的身體健康、情緒、社會活動以及生活質量，它可單獨出現也可合并其他癥狀一起出現月經過多可導致嚴重的臨床癥狀和社會問題，困擾著15%的育齡期婦女是35～45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數百萬行子宮切除術的原因1.HallbergL,H?gdahlAM,NilssonL,RyboG.ActaObstetGynecolScand1966,45:25-562.Reid&Mukri.BMJ,2005,330,938-93.Larssonetal.Contraception1999;46:327-334第53頁/共67頁月經過多的治療藥物治療（一線治療）左訣諾孕酮宮內釋放系統止血藥（如妥塞敏）孕激素內膜萎縮法手術治療功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組第54頁/共67頁月經過多的藥物治療LNG-IUS：宮腔釋放左訣諾孕酮20μg/d，有效期5年經量減少，20%-30%閉經副作用少，最初6個月可能突破出血止血藥：氨甲環酸1g，2-3次/日，可減少經量54%孕激素內膜萎縮法：高效合成孕激素可使內膜萎縮，從而達到止血目的炔諾酮片功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組第55頁/共67頁左炔諾孕酮宮內緩釋系統可有效治療月經過多原理為在宮腔內局部釋放左炔諾孕酮，抑制內膜生長左炔諾孕酮宮內釋放系統（曼月樂?）含左炔諾孕酮52mg釋放速率20ug/天使用年限5年功能失調性子宮出血臨床診療指南，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組、絕經學組第56頁/共67頁宮內孕激素釋放系統對月經過多的治療臨床證實能有效減少經血量達97％。隨后的使用期間，由于對子宮內膜很強的抑制作用，使月經出血持續時間及出血量減少3個月后出血量減少86%12個月后出血量減少97%月經血量減少常發展為月經過少或閉經

1年時17%的使用者閉經5年時27%1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.Ronnerdag,Odlind.ActaObstetGynecolScand1999第57頁/共67頁左炔諾孕酮宮內釋放系統的療效－與其它藥物的對照研究與其它藥物相比，左炔諾孕酮宮內釋放系統治療月經過多的療效更加顯著（治療一年）平均出血量的減少每個周期MBL<80m