化膿性腦膜炎new第1頁/共51頁一、【概述】臨床以急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征以及腦脊液改變為特征。病死率仍在5%--15%,約1/3幸存者遺留各種神經系統后遺癥,<6月患兒的預后尤為嚴重。第2頁/共51頁二、【病因】（一）病原菌：大腸桿菌、綠膿桿菌新生兒期金黃色葡萄球菌與<2個月

B組溶血性鏈球菌流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌生后2月至兒童期肺炎鏈球菌第3頁/共51頁（二）機體免疫狀態：年齡幼小先天性免疫球蛋白、補體和備解素系統缺陷脾功能異常長期使用腎上腺皮質激素營養不良、惡性腫瘤、白血病二、【病因】第4頁/共51頁（三）解剖缺陷（先天性畸形）：腦脊膜膨出皮樣囊腫（皮膚竇道）

(四)在我國很少發生B組β溶血性鏈球菌顱內感染。二、【病因】第5頁/共51頁三、【流行病學】任何年齡均可發病，90%以上病例在生后1個月—5歲。傳播途徑：1.通過血流。呼吸道分泌物或飛沫新生兒

2.鄰近組織器官感染。

3.與顱腔存在直接通道,細菌直接進入蛛網膜下腔。季節：腦膜炎雙球菌—冬春季，散發或局部流行。

B型流感嗜血桿菌—冬季，2個月-2歲，

50%<1歲。肺炎鏈球菌1，3，6，7，14，17，18，

19，21及23血清型—冬季。

<1歲。第6頁/共51頁四、【病理】（一）充血、水腫、炎性滲出：全腦表面及顱底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面。（二）血管炎（靜脈竇炎、腦血管栓塞、腦梗塞）（三）腦室管膜炎（四）腦實質炎性改變、腦水腫、顱內壓↑第7頁/共51頁四、【病理】（五）腦積水、腦膿腫、硬膜外或硬膜下積液。纖維素滲出→腦膜粘連→腦室孔阻塞↓炎性粘連→蛛網膜顆粒腦積水萎縮↓

C.S.F回吸收障礙第8頁/共51頁四、【病理】（六）顱神經損害：視神經—失明面神經—面癱聽神經—耳聾第9頁/共51頁五、【發病機理】

感染灶→菌血癥→血腦屏障（細菌）↓鄰近病灶側腦室脈絡叢及腦膜（鼻竇炎、中耳炎、乳突↓炎、皮樣囊腫、眼眶蜂窩C.S.F、蛛網膜下腔組織炎、顱或脊柱脊髓炎、↓穿透性腦外傷、腦脊膜膨出）細菌迅速繁殖第10頁/共51頁六、【臨床表現】（一）發病：

1、急性：多系腦膜炎雙球菌所致，呈進行性休克、瘀點瘀斑、意識障礙、DIC。

2、亞急性：多系流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌所致，于發病前數日常有上感或胃腸道癥狀。

第11頁/共51頁六、【臨床表現】（二）癥狀與體征：

1、前驅癥狀：U.R.I胃腸道癥狀

2、典型癥狀：發熱、頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷。

3、皮疹

4、體征：前囟隆起，腦膜刺激征（+）。顱神經麻痹：Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經受累，肢體癱瘓。腦疝：心率↓，B.P↑、瞳孔、呼吸變化。無并發癥：多無眼底視神經乳頭水腫。第12頁/共51頁<3月及新生兒化腦表現多不典型：1.體溫可高可低。2.高顱壓征不明顯。3.驚厥不典型。4.腦膜刺激征不明顯。第13頁/共51頁七、【并發癥】（一）硬腦膜下積液：15%--45%發生率＋無癥狀達85-90%。

1歲以內及流感嗜血桿菌腦膜炎較多見。特點:1.治療中體溫不退，或熱退數日后復升

2.病程中出現進行性前囟飽滿，顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等。

3.頭顱透光試驗（+），腦CT（+）

4.硬膜下穿刺,正常者積液<2ml,蛋白定量<0.4g/L

積液者：液體量增多，少數可呈膿性。第14頁/共51頁七、【并發癥】機制：腦膜炎癥，血管通透性增加，血漿滲出；小靜脈炎性栓塞，致滲出出血，滲透壓增高，水分進入硬膜下腔第15頁/共51頁七、【并發癥】

（二）抗利尿激素異常分泌綜合征(腦性低鈉血癥)：炎癥累及下丘腦和垂體后葉致抗利尿激素分泌不當。低鈉血癥、血漿低滲透壓－腦水腫煩躁不安、嗜睡、昏迷、驚厥、血清鈉<130mmol/L。第16頁/共51頁七、【并發癥】（三）腦室管膜炎：G-桿菌感染，診治不及時者在治療中發熱不退，驚厥頻繁，意識障礙，NS(+)/CSF異常，腦CT示腦室稍擴大。側腦室穿刺。病死率致殘率高。

第17頁/共51頁七、【并發癥】（四）腦積水腦脊液由側腦室脈絡叢產生，經第三腦室、第四腦室進入小腦延髓池，然后分布于蛛網膜下腔內。流出通道阻塞非交通性腦積水炎癥破壞蛛網膜顆粒交通性腦積水

第18頁/共51頁七、【并發癥】（五）其他：失明、失聰、EP、MR。第19頁/共51頁八、【實驗室檢查】（一）外周血象：白細胞左移現象。（二）腦脊液檢查：表16-2,p.444

常規：壓力↑、外觀混濁、

wbc↑>1000╳106/L，中性粒細胞為主。

生化：糖明顯降低，<1.1mmol/L，蛋白↑>1000mg/L，氯化物正常。涂片與培養：病原學診斷依據。第20頁/共51頁八、【實驗室檢查】（三）其他實驗室檢查：

1、血培養

2、皮膚瘀斑涂片

3、腦脊液特殊檢查對流免疫電泳法（CIE）：流感桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌A、C、Y、W135等。乳膠顆粒凝集法：較CIE更敏感，還能檢出B組鏈球菌。

C—反應蛋白：↑腫瘤壞死因素（TNF）：↑

4、頭顱CT：適用于有并發癥患兒。第21頁/共51頁九、【診斷與鑒別診斷】

強調早期診斷臨床癥狀+體征+C.S.F

不典型病例的診斷：無菌性腦膜炎C.S.F變化鑒別：（一）病毒腦（二）結核性腦膜炎（三）腦膜炎雙球菌腦膜炎（四）Mollaret腦膜炎（五）隱球菌性腦膜炎正常、化腦、結腦、病毒腦的腦脊液改變

第22頁/共51頁第23頁/共51頁十、【治療】（一）抗生素治療：

1.用藥原則：

⑴敏感、早期⑵大劑量⑶能透過血腦屏障：高脂溶性低分子量

⑷靜脈給藥

⑸足夠療程

⑹注意藥物的配伍禁忌

第24頁/共51頁十、【治療】2.病原菌不明：

氨芐青300mg/kg/天+氯霉素100mg/kg/天，或+青霉素40萬單位-80萬單位/kg/天×10-14天頭孢曲松鈉（Ceftriaxone）100mg/kg/天（菌必治）頭孢噻肟鈉（Cefotaxime）200mg/kg/天(凱福隆)

＋萬古霉素vancomycin40mg/kg/d

氯霉素100mg/kg/d第25頁/共51頁十、【治療】3.已知病原菌：⑴新生兒腦膜炎：

B組鏈球菌~：氨芐青或青×14-21天大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌~。

a.頭孢呋辛鈉（Cefuroxime）×3周以上或至C.S.F無菌后2周。（西力欣）

b.氨芐青+慶大第26頁/共51頁十、【治療】⑵肺炎鏈球菌：青霉素30萬單位-60萬單位/kg/天靜滴10-14天(2-3周)，耐藥者：頭孢曲松鈉、萬古霉素和（或）氯霉素。⑶流感腦：氨芐青200mg/kg/dx10-14天(2-3周)(4)腦膜炎球菌：首選青霉素（7天）第27頁/共51頁十一、【其他對癥對支持治療】（一）監護、水電平衡（二）高熱、驚厥、感染性休克（三）顱內壓增高，腦疝（四）地塞米松0.6mg/kg/天,分4次靜滴×2-3天(抑制炎癥因子產生，減輕腦水腫顱高壓）第28頁/共51頁十一、【其他對癥對支持治療】（五）并發癥治療：

1.硬膜下積液：穿刺，每次積液≯15ml/側。可注入抗菌素，必要時外科處理。

2.腦室管膜炎：全身抗生素+側腦室控制性引流。

3.腦性低鈉血癥：限制液體入量，補鈉。

4.腦積水：手術治療。

第29頁/共51頁掌握不同年齡與不同病原菌引起的化腦的臨床特點、診斷、鑒別診斷治療措施及常見并發癥的診斷第30頁/共51頁脊髓灰質炎

(Poliomyelitis)

第31頁/共51頁

是一種由脊髓灰質炎病毒引起的急性神經系統傳染病。臨床以馳緩性麻痹為特征，分布不規則，輕重不等。重者可因呼吸吞咽麻痹而死亡，少數有癱瘓后遺癥。第32頁/共51頁一、【病因】

脊髓灰質炎病毒：小核糖核酸(RNA)病毒,分I、II、III型，無交叉免疫。

I型易引起癱瘓。體外存活力強，水和糞便中存活較久，低溫環境能長期存活。滅活：高溫、紫外線照射，漂白粉、雙氧水、高錳酸鉀、甲醛、碘酊和升汞。第33頁/共51頁二、【流行病學】（一）傳染源：感染或隱性感染病人。潛伏期末，患者的鼻咽分泌物和糞便中排出病毒。病毒在咽部存活,發病前3-5天至病后一周，在糞便中可長達3-4個月。（二）傳播途徑：糞——口感染；密切生活接觸，不良衛生習慣。（三）人群易感性：普遍易感，終身免疫，6月-5歲發病最高。<4月嬰兒很少患病。第34頁/共51頁三、【發病機理】

口血循環病毒淋巴組織內增殖第一次病毒血癥（咽、腸壁）隱性感染前全身淋巴組織潛伏期驅和網狀內皮細胞期血循環頓挫型中樞神經組織第二次病毒血癥（無癱瘓型、癱瘓型）血腦屏障第35頁/共51頁四、【病理】（一）受損部位：

1、脊髓前角細胞為主，頸、腰段為甚。

2、腦干顱神經核、網狀結構。

3、CNS其他部位可波及。病灶呈多發性和散在性。

第36頁/共51頁四、【病理】（二）組織學變化：

1、急性期：神經細胞變性，胞漿染色質溶解，周圍組織水腫充血，血管周圍炎性細胞浸潤。

2、急性期后：水腫和炎癥消退，神經細胞可恢復正常功能。

3、病變嚴重者則神經細胞壞死，疤痕形成。第37頁/共51頁五、【臨床表現】（一）90-95%為隱性感染。（二）典型經過：

1、潛伏期：5-14天

2、前驅期：數小時-4天，發熱、食欲下降、乏力、多汗、全身感覺過敏，頭痛，腸道或呼吸道癥狀。如：疾病終止頓挫型（4－8％）第38頁/共51頁五、【臨床表現】3、癱瘓前期：(1)雙峰熱：熱退1—6天后又升，熱3—5天。(2)面赤、膚紅、多汗、肌痛，感覺過敏。(3)體征：Kernig’sSign(+),(Kiss-the-Kneetest)

坐位低頭吻膝試驗（+）

三角架征（+）(tripodsign)腱反射（++）（+++）四肢細微震顫——癱瘓先兆(4)C.S.FWBC↑，蛋白正常如疾病終止無癱瘓期第39頁/共51頁五、【臨床表現】4、癱瘓期：5天—10天（1—16天）癱瘓：癱瘓前期第3—4天開始，熱退后靜止。無感覺障礙。脊髓型：不對稱馳緩性癱瘓，下肢尤甚，近端大肌群>遠端小肌群，感覺存在，軀干肌群癱瘓，肋間肌或膈肌癱瘓，膀胱肌癱瘓。延髓型：延髓呼吸中樞，循環中樞，顱神經核。腦炎型：偶見，高熱，昏迷，驚厥，痙攣癱。混合型：脊髓型+延髓型。

第40頁/共51頁五、【臨床表現】5、恢復期：輕癥1—3月，重癥6—18月，癱瘓后1—2周起，自遠端向近端。6、后遺癥期：馬蹄內翻，脊柱彎曲。“灰髓炎后肌肉萎縮綜合征”。第41頁/共51頁六、【并發癥】

心肌損害、腦炎、肺不張、尿路感染、腎結石、麻痹性腸梗阻、胃擴張。第42頁/共51頁七、【實驗室檢查】（一）腦脊液：前驅期：CSF（—），癱瘓前期：WBC↑，蛋白（—），癱瘓后2周，蛋白細胞分離。蛋白到第4-10周恢復正常（二）病毒分離：起病一周內鼻咽部、血、CSF、糞便中分離出病毒。第43頁/共51頁七、【實驗室檢查】（三）血清學檢查：恢復期血清抗體：早期血清抗體>4：1

補體結合試驗（-），中和試驗（+）：曾患本病

補體結合試驗（+），中和試驗（+）：近期