院內感染病原菌的耐藥現狀45.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染泌尿道感染傷口感染膽道感染菌血癥其他為期兩年前瞻性研究報告顯示的院內感染分布比例*下呼吸道感染占院內感染的45.2%zhangYAtwo-yearprospectivesurveryonnosocomicalinfections.ChunaHuahsuehTsaChih.1991may7195):253-6,18.1920197019602000鏈球菌葡萄球菌陰性桿菌MRScoNMRSAVRE念珠菌屬ESBLAmpC1990醫院內耐藥菌株的變遷G+

球菌耐藥現狀耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRScoN）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）G-

桿菌耐藥現狀ESBL超廣譜-內酰胺酶肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC染色體介導I型-內酰胺酶陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等

多重耐藥的非發酵菌屬銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及嗜麥芽窄食單胞菌等抗生素的滲透障礙

12%抗生素作用靶位的改變8%細菌產生b-內酰胺酶80%細菌對b-內酰胺類抗生素的主要耐藥機理亞太地區細菌耐藥性研討會，新加坡，1995年12月13-15日-內酰胺酶的作用機制通過水解-內酰胺環滅活-內酰胺類抗生素酶R----NH-CH2CH2R----NH-O=cNOHHSCOOHCH2CH2活性藥物滅活藥物β-內酰胺酶分類及其特征結構分類功能分類名稱來源代表酶(Ambler)(Bush)A2a青霉素酶質粒PC12b廣譜酶質粒TEM-1∽2、SHV-12be超廣譜酶(ESBLs)質粒TEM-3∽29、SHV-2∽62br耐酶抑制劑廣譜酶質粒TEM-30∽61、TRC-12c羧芐青霉素酶質粒PSE-1、CARB-32e頭孢菌素酶染色體Cxase2f非金屬碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-AB3金屬酶染色體L1C1頭孢菌素酶染色體AmpCD2d氯唑西林酶質粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色體Zinc-Lam超廣譜-內酰胺酶(ESBLs)分子分類：A類，功能分類：2be組多數由TEM和SHV型酶衍生而來，質粒介導可被克拉維酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制最常見于肺炎克雷伯菌和大腸桿菌中，也可見于變形桿菌屬及腸桿菌屬等細菌對三代頭孢耐藥，酶抑制劑可部分抑制。碳青酶烯敏感，頭孢吡肟大多敏感，頭霉素敏感ESBLs的家族

舊成員

新成員TEM：3-90CTX-M：17SHV：2-31PER：2；VEB：2OXA：10-31（34）GES：1；BES：1SFO-1；OXY-2http//:/studies/webt.htm

北京：CTX-M-3，CTX-M-11，SHV－2上海：CTX-M-3廣州：CTX-M-3，CTX-M-11浙江：CTX-M-3，CTX-M-13，14，15，22

中國ESBL的主要基因型新近發現的ESBLs—CTX-M對頭孢噻肟，頭孢曲松

有很強的水解能力，對頭孢他啶的水解力很弱，體外藥敏實驗對頭孢他啶相當敏感。與產酸克雷伯菌產生的染色體介導A類酶有很高的同源性，而與TEM或SHV型-內酰胺酶的關系并不密切可被三唑巴坦抑制，但克拉維酸、舒巴坦不能抑制在中國很可能是一種常見類型β-內酰胺酶分類及其特征結構分類功能分類名稱來源代表酶(Ambler)(Bush)A2a青霉素酶質粒PC12b廣譜酶質粒TEM-1∽2、SHV-12be超廣譜酶(ESBLs)質粒TEM-3∽29、SHV-2∽62br耐酶抑制劑廣譜酶質粒TEM-30∽61、TRC-12c羧芐青霉素酶質粒PSE-1、CARB-32e頭孢菌素酶染色體Cxase2f非金屬碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-AB3金屬酶染色體L1C1頭孢菌素酶染色體AmpCD2d氯唑西林酶質粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色體Zinc-Lam染色體介導的I型β-內酰胺酶（AmpC酶）分子分類：C類，功能分類：1組多數由染色體介導，近來發現質粒介導不被克拉維酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，可被氯唑西林抑制最常見于腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬及銅綠假單胞菌屬等對所有三代頭孢菌素耐藥，對頭霉素亦耐藥，對第四代頭孢菌素及亞胺培南敏感此酶通常不表達，或表達水平很低，但?內酰胺類抗生素可誘導其大量產生，故又稱誘導酶β-內酰胺酶分類及其特征結構分類功能分類名稱來源代表酶(Ambler)(Bush)A2a青霉素酶質粒PC12b廣譜酶質粒TEM-1∽2、SHV-12be超廣譜酶(ESBLs)質粒TEM-3∽29、SHV-2∽62br耐酶抑制劑廣譜酶質粒TEM-30∽61、TRC-12c羧芐青霉素酶質粒PSE-1、CARB-32e頭孢菌素酶染色體Cxase2f非金屬碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-AB3金屬酶染色體L1C1頭孢菌素酶染色體AmpCD2d氯唑西林酶質粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色體Zinc-Lam碳青霉烯酶非金屬碳青霉烯酶，分子分類：A類，功能分類：2f組金屬酶，分子分類：B類，功能分類：3組兩類酶均由染色體介導兩類酶對亞胺培南均有很強水解作用非金屬碳青霉烯酶主要存在于陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌和鮑曼不動桿菌中對亞胺培南有很強水解作用，但可被克拉維酸抑制往往同時產AmpC酶，導致對多種β-內酰胺酶類及β-內酰胺酶／酶抑制劑類抗生素耐藥非金屬碳青霉烯酶較少見金屬酶金屬酶較非金屬碳青霉烯酶常見，存在于多種不同Ｇ＋和Ｇ－細菌中金屬酶雖可明顯水解亞胺培南，但對于其他β-內酰胺酶類抗生素的水解能力有較大差異現有的酶抑制劑均不能抑制此酶非發酵菌屬的耐藥現狀

銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞

非發酵菌在革蘭陰性菌中的比例逐年上升(上海11家醫院,1991-2001)3905株非發酵革蘭陰性桿菌的分布

產生多種B-內酰胺酶產廣譜酶產ESBLs：OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5

頭孢菌素酶：ACE1-4,AmpC

碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等綠膿桿菌耐B-內酰胺的機制鮑曼不動桿菌耐B-內酰胺的機制外膜通透性改變

產生多種B-內酰胺酶廣譜酶頭孢菌素酶ESBL:OXA型，PER-1碳青霉烯酶：IMP-4主動泵出系統嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥機制嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗生素天然耐藥主要是由于外膜微孔蛋白低拷貝數所致的低外膜通透性以及染色體介導的β-內酰胺酶該菌所產的染色體介導的β-內酰胺酶是一種金屬酶，可水解碳青霉烯類，是該菌對亞胺培南天然耐藥的原因全國32家醫院ICU分離的9890株陰性桿菌排序菌名 94 95 96 98 99 00 01 合計綠膿桿菌 142 258 329 305 282 362 363 2041大腸桿菌 101 158 300 319 260 356 302 1796克雷伯菌屬 81 203 177 291 257 312 258 1579不動桿菌屬 92 147 164 204 205 224 268 1304腸桿菌屬 60 136 119 234 236 206 194 1185嗜麥芽窄食單胞 15 1 97 50 33 95 106 397變形桿菌屬 27 66 38 47 45 53 26 302沙雷菌屬 13 30 41 43 19 26 31 203假單孢菌屬 6 39 74 32 35 18 9 195枸櫞酸桿菌屬 29 23 37 40 32 64 42 81黃桿菌屬 3 14 5 7 10 10 17 66洋蔥博克菌 1 1 11 13 10 14 15 65%年94-2001年7879株革蘭陰性菌的總敏感率變遷94-2001年1868株大腸桿菌的敏感性變遷94-2001年1304株鮑曼不動桿菌的敏感率變遷94-2001年411株嗜麥芽窄食單胞菌的總耐藥趨勢1790株綠膿桿菌對常用抗菌藥物的敏感率

抗生素

S I R

頭孢派酮/舒巴坦

67 18 15

頭孢派酮 59 15 26 頭孢他啶 79 4 17 派拉西林 69 0 31 替卡西林/克拉維酸 63 0 37

氨曲南 55 24 21 亞安培南 81 2 17 美羅培南 82 4 14 環丙沙星 62 11 27 阿米卡星 74 6 20

169株其他假單孢菌屬對常用抗菌藥物的敏感率

抗生素

S I R

頭孢派酮/舒巴坦 61 19 20 頭孢派酮 44 29 27 頭孢他啶 76 6 18 派拉西林 60 13 27 替卡西林/克拉維酸 33 9 58 氨曲南 22 24 54 亞安培南 83 3 14 美羅培南 73 2 25 環丙沙星 67 5 28 阿米卡星 72 2 26

1365株不動桿菌對常用抗菌藥物的敏感率

抗生素

S I R

頭孢派酮/舒巴坦 75 21 4 頭孢派酮 11 30 59

頭孢他啶 51 3 46 派拉西林 30 19 51 氨芐西林/舒巴坦 69 15 16 阿莫西林/克拉維酸 25 20 55 替卡西林/克拉維酸 57 18 25 氨曲南 8 32 60 亞安培南 97 1 2 美羅培南 942 4 環丙沙星 52 3 45 阿米卡星 63 4 33

57株產堿桿菌對常用抗菌藥物的敏感率

抗生素

S I R

頭孢派酮/舒巴坦926 2 頭孢派酮 85 15 0 頭孢他啶 80 2 18 派拉西林 82 9 9 替卡西林/克拉維酸 80 7 13 氨曲南 11 9 80 亞安培南 93 2 5 美羅培南 92 4 4 環丙沙星 34 25 41 阿米卡星 21 0 79

59株伯克霍德爾菌對常用抗菌藥物的敏感率

抗生素

S I R

頭孢派酮/舒巴坦 73 20 7 頭孢派酮 45 35 20 頭孢他啶 77 2 21 派拉西林 54 14 32 替卡西林/克拉維酸 28 16 56 氨曲南 34 21 45 亞安培南 72 9 19 美羅培南 79 4 17 環丙沙星 66 17 17 阿米卡星 40 6 54

142株黃桿菌對常用抗菌藥物的敏感率

抗生素

S I R

頭孢派酮/舒巴坦 855 10 頭孢派酮 44 33 23 頭孢他啶 28 5 67 派拉西林 62 10 28 替卡西林/克拉維酸 21 20 59 氨曲南 4 4 92 亞安培南 42 8 50 美羅培南 36 5 59 環丙沙星 66 6 28 阿米卡星 24 15 61

323株嗜麥芽窄食單孢菌對常用抗菌藥物的敏感率

抗生素

S I R

頭孢派酮/舒巴坦 642214 頭孢派酮 39 34 27 頭孢他啶 53 10 37 派拉西林 12 11 77 替卡西林/克拉維酸 63 14 23 氨曲南 58 87 亞安培南 4 0 96 美羅培南 10 1 89 環丙沙星 64 18 18

具有極強的抗菌活性,極廣的抗菌譜,具有通過獨特的孔蛋白（OprD）通道、極強的PBPs蛋白親和力及顯著的PAE等發揮高效抗綠膿桿菌活性,對多種β-內酰胺酶高度穩定,與其它β-內酰胺類抗生素之間幾乎無交叉耐藥性。碳青霉烯類抗生素主要抗菌特點概論碳青霉烯類抗生素的研究顧覺奮,盛曉芳.藥學進展,1996;20(1):1碳青霉烯類抗生素的結構對基本結構進行修飾修飾側鏈合劑化修飾側鏈－改變物理化學性質弱堿性美羅培南甲基NH3強堿性硫霉素-SOHONCOO+pka=9.0CH3OHSNOCOOONH2CNCH3CH31β()+pka=7.4亞胺培南強堿性pka=9.9OH強堿性帕尼培南pka=10.9+ONCOONCCH3NH2SOH+ONSNHCHCOONH2血漿中藥代動力學參數動力學變量亞胺培南(1g)血清蛋白結合率（%）12~13半衰期(h)1血漿峰濃度（mg/L)投藥0.5g35投藥1.0g52~67穩態分布容量11.6尿排泄率%66首代可單方使用的碳青霉烯類抗生素特性第一代亞胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆抗菌譜及抗菌活性++++++++抗G-桿菌+++++~+++抗綠膿桿菌++++抗厭氧菌++++++β－內酰胺酶的穩定性++++++++腎對脫氫肽酶I的穩定性亞胺培南不穩帕尼培南不穩單/復方制劑需與腎脫氫肽酶抑制劑合用需與腎保護劑合用劑量0.5g/0.5g0.25g/0.25g0.5g/0.5g0.25g/0.25g中樞毒性+++治療細菌性腦膜炎禁忌允許應用氧亞氨基-內酰胺抗生素（oxyimino--lactams）含氧亞氨基側鏈的內酰胺抗生素。1.三代頭孢：頭孢噻肟（CTX）、頭孢曲松（CRO）、頭孢他啶（CAZ）2.單環酰胺類：氨曲南（ATM）3.四代頭孢：頭孢吡肟ESBL菌株感染的治療：

氧亞氨基--內酰胺抗生素不適用ESBL對不同氧亞氨基--內酰胺抗生素的分解能力不一致，有些產ESBL菌株體外試驗中對某些頭孢菌素或氨曲能并不表現耐藥，但用于臨床治療效果很差。因此，即使體外敏感，氧亞氨基--內酰胺抗生素也不適用。ESBL菌株感染治療藥物（國外資料）1.碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2.復合三代頭孢菌素（舒普深等）：應用時劑量應適當加大，但有少部分病例無效；3.頭霉素也可應用，但有30%的菌株無效；4.環丙沙星、阿米卡星應根據藥敏結果進行選擇。國內ESBL菌株感染治療1.嚴重感染的病人：碳青霉烯類加或不加阿米卡星；2.輕中度的感染：可選擇復合制劑（舒普深或特治星），應用時劑量應適當加大；有