關于經皮腎鏡手術病人的麻醉第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五目錄解剖經皮腎鏡手術概述麻醉方式的選擇術中常見并發癥預防及處理第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五解剖第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五手術概述經皮腎鏡第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎鏡手術概述經皮腎鏡取石術（簡稱PCNL），近年來已經成為治療上尿路結石的主要手段之一，但圍術期相關并發癥也較多，麻醉手術的風險較大，麻醉管理復雜。通道口的選澤、通道口的大小、碎石方式與時間、灌洗液的使用、病人術前的狀況、麻醉方式選擇與管理等，與手術麻醉并發癥的發生有著密切的關系。第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五1.截石位留置輸尿管導管和尿管通過導管注水增加腎盂內壓力，利于穿刺成功防止碎石進入輸尿管，利于碎石從操作鞘中排出。2.俯臥位俯臥、側臥或側臥前傾下完成穿刺和操作。胸腹受壓，腹胸內壓、CVP↑，回心血量、心排量、血壓↓腹部受壓，膈肌上抬+胸部受壓，氣道壓力↑功能殘氣量↓，易于肺內分流。經皮腎鏡手術概述第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎鏡手術概述俯臥位手術對眼內壓的影響PCNL病人全麻后眼內壓下降俯臥位10min后眼內壓升至基礎值以上手術臨結束前升至最高恢復仰臥位后有所緩解。俯臥位2小時，眼內壓上升了約1倍部分青光眼患者需避免俯臥位下手術第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎鏡手術概述

碎石前期工作1.麻醉成功后，截石位下行逆行輸尿管插管(F5-7)留置；同時留置氣囊導尿管。2.俯臥位或側臥位下進行引導腎穿刺3.一般在T10-12肋間隙根據結石的位置不同，選擇相應穿刺點建立人工通道。4.用擴張器從8F逐步擴張到16或18F，插入8.0-9.8F輸尿管鏡進行碎石清石操作。第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎鏡手術概述

碎石當找到結石后，采用液電碎石，或鈥激光碎石，或氣壓彈道碎石，或結合超聲碎石，并利用脈沖式高壓水流（灌洗液）沖洗并把碎石經過工作通道沖出體外第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五經皮腎鏡手術概述

保持視野可視性持續生理鹽水沖洗，使手術野清楚。生理鹽水、蒸溜水（吸收溶血）。室溫vs37℃沖洗液。流量:150ml/min。壓力≤30cmH2O灌流時間和灌流總量也需盡可能控制，否則，水中毒等并發癥隨之增加第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五麻醉方式的選澤第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五麻醉方式的選擇在PCNL，總的來講，從局部浸潤麻醉，到硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉、氣管內全身麻醉、及B超引導下椎旁神經阻滯均可選用，并都可取得成功。第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五麻醉方式的選擇--局部浸潤麻醉

局部浸潤麻醉：優點：1.對器械要求相對較低；

2.相對縮短手術時間；

3.病人基本清醒，配合好，能及時發現不良反應和并發癥，安全性較好；

4.醫療費用降低，減輕患者負擔。缺點：如手術時間長，或遇復雜結石，多通道穿刺，鎮痛難免不全，給病人帶來痛苦，甚至出現相關并發癥第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五麻醉方式的選擇--椎管內麻醉根據腎區、輸尿管上段的神經支配：腎交感神經來自T8-L1脊神經，腎上腺交感神經來自T5-L1脊神經，兩者的副交感神經均來自迷走神經的分支；牽引腎區臟器可刺激膈神經叢，反射性引起肩部酸痛不適。輸尿管交感神經來自T10-L2節段，迷走神經分布于輸尿管的上中段，下段由骶神經的副交感神經支配。第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五麻醉方式的選擇--椎管內麻醉

一點法硬膜外麻醉是難以滿足從尿道口到腎區如此寬的阻滯效果，因此不應作為常規選用的方法。采用兩點法硬膜外麻醉（T11-12，L3-4），在PCNL可得滿意的效果，麻醉阻滯完全，病人清醒配合，術中血壓有一定的波動，但可通過有效擴容得以克服。采用（雙點）椎管內麻醉用于PCNL，上點穿T11-12行硬膜外，下點穿L3-4行腰硬聯合，麻醉效果滿意。第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五麻醉方式的選擇--椎管內麻醉腰硬聯合麻醉的特點：

1.麻醉效果確切，兩種方法靈活性互補；

2.在體位變化時，血壓波動較大，需做好擴容，甚至及時使用血管活性藥物；

3.超過3小時的手術，病人不適反應明顯增加，給麻醉管理帶來困難；

4.建議：手術時間在3小時以上者，或患者機體代償能力較弱者，選用全身麻醉為宜。第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五麻醉方式的選擇--全身麻醉PCNL全身麻醉，麻醉用藥與其他手術麻醉一樣，沒有特別。氣管插管內，靜脈或吸入麻醉。患者知覺和意識消失，對各種不良刺激及病情變化不能主觀表達出來，因而需要嚴密的麻醉監測和管理。第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五麻醉方式的選擇--全身麻醉俯臥位下確保呼吸道通暢和術中充分的氧供。對于呼吸循環差的患者或老年人，全身麻醉能快速有效控制術中體位變動引起的循環變化，調整因沖洗液引起的內環境紊亂，低體溫等并發癥。病人舒適、安全。第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五麻醉方式的選擇--超聲引導下椎旁神經阻滯操作方法：患者側臥，選擇T10-11椎旁，在中線旁2-3CM用超聲探頭作旁矢狀切面掃描，獲得一個包括橫突，肋橫突韌帶和胸膜的超聲圖像，從兩個橫突中間進入椎間盤系，使針頭末端至肋橫突韌帶深面，胸肋筋膜淺面，注入0.25-0.5%羅哌卡因，在超聲上可見位于胸膜外并隨著推入藥液的增多而逐漸增大的弱回聲團，此時顯示為穿刺成功。第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五麻醉方式的選擇--超聲引導下椎旁神經阻滯優點：能夠在精確定位下提高術中麻醉效果，降低麻醉并發癥的發生率，可縮短患者肢體活動恢復時間和胃腸道恢復時間，減少圍術期阿片類藥物的應用。缺點：損傷血管；損傷胸膜，甚至發生氣胸；損傷肋間神經出現節段性胸痛和導致慢性疼痛；阻滯不全。第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理感染低溫空氣栓塞臨近臟器損傷沖洗液滲漏沖洗液吸收出血PCNL第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--出血穿刺經過腎實質，腎實質撕裂；腎血管、肋間血管或腎門血管損傷以及腎盂黏膜的損傷。通道擴張及碎石取石過程中，腎盞的撕裂可造成嚴重出血動脈硬化、高血壓、糖尿病、尿路感染、腎功能不全者發生凝血功能障礙，容易導致術中、術后出血的發生。操作鞘壓迫減少出血出血嚴重→停止手術→氣囊導管壓迫。第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--出血試行夾閉腎造瘺管。止血藥物。腎血管栓塞。遲發型出血:動-靜脈瘺、假性動脈瘤形成。腎切除。第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--

沖洗液吸收研究證明，經皮腎鏡手術存在著液體的吸收，對于液體代償機能正常者，一定量的液體吸收不會引起機體明顯的病理生理改變。但如果液體吸收過多或存在液體代償機能障礙者，則可因循環超負荷而導致嚴重并發癥的發生。第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--

沖洗液吸收吸收途徑：腎內吸收：腎小管、腎間質和靜脈吸收；腎外吸收：外滲的液體通過腎周組織、腹膜吸收（沖洗液滲漏）相關因素：術中灌注時間過長：沖洗時間越長，壓力越高，流量越大，吸收越多；腎內壓過高（通道過小、通道阻塞、灌流量過大）發病機理：大量液體的吸收—循環容量急劇增加—心臟前負荷增加—急性左心衰、肺水腫同時血液稀釋—內環境紊亂第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--

沖洗液吸收PCNL平均2小時。沖洗液量34L(18～80L)。Hb濃度從13.7±1.71降至12.2±1.4（g/dL）。食道溫度從36.4°C±0.32°C降至35.2°C±0.5°C等。研究表明大概有697ML的液體被吸收。78％的患者會發生明顯的灌注液吸收。第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--

沖洗液吸收吸收程度與灌注液的灌注速度、時間、壓力及總量密切相關，當灌注量>10L或手術超過30min或流速大于200ml／min時，吸收明顯。控制好沖洗速度不超過150-200

ml/min，沖洗不超過2小時。加強管理，控制液體輸入，間斷行血氣分析，必要時使用利尿劑一旦出現水中毒，給予抗炎、利尿、激素，必要時給予濃氯化鈉或脫水劑。第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五手術過程中由于腎貫通傷、腹膜損傷或沖洗泵流量大、灌注液壓力過高，導致液體外滲到腹膜后、腹腔或胸腔，或還可能滲漏至膈下、腹膜外脂肪間隙，使腹內壓升高。大量外滲液通過腸管壁，腹膜吸收發生水中毒，導致細胞水腫，細胞代謝障礙，酸性物質堆積而致代謝性酸中毒嚴重代謝性酸中毒可導致惡性心律失常及中樞神經系統代謝障礙（意識障礙、昏迷）--呼吸中樞和血管中樞麻痹術中常見并發癥預防及處理--

沖洗液滲漏第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--

沖洗液滲漏椎管內麻醉患者可出現呼吸困難、缺氧、紫紺；全麻患者則表現呼吸道阻力增加，脈搏氧下降，此時應急查血氣，給予利尿、高滲鹽，B超可以幫助明確診斷，必要時行B超引導下穿刺抽液。大量沖洗液進入腹腔時，需要小切口引流。第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--胸膜損傷第10肋間穿刺：23.1%第11肋間穿刺：1.5%～12%肋弓下穿刺：0.5%右側腎結石機會更多穿刺時避開吸氣相（全麻病人脫管、暫停呼吸，減少胸膜下移）利用超聲引導穿刺（減少損傷機會）。第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--胸膜損傷血液、氣體、沖洗液可能進入胸腔。術中病人氣道壓力上升。SpO2逐漸走低。病人拔管后呼吸窘近。及時按胸腔積液、積氣處理，及時引流。其他損傷：腎盂、腸管、脾臟等。第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--空氣栓塞穿刺針、鞘經過腎實質→靜脈竇開放；手術部位高于心臟沖洗液中混入空氣空氣可以從沖洗液中加壓進入血液循環第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--空氣栓塞30,666例PCNL有11人出現神經系統并發癥，其中4人發生了偏癱必須像對待靜脈輸液一樣，嚴格防止沖洗液中空氣混入。空氣拴塞，盡早實施高壓氧治療。第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--低體溫大量使用室溫下沖洗液（特別是多于20L）；手術時間長；手術周圍鋪巾潮濕，覆蓋患者導致熱量迅速流失；低體溫—-組織灌溉不足，氧供減少—-易導致或加重代謝性酸中毒術后恢復期：寒戰、末梢血管收縮、蘇醒延遲等等。普通保溫措施效果可能不佳，將沖洗液加溫至37℃效果更好。第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--感染從手術角度而言，術中術后大出血和嚴重感染尿膿毒癥是PCNL的兩大并發癥，而后者卻并未被引起足夠重視。PCNL的相關尿膿毒癥發病率為0.25-1.5%，而死亡率卻高達20-40%，認為是目前PCNL死亡的主要原因。原因主要是術前為復雜的腎結石伴尿路梗阻和感染，術中高壓及長時間灌注，膿性尿逆行入血而引發。第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五術中常見并發癥預防及處理--感染后果：嚴重的感染（尿膿毒癥）可引起休克、凝血功能障礙、多器官功能損害。防治：對術前尿路有感染、腎穿刺有腎積膿患者，最好先